建立多层次的医疗卫生保障体制
时间：2021-01-19 12:01:32 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
一个国家的医疗卫生保障体制是多层次的，需要遵循广义的辅助性原则，要建立正向激励结构，推行基本公共卫生、法定医疗保险、私人医疗保险和医疗救济相结合的体制。
医疗保障是分层次的：第一个层次是个人和家庭提供的预防保障，主要途径是各种各样的储蓄和对健康甚至生养子女的“投资”。第二个层次为私人医疗保险。一些较高或者高收入者，愿意支付私人医疗保险，而不是法定医疗保险。这是因为一分钱一分货：你付出的成本对应着你所得到的收益回报。私人医疗保险费用高，获得的医疗服务也好。第三个层次为法定医疗保险，从各国经验来看，主要是非独立就业人员和单位共同支付的保险缴款，公务员也可以在其列，而且像在德国，上了私人医疗保险、收入水平达到一定程度以上的，不要求加入强制性的法定医疗保险。第四个层次是社会和国家救助，那就是当你自己看不起病，即便保险之后你仍然不能获得所需的医疗服务(比如所需药品不在可报销药品清单或者免费药品清单之列)，社会慈善机构或者政府可以向你提供一定的医疗救助。或者当你因为意外需要紧急救治，情况也是如此。第五个层次是国家统揽的医疗供应制，比如可能涉及现役军人之类的人员，一些地方可能还涉及公务员。至于基本公共卫生，涉及包括社区健康教育、社区传染病防治、社区慢性病预防控制、社区妇女卫生保健、社区儿童卫生保健、社区老年保健、社区康复、突发公共卫生事件。在这些方面的服务，绝大多数人以为肯定是应该由政府提供，并由政府来生产。其实不然。这里需要严格界定基本公共卫生的“基本”范围，在该范围内的，可由政府提供，比如社区健康教育，社区传染病预防，社区慢性病预防控制，突发公共卫生事件等。但不要对该范围轻易扩大化。超过基本范围的，可能完全由私人来根据市场原则提供，比如社区传染病诊治，社区妇女卫生保健、儿童卫生保健、社区老年保健、社区康复等。即便由政府提供，在基本公共卫生领域也大多可以采用私人生产、政府采购的方式，以提高提供和生产的效率。还有一个环节是心理咨询，在很多国家已经成为非常重要的化解心理障碍和防治心理疾病的环节，完全可以由市场提供和生产。
无论采取哪个层次的保障，都要注意到建立和维护对个人、医院、保险机构、社会团体、国家的正向激励机制，使得这些个人和机构能够以经济的、负责的方式行为。要尽量体现个人的行为与责任相统一的原则。否则，医疗费用就会不加控制地增长，而医疗服务则不一定能够得到改善。此外，应该注意到医疗服务总体上存在一个“配给制”。因为一国的政府与国民不可能无休止地把资源投放到医疗服务需求的满足方面。
个人及其家庭提供的预防保障以及私人医疗保险最能体现个人的行为与责任相统一原则。这样做有好处：个人一方面一般拥有较多的医疗服务选择权，另外一方面会以较为经济的方式利用医疗服务，保险公司会敬业地检查监督被保险人的就诊情况和医院的服务情况，以及控制医院的诊治成本情况，医院会关心和珍惜其与保险公司的合同，因而善待患者，面向患者的需要提供服务。这样总体上体现患者作为消费者的主权，医院面向患者的需要提供服务。也保证了医院之间、保险公司之间的绩效竞争。
法定医疗保险往往采取现收现付制。在这种情况下，个人需要负担一部分费用，才能克服个人过分要求利用昂贵医疗服务的自利倾向问题。因此，更需要一系列机制(比如对法定医疗保险机构的选择权，对医院的选择权，法定医疗保险机构与医院的谈判机制，前者对后者的服务成本控制机制等)防止医院和医生开出不必要的高额处方和扩大医治服务的道德风险问题。法定医疗保险需要低门槛、多档次，这样才能确保现收现付制的较低成本运作，因为现收现付制的背后是代际契约：当前的就业者为老者提供支付，未来的就业者为当前的就业者提供支付。
社会和国家救济是非常重要的辅助性支持形式。除了收入和保险不足原因之外，个人发生意外事故或者疾病突发，在不能确证其收入和保险状况时，也需要求助于社会和国家救济。至少以这种救济来先行垫付急救费用。
意见稿中提到的基本医疗保障体系事实上说的就是保险，它并不排除对特困户提供一些税金上的支持或财政补贴，包括对伤残老兵提供这方面的支持都是没问题的。关键要通过竞争来提高效率，使低收入群众有可能选择不同的、单立的社保机构。社保机构之间要有竞争，使得较高收入者有购买商业保险的权利，而不是在交了税的情况下还要被强制参加基本医疗保障。
因此，医疗保障方面应信任市场的作用，建立一个基本公共卫生体制、法定医疗保险、私人医疗保险以及医疗救助相结合的体制。国家可以建立由社会或国家提供医疗保险救济金和医疗救助的制度。所谓医疗保险救济金制度，是涉及高风险者或者低收入者的部分医疗保险费由社会或国家代为支付的制度。
