我国城乡居民大病保险研究综述
时间：2021-02-19 08:02:30 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
[提要] 城乡居民大病保险作为基本医疗保障制度的重要组成部分，有效地避免了患者发生灾难性医疗支出导致因病致贫、返贫问题。但是，在大病保险从试点到推广的过程中逐渐暴露出许多问题。本文在查找和阅读大量文献基础上，对我国现有的大病保险制度以及基金运作进行归纳和总结，以期为今后的大病保险管理提供一些参考。
关键词：大病保险;制度设计;基金运作;文献综述
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2019年3月5日
城乡居民大病保险是权衡一个国家医疗保障程度的重要尺度。目前，我国基本医疗保险已覆盖全国城乡居民，老百姓看病治疗有了基本保障，但大病医疗费用负担仍然很重，因疾病返贫的风险还是很大，经常发生“一个重病，家庭困境”的现象。城乡居民大病保险制度相对其他医疗制度起步晚，仍然是我国医疗保险体系中的一块短板，并且在实际生活中暴露出许多问题。本文通过对相关研究文献进行综述，分析大病保险现存争议及问题，以期为今后的大病保险制度研究和基金运作提供有益的参考与帮助。
一、我国城乡居民大病保险发展现状及其存在的问题
我国大病保险的发展大致经过基本医疗保险建立、大病保险初步试点以及大病保险全面实施三个阶段。1998年通过城镇职工医保制度改革，我国逐步形成了城镇职工医保、新农合、城镇居民医保相结合的基本医疗保险制度。1997年厦门市建立职工大病补充医疗保险开始，部分城市和地区开始积极探索大病保险的发展。湛江市2009年从基本医疗保险基金中提出部分资金向人保健康购买服务，就此拉开了开展大病保险的帷幕。湛江大病保险的发展模式促进了公共服务均等化，改善了城乡二元结构;提高了城乡居民的医疗保障水平，使群众看病就医更加方便，提高了公共服务水平。2011年太仓市城乡居民大病保险的推行，提高了大病患者的实际报销水平、医疗保障水平;统筹城镇职工与城镇居民的大病保险制度对完善基本医疗保险制度的有效探索，实现了城镇职工和城镇居民之间的互助共济。基于地方试点的良好实践，国务院于2012年、2015年下发文件要求在全国范围内试点和全面建立大病保险制度标志着大病保险进入全面实施阶段。
然而，大病保险仍处于初级发展阶段，在实践过程中逐渐暴露出不少问题，引起学者们的热烈讨论，主要集中于以下几个方面：
（一）筹资水平低，筹资渠道单一。我国各省由于经济状况、发展水平不同，筹资的标准体现出较大差异，但目前学者们普遍认为大病保险基金存在筹资的水平较低、筹资渠道过于单一等问题。目前，讨论热点围绕着大病保险基金是否应该单独筹资。随着人口老龄化程度的加深，大病保险基金使用率正在进一步提高。一部分学者认为，继续依靠单一的大病保险基金筹资机制显然是不合理和不可持续的。周绿林等（2016）通过对大病保险基金收支情况的精算分析和敏感性测试，研究发现维持当前单一的筹资标准，大病保险基金将会面临运行压力和基金赤字风险，甚至影响基本医疗基金的可持续运行。因此，大病保险基金应当单独筹资。但也有学者认为，大病保险不应该单独筹资，如王琬（2014）认为大病保险属于基本保险，其资金来源应当由基本保险负责，不宜建立单独的筹资机制。但应当拓宽资金来源渠道，鼓励政府、企业、个人共担风险，建立多渠道、社会化的大病保障筹资机制，充分发挥政府、社会、个人作用，共担风险。以稳定大病保险基金。吴海波（2014）认为可以通过设置缓冲期的方式，逐步实现统一筹资标准，提高筹资水平的目标。建立多元化的基金筹措机制应当提高大病保险筹资水平，拓宽大病保险筹资渠道，构建多元化筹资体系。
（二）补偿标准和水平不明确。在大病保险基金补偿机制方面，《指导意见》提出了补偿条件按医疗费用或按疾病病种两种不同的补偿标准。四川省和山东省在试点初期采取20类大病病种作为补偿标准。但随着疾病病谱的发展变化，采取单一的疾病病种作为补偿标准并不理想。因此，有一些学者提出应当按照医疗费用进行补偿较为合理。王琬（2014）认为以医疗费用作为大病保险支付标准，合理确定补偿水平，更能体现大病保险的公平性，也更具可操作性。沈焕根等（2013）亦认为大病保险的最终目的是解决患者的看病费用问题，目前有些省市按疾病病种划分补偿标准欠妥，应以费用划分更加科学合理。有一些学者认为应当合理地结合两种补偿标准，褚福灵（2015）认为以病种与费用共同确定保障范围。重大疾病与病种有关，费用是评价的重要因素，病种与费用结合可以从道德和公平两个方面缓解大病所造成的社会问题。还有一些学者认为大病保险的保障责任范围不能仅限于基本医疗保险目录范围，何文炯（2017）在调查研究治疗费用损失分布的基础上认为，药品和耗材也应当列入大病保险的保障范围。
在大病保险基金补偿水平方面，学者的讨论主要集中在起付线、封顶线、补偿范围和补偿比例等问题。王琬（2014）认为考虑到大病保险的基本保险属性，地方政府可根据本地基本医保基金收支情况，适度降低起付线，并在逐步提高基金统筹层次的基础上取消封顶线。宋占軍、朱铭来（2015）认为封顶线的有无对于基金支付压力影响甚微，但前提条件是大病保险能够实现较高层次的统筹，基金总额较大。刘彤彤等（2018）认为应当根据各省市当地具体状况来确定一个合理的补偿范围与补偿比例。补偿的范围越大，比例越低，则受益人群就越多，高额费用得到的补偿就相对较少;反之，虽然可以较好地保障高额费用，但基金补偿压力较大。因此，确定合理的大病保险补偿范围和补偿比例对参保人员的受益情况以及基金能否稳健持续运行都起到至关重要的作用。
（三）监管机制不健全。在大病保险基金监督机制方面，吴海波（2014）提出推行大病保险资金的专账管理制度，确保资金管理的安全性。省级财政部门可以依据当年参保人数，按统筹标准从城乡居民基本医疗保险基金中划转至大病保险基金，对大病保险基金进行单独核算，实行专账管理。曹阳等（2015）认为大病保险应逐步完善制度建设，对各人实际发生的政策范围外的高额医疗支出采取谨慎态度，并拓宽多元化监督体系。建立科学的管控系统，为医疗支出严格把关，避免“道德风险”。依托商业保险公司的管理技能，在全国范围内建立系统化的医疗行为查询系统，严格控制违规医疗费用有效方法。同时，拓宽多元化监督渠道，建立公众举报平台和激励制度，全面提升制度实施效果。
