不同原因的新生儿持续性低血糖3例 新生儿血糖正常值
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【中图分类号】R722.19 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0333-01 1 临床资料 例1，女，4小时，主因双胎、早产生后4小时入院。患儿系G3P2孕36周+2天，双胎之小，因双胎行剖宫产分娩，单脐动脉，帆状胎盘，羊水清，APGAR评分1分钟9分，BW1455g，双胎之大BW3050g，体健。入院查微量血糖1.4mmol/l。入院后维持糖速，逐渐升高最大达15mg/kg·min，血糖仍不能维持，入院第四天加用氢化可的松静点，入院第五天出现消化道出血，静点甲氰咪呱3天好转，后缓慢开奶，辅助静脉营养，维持热卡，逐渐下调激素用量，用激素9天后停用，同时逐渐降低糖速，血糖渐稳定，入院第22天转入普通病房，后血糖未再反复，共住院31天，体重增至2100g出院。住院期间辅助检查：空腹血糖1.1mmol/l时测胰岛素正常；血清生长激素正常；血培养无致病菌生长。出院诊断：1.新生儿低血糖症，2.早产儿，极低出生体重儿，3.小于胎龄儿，4.双胎之小。
例2，男，23天，主因反复低血糖23天入院。患儿系G1P1孕41周，因“胎儿巨大”剖腹产娩出，羊水清，脐带、胎盘无殊，否认胎膜早破，APGAR评分1分钟10分，BW4550g，生后测微量血糖1.3mmol/l，以“新生儿低血糖症、巨大儿”入产院NICU，入院后予加强喂养，葡糖糖输入，氢化可的松每日10mg/kg治疗，血糖不能维持正常，激素使用12天后家属要求停止使用激素，以糖速10mg/kg·min维持，血糖仍不能维持正常，最低降至0.6mmol/l，产院住院期间查胰岛素3次（均为血糖小于1.0mmol/l时）：分别为30.08mu/L，28.85mu/L，21.97mu/L。查甲状腺功能、皮质醇、ACTH、尿酮体，血气分析，肝肾功能，血培养均正常。血尿串联质谱未发现氨基酸代谢异常。为进一步诊治转来我院。入我院查微量血糖1.9mmol/l，入院后予维持糖速15mg/kg·min开始，逐渐降低糖速，血糖一直能维持在3mmol/l以上，但当糖速降到9mg/kg·min以下时，血糖又出现下降，反反复复不能维持，住院期间查2次胰岛素正常（微量血糖低于正常时），2次c肽正常，甲功正常，血清生长激素正常，胰岛B超未发现异常。腹部MRI：胰腺弥漫性增生。头颅MRI：部分脑间隙增宽。血培养无致病菌生长。入院第 22天加用二氮嗪口服，最初2天血糖尚能维持正常，3-5mmol/l，但2天后血糖再度下降，血糖不易维持，最低至1.7mmol/l，此后一直不稳定，反反复复，共住院38天，家长因顾及预后放弃治疗自动出院。出院诊断1.新生儿低血糖症，2.高胰岛素血症，3.巨大儿。
例3，男，2小时，主因窒息复苏后气促2小时入院。患儿系G7P3，孕40周选择性剖腹产，BW4300g，出生时羊水粪染，脐带胎盘未述异常，出生后APGAR评分4分-9分，，出生后不久出现气促，哭声偏弱，肤色稍紫绀。入院微量血糖1.6mmol/l，入院后予抗感染，头罩吸氧等治疗，呼吸道症状很快缓解，入院后立即予静脉推糖，并维持糖速，糖速自8mg/kg·min开始直至15mg/kg·min，但血糖仍不稳定，后加用胰高血糖素，自10μg/kg·h开始，逐渐减量，直至停用（共3天），患儿血糖稳定，停用胰高血糖素后逐渐下调糖速，未再反弹。住院期间监测胰岛素及c肽均正常（微量血糖1.6mmol/l时），血生长激素、皮质醇、血培养无致病菌生长，共住院14天病情痊愈出院。出院诊断：1.胎粪吸入综合征，2.低血糖症，3.巨大儿，4.新生儿窒息。
2 讨论
2.1 新生儿低血糖定义:新生儿出生24h内,血糖水平应持续> 2.5mmol/L;出生>24h,血糖水平应持续>2.8mmol/L,低于上述水平,则为低血糖[1]。(美国新生儿低血糖管理指南-2010)
但有人使用大样本量研究听觉、视觉诱发电位评估血糖标准，均未能确定一个精确的标准来界定足月儿和早产儿低血糖的界限来评估临床的风险和远期神经系统的影响[2]。如同新生儿黄疸，我们不能仅仅用血清胆红素水平来界定胆红素脑病的风险一样，同时还要考虑到胎龄、日龄、黄疸的病因和临床其他高危因素，综合分析后来指导临床的治疗。因此，临床医生要根据每个病人的临床特点指导治疗，而不是单独依靠血糖测定的一个标准[3]。
2.2 新生儿低血糖的病因[4]：
（1）患病的新生儿：围生期应激；败血症，尤其是革兰阴性菌；窒息或缺氧缺血性脑病；低体温；红细胞增多症；休克；母亲用药，如特布他林或普萘洛尔等。
（2）葡萄糖贮备减少:宫内发育迟缓（IUGR）或小于胎龄儿（SGA）；早产儿；过熟儿
（3）高胰岛素血症:A.激素过多的高胰岛素血症：Beckwith-Wiedemann综合征（内脏肿大，巨舌和低血糖症）；胰岛细胞腺瘤；β-细胞增生或发育不良；胰岛细胞增生症等。
B.暂时性高胰岛素血症：糖尿病母亲新生儿；另外严重溶血病的胎儿由于红细胞破坏，红细胞内谷胱甘肽游离在血浆中，对抗胰岛素作用，也可使胎儿胰岛细胞代偿性增生，发生高胰岛素血症；新生儿溶血病患儿经用枸橼酸葡萄糖作保养液的血液换血后可出现低血糖，因保养液中葡萄糖浓度较高，刺激胰岛分泌，换血后短时间内血中胰岛素水平较高。
（4）激素缺乏:生长激素缺乏；甲状腺素缺乏；肾上腺素缺乏；胰高血糖素缺乏；中枢神经系统畸形等。
（5）遗传代谢疾病：糖类代谢遗传缺陷的各种疾病，以及氨基酸代谢遗传缺陷的各种疾病。
3 预后
新生儿低血糖的最大危害是低血糖脑损伤，由于新生儿脑的发育很快，需消耗大量葡萄糖，因脑组织几乎无糖原储备，完全依赖从血液中摄取葡萄糖作为能量基质．严重低血糖使脑细胞的生物氧化过程不能正常进行，能量产生中断，从而造成脑细胞损伤。
持续反复的低血糖可以造成新生儿中枢神经系统不可逆损伤并导致不同程度的神经系统后遗症。有资料报道足月儿血糖低于2.6mmol/l时，尽管无临床症状，仍可引起中枢神经系统损伤。因此，对新生儿低血糖应早期预防和治疗[5]。Lucas的流行病学资料提示，即使是中度低血糖，如果每天至少1次血糖小于2.6mmol/l持续大于（或等于）3天，30%的婴儿有神经发育后遗症，如果持续大于（或等于）5天，40%有远期的神经发育后遗症，因此特别强调低血糖的持续时间在决定预后中的重要性。决定低血糖性脑损伤的血糖阈值的另一个重要因素是脑对葡萄糖利用速率和其他底物的可得性，例如缺氧缺血引起葡萄糖无氧酵解增加，惊厥则增加了脑的葡萄糖消耗，因此低血糖对脑的损害必须根据婴儿的具体情况而定[6]。 4 分析病例
例1中患儿为早产儿、小于胎龄儿，双胎之一，其出生体重小，（另一胎出生体重在正常范围），故其低血糖原因应考虑葡萄糖储备减少，在小于胎龄儿，糖原分解能力差，且生后生活能力差，热卡摄入多不足，代谢所需能量又相对较高，易发生低血糖。此患儿在刚入院时因早产、低体重，奶量一直完成不很顺利，期间还发生消化道出血，禁食数天，故血糖一直不稳定，糖速达到15mg/kg·min时仍不能维持正常血糖，直到消化道出血痊愈，逐渐开奶后，奶量增长顺利时血糖尚趋于稳定，故此期间应用氢化可的松9天。此类患儿如果产时存在窒息，或并发感染，或存在红细胞增多症时，低血糖会持续更长时间，若并发症治愈后，奶量能很好完成后，低血糖一般能纠正。此患儿住院期间无青紫、惊厥、呼吸暂停等低血糖症状，在出院1月后随访时头颅核磁基本正常，生长发育基本正常。
例2中患儿为巨大儿，生后即发生低血糖，反复发作，维持糖速、应用激素、口服二氮嗪等多种治疗方法均不能使其血糖稳定，且曾查次胰岛素均高于正常，分析其病因应考虑高胰岛素血症。高胰岛素若因母亲孕期糖尿病引起，在脱离母体后，高胰岛素不会马上下降，持续存在患儿体内，故引起低血糖，但此类患儿若能及时监测，坚持治疗（先用糖速维持，最高可达12-15mg/kg·min，若仍不行，则加用氢化可的松，每日5mg/kg，糖速要血糖正常后缓慢下降），一般逐渐能恢复正常，只是个时间问题。但若高胰岛素因胰岛细胞腺瘤、腺瘤病、β-细胞增生或发育不良或胰岛细胞增生症而引起，则低血糖极难纠正。本例中此患儿母亲未提供糖尿病史，血糖使用各种方法均不能稳定，所以高胰岛素原因考虑后者。此类患儿部分可以通过二氮嗪治疗，或作胰岛次全切除（90-95%），部分患儿预后良好，但部分患儿合并癫痫、肥胖或智能以及运动的损害[7]。
例3中患儿为巨大儿、生后存在明确窒息史，查胰岛素、C肽、血培养等均正常，未提供其他病史，故分析其原因考虑与耗糖过多（围产期应激）、糖原和脂肪贮备相对不足（巨大儿）均有关，糖速达15mg/kg·min仍不能维持，后加用胰高血糖素后才缓解，胰高血糖素的作用机理为促进肝脏糖原分解及糖异生儿升高血糖，故小于胎龄儿和早产儿一般不用胰高血糖素，因这些患儿糖原储备绝对不足，例1中患儿即为早产儿，小于胎龄儿，故其加用激素维持血糖。
三例患儿均为低血糖症，且靠持续静点糖液均不易维持，但病因却各不相同，故治疗方法亦不尽相同，我们在临床中常见到低血糖患儿，但持续低血糖者并不多，碰到这种患儿寻找病因至关重要。
注：因纸片法血糖快速、准确，故文中所有血糖值均为纸片法血糖（微量血糖）。
参考文献
[1] 刘志伟，陈慧金.美国新生儿低血糖管理指南.实用儿科临床杂志，2010，8：618
［2] 刘振球，余加林.早产儿低血糖研究进展.中国循证儿科杂志，2008，9：381
［3] 刘振球，余加林.早产儿低血糖研究进展.中国循证儿科杂志，2008，9：384
［4] 魏克伦，杨于嘉译.新生儿学手册.第五版.长沙：湖南科学技术出版社，2006.305-307
邵肖梅等.实用新生儿.第四版.北京：人民卫生出版社，2011.756
［5] 邵肖梅等.实用新生儿.第四版.北京：人民卫生出版社，2011.757
［6] 邵肖梅，桂永浩.胎儿和新生儿脑损伤.第一版.上海：上海科技教育出版社，2008.358
[7］ 吴爱文，刘丽，李秀珍，等.婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症12例临床分析.中国当代儿科杂志，2009，10：810-811
