关节镜下双Endobutton钢板结合经皮克氏针髓内固定治疗Neer,Ⅱ型锁骨远端骨折的疗效分析
时间：2023-06-22 18:25:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
吴勇刚 鲜成树 付锦江 李俊春 付显根 冯学旭
锁骨骨折约占全身骨折的5%［1］，其中锁骨远端骨折占锁骨骨折的15%～25%［2］。锁骨远端骨折常用Neer分型指导治疗及判断预后［3］。Neer Ⅱ型表现为骨折断端分离，保守治疗不愈合的概率为21%［4］，进而导致疼痛并影响肩关节功能，建议手术治疗［5］，但手术方案尚无统一标准［6］。临床报道的内固定方式有克氏针张力带固定、单纯克氏针固定、锁骨钩钢板固定、锁骨远端锁定钢板固定等。临床上最广泛使用的是锁骨钩钢板固定［7］，方法简单，大部分病人获得了较好的临床效果，但据报道肩峰下撞击征的发生率可达37.5%［8］。
近年来随着关节镜技术的进步以及人们对锁骨远端骨折生物力学认识的加深，使用关节镜下纽扣钢板治疗锁骨远端骨折也取得了较好的疗效，因为微创等优点，这种治疗方式受到越来越多的关注，但仍存在骨折愈合延迟、钢板移位等问题。
自2020 年9 月以来，笔者采用关节镜下双Endobutton钢板结合经皮克氏针髓内固定治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，本文通过观察病人手术前后疼痛评分、肩关节功能评分的改善情况及骨折愈合情况，评价该术式的临床疗效，为锁骨远端骨折手术治疗提供参考。
一、纳入标准与排除标准
纳入标准：①经X线片及CT三维重建诊断为锁骨远端骨折；
②Neer Ⅱ型骨折；
③闭合性骨折；
④受伤3周以内的新鲜骨折。
排除标准：①合并肩关节周围血管神经损伤；
②合并其他部位多发伤；
③随访资料不足。
二、一般资料
收集我科2020年9月至2022年1月采用关节镜下双Endobutton钢板结合经皮克氏针髓内固定手术的病人，纳入13例，其中男8例，女5例；
平均年龄为37.6 岁（21～53 岁）；
左肩9 例，右肩4 例。均为NeerⅡ型骨折，11例为Neer ⅡA型，2例是Neer ⅡB型。
三、手术方法
病人健侧斜卧位，患肢外展约40°并前屈约20°牵引，牵引重量为3～5 kg。常规消毒铺巾，于锁骨远端骨折处取一长约4～5 cm的切口，切开皮肤皮下及深筋膜，显露锁骨远端及骨折断端，适当行骨膜下剥离。减轻患肢悬吊牵引重量，用骨膜剥离器顶压锁骨近端，复位骨折断端后，用1 枚2.0 克氏针经皮经肩峰穿过肩锁关节到达锁骨骨折近断端髓腔，固定骨折断端。在肩峰后外角下外软点处作长约1 cm切口，建立关节镜主后入路，置入关节镜，探查盂肱关节。在喙突外缘作长约1 cm 切口，建立前方入路，置入关节镜刨刀，清理炎性滑膜组织，扩大肩袖间隙，显露联合腱，并初步显露喙突尖。在肩锁关节前方，关节镜监视下建立前外上入路。关节镜经前外上入路进入关节腔，继续用刨刀及射频刀头显露喙突基底及下表面。经前方入路置入前交叉韧带定位器，尖端顶住喙突基底部内外缘中份，距离肩锁关节2～3 cm 处锁骨前后缘中份经定位器向喙突基底部用克氏针钻孔。经克氏针用4.5 mm空心钻扩孔，建立锁骨-喙突骨隧道，将牵引线引入骨隧道。取2枚Endobutton袢钢板（施乐辉，美国），去除其聚酯纤维环，用爱惜邦2号线（强生，美国）在Endobutton 钢板4 个孔中反复穿线自制可调节钢板线带组合系统，经牵引线由前方入路将该系统引入锁骨-喙突骨隧道，1 枚袢钢板横向放置于喙突基底下表面，另1 枚袢钢板置于锁骨上表面，收紧可调节线带打结维持复位。测试骨折断端稳定性，无垂直、前后方向不稳。“C”型臂X线机透视见锁骨远端骨折已复位，Endobutton 钢板及克氏针髓内固定位置正常。克氏针折弯后，尾部留于体表，冲洗切口，逐层缝合。
四、术后处理及随访
术后肩关节采用外展支具于外展45°～60°固定患肩4周。4周后拔除克氏针，开始行肩关节被动前屈上举、外展活动。术后2 个月开始主动肩关节前屈上举、外展、内外旋活动。术后3个月强化肩关节主动抗阻训练及力量训练。术后6 个月内，每月复查肩关节正斜位X 线片，了解内固定情况及骨折愈合情况，并指导肩关节功能锻炼。若术后6 个月显示骨折愈合不佳，则继续每月随访复查X线片。
五、疗效评价指标
记录术前及术后末次随访时的肩关节Constant-Murley评分、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、肩关节前屈和外展活动度评价肩关节的功能，并根据X 线片评估骨折愈合时间。
六、统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件（IBM公司，美国）进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后Constant-Murley 评分、VAS 评分等指标的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
13 例病人均获随访，平均随访时间为6.5 个月（4～9个月），13例病人均骨性愈合，平均愈合时间为4.6个月（3～8个月）。术后末次随访Constant-Murley评分、VAS 评分、前屈活动度、外展活动度均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。13例病人术后切口均一级愈合，未发生切口感染、关节腔内感染、神经血管损伤、锁骨-喙突骨隧道骨折导致钢板移位等并发症。
表1 13例病人手术前后功能评分、疼痛评分及关节活动度的比较（±s）
表1 13例病人手术前后功能评分、疼痛评分及关节活动度的比较（±s）
时间术前末次随访t值P值Constant-Murley评分（分）40.30±5.75 96.00±5.96-23.737＜0.001 VAS评分（分）4.69±1.25 0.23±0.60 11.094＜0.001前屈活动度（°）70.77±6.41 169.23±11.52-28.833＜0.001外展活动度（°）64.23±7.60 163.77±12.40-28.949＜0.001
术中发现1例存在上盂唇前后部（superior labrum from anterior to posterior，SLAP）Ⅱ型损伤，予创面清创新鲜化处理，后期随访未发现主动屈肘关节诱发疼痛和外展外旋诱发疼痛等临床表现。1例术后未遵医嘱进行患肢外展位支具固定保护，于术后2周时发生克氏针松动，术后8个月才实现骨折愈合。1例克氏针被建立锁骨-喙突骨隧道的空心钻部分损伤，但克氏针未断裂，术后1个月拔除克氏针时发现克氏针局部有缺损的表现（图1）。
图1 病人，男，26岁，因摔伤左肩疼痛伴功能障碍1 h入院，行左锁骨远端骨折有限切开复位关节镜下双Endobutton钢板+经皮克氏针髓内固定术 a：术前X线片提示Neer ⅡA型锁骨远端骨折；
b：术前斜侧卧位，患肢外展前屈牵引；
c、d：术中关节镜下见盂肱关节腔滑膜充血，前交叉韧带重建定位器定位喙突基底部，准备锁骨-喙突骨隧道；
e：双Endobutton钢板线带组合系统；
f：Endobutton钢板引入喙突基底；
g、h：术后即刻及术后1个月复查X线片；
i、j：术后外展、前屈功能恢复；
k：髓内固定克氏针被制作锁骨-喙突骨隧道的空心钻所损伤
一、锁骨远端周围解剖及锁骨远端骨折分型依据
锁骨是联系上肢与躯干的唯一骨性结构［9］，其远端与肩峰构成肩锁关节，是上肢悬吊复合体的重要结构。肩锁关节系微动关节，其稳定依赖于骨性结构、关节囊、韧带结构、周围肌肉的完整。喙锁韧带和肩锁韧带是重要的稳定结构，喙锁韧带维持冠状位上垂直方向的稳定性［10］，肩锁韧带维持水平位上前后方向的稳定。喙锁韧带又分为锥状韧带和斜方韧带。锁骨远端骨折最常见的受伤机制是侧方摔倒，肩峰受到侧方撞击后，肩胛骨向内、向下移位，而锁骨仍留在原位，如果没有发生肩锁关节脱位，则发生锁骨远端骨折［11］。
Neer 分型是目前临床广泛采用的锁骨远端骨折分型法［3］，其分型的核心是以锥状韧带是否损伤为基础，以骨折部位与锥状韧带的关系为判断基准。Ⅰ型、Ⅲ型由于韧带结构完整，可视为稳定性骨折；
Ⅱ型骨折以骨折断端分离为特征，表现为垂直方向不稳，又分为ⅡA型（骨折位于喙锁韧带的内侧，骨折线为短斜型）、ⅡB型（骨折位于锥状韧带外侧，锥状韧带断裂，骨折线较为垂直）两个亚型。ⅡA型骨折虽然喙锁韧带完整，但锁骨远端作为上肢肩关节悬吊复合体的重要结构，其骨折后由于重力的作用，骨折远端连同肩锁关节、肩胛骨整体向下移位，骨折近端则相对向上移位。ⅡB型骨折则由于锥状韧带断裂加上肩关节悬吊复合体损伤的问题，近端向上移位。ⅡA、ⅡB型骨折肩锁关节周围共同的主要生物力学问题是骨折断端在冠状位上的上下分离、垂直不稳。故Ⅱ型骨折断端分离移位，容易发生骨折不愈合，保守治疗出现不愈合的概率高达21%［4］，因此多数医生推荐手术治疗。
二、常用手术方法及存在的问题
锁骨远端骨折的手术治疗目前临床还没有治疗方案金标准［6］。目前报道的手术治疗方法及内固定方式包括单纯克氏针固定、克氏针张力带固定、锁骨远端解剖型锁定钢板固定、锁骨钩钢板固定、韧带（人工/自体）重建、Bosworth 螺钉固定等。各种方法都有其不足之处，相关并发症发生率高，影响手术疗效。以临床广泛使用的锁骨钩钢板为例，技术原理是通过钩钢板利用杠杆原理［12］，将肩胛骨连同与肩峰相连的锁骨远端骨块上翘复位并维持，手术方法简单，临床广泛使用，通常可获得良好的影像学结果及肩关节功能，骨折愈合率可达98.1%［9］。但该方法也存在因技术原理带来的固有缺陷，术后可能并发肩峰下撞击综合征、肩峰下骨溶解以及由此带来的肩痛、肩关节活动受限等。有学者报道，锁骨钩钢板内固定术后54.1%的病人发生肩峰下骨溶解，37.5%的病人并发肩峰下撞击综合征［8］。发生撞击的原因包括：①钩尖损伤肩峰下滑囊，引起肩峰下滑囊炎，导致肩峰下间隙狭窄［13］；
②钩尖进入肩峰下间隙占据有限空间。有研究表明肩峰下间隙的距离与术后发生肩峰下撞击综合征有关［14］，间隙距离越小发生撞击的可能性越高。笔者在临床中还发现锁骨钩钢板型号与病人肩峰下表面距离锁骨上表面垂直距离不匹配，锁骨钩钢板钩尖坡度与肩峰下表面坡度形态不匹配等问题，导致骨折复位不良或过度复位，以及肩峰下应力集中致骨溶解的问题。由于上述原因，锁骨钩钢板固定必须二次手术取出内固定，甚至要提前取出。
三、本手术技术特点
随着关节镜技术的普及以及基于锁骨远端骨折后生物力学问题的认识，有学者尝试关节镜下喙锁弹性固定治疗锁骨远端骨折，最常用的技术是双带袢钢板技术［9］，通过在锁骨上表面与喙突下表面之间均放置1 枚袢钢板，袢钢板之间用不可吸收的高强线连接，收紧高强线，缩小喙锁间隙来减少锁骨远端骨折块间的移位，将不稳定的骨折变为稳定的锁骨远端骨折［5］。该技术有如下特点：①袢钢板固定只提供锁骨垂直方向的稳定，锁骨断端间未进行固定，属于弹性固定；
②不干扰肩锁关节，不刺激肩峰下间隙；
③大部分操作在关节镜下进行，损伤小、出血少、操作精准，符合外科微创化发展趋势［9］；
④关节镜下显露喙突基底部，可同时探查盂肱关节，可发现并处理关节内合并损伤［9］；
⑤固定强度可靠，研究表明，由2 枚袢钢板和连接两者之间的高强线构成的固定系统，固定极限载荷超过1 400 N，远远超过肩锁关节的极限载荷500～700 N［15］；
⑥不需要取出内固定，袢钢板系钛合金，组织相容性好，不影响MRI检查。尽管有上述优点，笔者在术中发现，该方案进行喙锁间的固定，解决了骨折断端间上下分离、垂直不稳的问题。但对骨折断端之间仍然存在水平方向前后不稳、旋转不稳等，不能有效控制［16］，仍然存在断端间过度的微动，特别在骨折远近端上下分离距离远，胸大肌、斜方肌锁骨附着部位骨膜撕脱明显时，上述固定方式下的断端微动更明显。过度微动带来的问题就是骨折不愈合或者延迟愈合。为了减少骨折断端间微动，增加固定强度。笔者尝试在喙锁弹性固定的基础上，加用经皮克氏针锁骨髓内固定治疗Neer Ⅱ型骨折。该手术固定方案的特点是：①在喙锁固定的基础上，增加骨折断端间固定；
②既解决了骨折断端垂直方向上的不稳，又减少了骨折断端前后、旋转等方向上的不稳；
③克氏针直径为2.0～2.5 mm，在锁骨细小髓腔内能起到髓内固定的作用；
④克氏针经皮穿过肩锁关节直到锁骨骨折近断端髓腔，对肩锁关节面破坏影响小；
⑤克氏针短期固定，术后1 个月拔除后利于进行肩关节被动功能锻炼；
⑥术后仍然需要外展支具保护制动，目的是避免克氏针松动，也有利于周围肌肉、韧带组织的愈合及纤维骨痂形成。本组病人中，骨折愈合率达到100%，有一例病人克氏针早期松动后出现骨折延迟愈合，说明在关节镜下双Endobutton 钢板喙锁固定的基础上再加用克氏针髓内固定对减少骨折断端微动、促进骨折愈合方面是有意义的。
四、术者的经验
对于该术式，笔者总结了一些经验。首先，以锁骨断端为中心作小切口，显露骨折断端的同时显露放置Endobutton 钢板的锁骨上表面。其次，直视下复位骨折要放松上肢的牵引或减轻牵引的重量，克服上肢牵引导致的锁骨远断端移位。经皮克氏针髓内固定锁骨骨折时，需要注意以下问题：①克氏针钻入时前推力量及转速不能太大，允许克氏针沿着锁骨上方皮质的下缘走行，增加固定强度；
②克氏针方向尽量指向锁骨骨折近断端的后缘，穿骨皮质固定，避免与锁骨-喙突骨隧道冲突；
③在钻取锁骨-喙突骨隧道时可能会损伤到克氏针，所以在钻取骨隧道时要根据露在皮外的克氏针部分预估克氏针的位置，避免损伤；
④在钻取喙突基底部的骨隧道前，要充分显露喙突基底的内侧缘和外侧缘，容易发生的错误是位置偏外，笔者的经验是用前交叉韧带定位器的尖端钩住内侧缘，基本可获得较满意的隧道，避免喙突基底部位骨折；
⑤术后患肩外展支具固定4周，降低克氏针从锁骨髓腔内过早松动的概率。
本研究显示，关节镜下双Endobutton 钢板结合经皮克氏针髓内固定治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折在喙锁弹性固定的基础上，增加骨折断端间的固定，同时维持垂直、水平方向上的稳定。该组病例均骨折愈合，肩关节功能恢复良好，未发生血管神经损伤及术后内固定移位、骨折复位丢失等并发症，避免了目前临床广泛使用的锁骨钩钢板固定的固有并发症。本研究的不足是手术技术开展时间不长，随访时间不长，病例数量有限，有待进一步开展及观察。
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