NLR检测联合腹部CTA诊断绞窄性肠梗阻的临床研究*
时间：2023-06-01 20:35:20 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
赵鹏举,艾可为,杨兴广,李 逸,李正亮,杨继武△
(大理大学第一附属医院：1.普外二科；
2.放射科，云南大理 671000)
肠梗阻为急腹症之一，因肠内容物无法正常运行和通过肠道，可导致全身性生理功能紊乱，增加感染性休克风险[1]。胡孝海等[2]统计发现，肠梗阻肠绞窄并发率达22.5%～29.6%，而肠绞窄可在短时间内诱发肠穿孔、肠管缺血性坏死，甚至诱发器官功能衰竭，增加病死风险。且国外TANIGUCHI等[3]研究显示，绞窄性肠梗阻病情进展迅速，病死率高达80%。可见，早期明确肠梗阻类型利于制订后续治疗方案，降低病死率。目前多通过实验室指标和影像学检查发现并明确肠梗阻病情。研究指出，当肠梗阻后发生肠内缺血时，可导致细菌、高毒素位移，增加肠内感染风险，进而诱发全身炎性反应[4]。中性粒细胞(neutrophile，NE)为血细胞成分之一，在感染和疼痛刺激时呈高表达，常用于反映感染和炎症程度；
淋巴细胞(lymphocyte，Lym)为免疫应答功能的重要细胞，具有对抗感染和细胞变异功能，NE/Lym(NLR)结合临床症状可反映全身炎症和感染程度，发现肠梗阻病情[5-6]。CT为临床常用影像学技术，CT血管造影(CT angiography，CTA)可显示肠系膜血管变化，评估肠壁供血状况，利于反映肠道血运，以判断肠梗阻病情[7]。结合NLR与CTA的诊断优势，本研究将探讨NLR检测联合腹部CTA检查诊断绞窄性肠梗阻的价值，为临床提高绞窄性肠梗阻诊断效率提供参考依据。
1.1 一般资料
选取本院2019年6月至2021年6月本医院完成手术治疗的100例肠梗阻患者作为研究对象。纳入标准：(1)肠梗阻符合《外科学》[8]中相关诊断标准；
(2)术前均在医院接受CTA检查；
(3)完成胃肠减压后行手术治疗；
(4)入院时心率、血压等体征正常；
(5)均为急性肠梗阻。排除标准：(1)合并消化道恶性肿瘤；
(2)入院时合并消化道穿孔；
(3)入院时合并急性腹膜炎；
(4)合并克罗恩病；
(5)合并血栓疾病；
(6)合并严重腹腔粘连；
(7)入院前服用抗凝、抗血小板药物；
(8)既往有胃肠道手术史。本研究经本院医学伦理委员会批准，批准号：20190601002号，患者家属或本人签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1绞窄性肠梗阻评估方法
(1)入院时腹痛发作急骤，可伴有腰背疼痛；
(2)早期出现休克表现，且经抗休克治疗仍未改善；
(3)腹胀不对称；
(4)频繁呕吐，胃肠减压抽出液及肛门排泄物为血性；
(5)经X线片检查可见孤立扩大样肠袢；
(6)经非手术治疗后病情仍未好转；
全部患者均经手术确诊。
1.2.2腹部CTA检查方法
(1)检查方法：采用飞利浦Brilliance 64排螺旋CT，从右膈顶至耻骨联合处进行全面扫描，准值为128×0.625。对比剂采用碘普洛安注射液(拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字H10970417，规格100 mL∶37 g)，注射总量为80 mL，注射流率为4 mL/s。采用追踪触发计数，以降主动脉为监测区，将监测区的平扫CT值升高70 HU，作为触发阈值。对比剂注射完成8 s后开始监测扫描，达到触发阈值后，仪器自动触发扫描获取动脉期图像，再经40 s后扫描获取门静脉图像。(2)图像处理：采用Philips EBW4.02软件经容积再现(volume reproduction，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等后期处理，由放射科医师联合外科医师共同解读图像中血管分支和走形情况，共同评估图像处理结果。判读标准：单纯性肠梗阻CTA表现为肠管扩张、增厚，增强后伴有不同程度强化，肠系膜扭转，表现为旋涡征；
绞窄性肠梗阻CTA表现为肠壁明显增厚，增强后肠壁强化不明显或不强化，且增厚肠壁内、外膜下含大量积气，呈“轨道征”，肠腔内可见积血，肠系膜明显肿胀。
1.2.3实验室指标检测方法
患者入院当天，采集其外周静脉血4 mL置于抗凝试管中待检，采用全自动血细胞分析仪(上海寰熙医疗器械有限公司，HF3800)检测全血血红蛋白(hemoglobin，Hb)、NE、Lym、白细胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelet，PLT)，并计算NLR。所以患者在接受CTA检查和实验室指标检查后，行手术治疗，术中明确患者肠梗阻类型，根据肠壁缺血情况进行分组，分为单纯组(单纯性肠梗阻)和绞窄组(绞窄性肠梗阻)。
1.2.4质量控制
(1)CTA检查：检查前告知患者及家属检查目的、意义，讲解造影剂可能诱发的不良反应；
检查时，确保患者处于平静状态，避免患者个体因素、外界因素影响图像质量。(2)实验室检查：采血前向患者及家属讲解采血的目的、检查项目；
采血时应避免人为及外界因素感染，严格把控血液标本质量；
检测时，确保所有操作在无菌环境下进行，所有操作严格遵守实验室相关规定，最大程度降低检测结果误差。
1.3 临床资料收集
设计一般资料调查问卷，统计患者临床资料，内容包括：年龄、性别(男/女)、BMI、发病至入院时间、入院时视觉模拟评分(visual simulation score，VAS)[9]、梗阻部位(高位/低位)。
1.4 统计学处理
2.1 单纯组和绞窄组一般资料比较
纳入的100例肠梗阻患者，经手术确诊为单纯肠梗阻62例，占62.00%(62/100)，即绞窄组，绞窄性肠梗阻38例，占38.00%(38/100)，即单纯组。绞窄组患者入院时VAS高于单纯组[4.00(3.00,5.00)分vs.6.00(5.00,7.00)分]，差异有统计学意义(P<0.05)；
2组其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 单纯组和绞窄组实验室指标比较
绞窄组NLR值高于单纯组，差异有统计学意义(P<0.05)；
2组Hb、WBC、PLT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表2 单纯组和绞窄组实验室指标比较
2.4 NLR对绞窄性肠梗阻的诊断价值
将肠梗阻类型作为状态变量(1=绞窄性，0=单纯性)，将入院时NLR值作为检验变量，绘制ROC曲线图，结果显示，NLR诊断绞窄性肠梗阻的AUC为0.751；
95%CI：(0.647，0.855)；
敏感度为0.658，特异度为0.806，有一定诊断价值，且当cut-off值取5.145时，可获取最佳诊断价值。见图1。
图1 NLR诊断绞窄性肠梗阻的ROC曲线图
2.5 NLR检测、腹部CTA及其二者联合诊断绞窄性肠梗阻的价值
依据2.4中结果显示，当术前NLR≥5.145时可诊断为绞窄性肠梗阻，以手术检查结果为“金标准”，术前NLR检测联合腹部CTA检查诊断绞窄性肠梗阻的准确度、敏感度、阴性预测值均高于单一使用术前NLR检测或腹部CTA，差异有统计学意义(P<0.05)；
3种检查方式特异度、阳性预测值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2～5。
表2 NLR检查结果(n)
表3 腹部CTA检查结果(n)
表4 NLR检测联合腹部CTA检查结果(n)
表5 NLR检测联合腹部CTA检查的诊断效能(%)
肠梗阻根据肠壁缺血程度可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻，有研究显示，单纯性和绞窄性肠梗阻临床症状高度相似，但绞窄性肠梗阻经非手术治疗后患者病情仍难以改善，预后差，且病死风险较高[10]。现阶段，临床多根据患者症状、体征等情况判断肠梗阻病情，但徐亮等[11]研究发现，绞窄性肠梗阻的早期诊断仍不及时，严重影响最佳手术时间，不利于预后。因此，较早确诊绞窄性肠梗阻利于选择最佳手术时机，降低病死风险。
NLR可直观反映机体急性炎症与免疫防御状态，国内外研究显示，NLR在肠内细菌感染和炎性反应中具有重要作用，可在一定程度上反映肠梗阻患者的病情程度[12-13]。目前，NLR诊断肠梗阻的研究较多，但多主要集中在儿童或肿瘤并发肠梗阻的研究中，而关于NLR诊断单纯与绞窄性肠梗阻的研究较少，其诊断绞窄性肠梗阻的最佳阈值仍尚未可知。本研究经绘制ROC曲线，分析结果显示，当肠梗阻患者的术前NLR≥5.145时可诊断为绞窄性肠梗阻。说明术前检测NLR可用于诊断肠梗阻患者的病情程度。分析原因在于：NE、Lym为机体免疫系统重要组成部分，肠壁局部炎症可诱导NE积聚、浸润，并通过分泌氧化物损伤肠黏膜和肠壁，进而导致肠系膜动脉损伤，加重肠壁缺血程度[14]。HWANG等[15]研究也显示，肠内感染可通过活化NE而加重肠壁损伤，一定程度可增加肠壁缺血风险。绞窄性肠梗阻所诱发的感染和全身性炎性反应可导致机体处于免疫抑制状态，肠壁局部浸润的Lym免疫功能明显减弱，可表现为Lym水平降低[16-17]。但NE、Lym水平仍受肠梗阻发病时所产生的疼痛刺激和应激反应影响，单一检测难以评估感染程度，因此，单一检测NE、Lym诊断准确度较低。罗燕等[18]在研究绞窄性肠梗阻时发现，肠缺血再灌注损伤可诱导炎症瀑布样反应，可导致机体免疫功能紊乱，促使NE大量升高、Lym大量凋亡，进而导致NLR值升高。可见，NLR值升高对于绞窄性肠梗阻的早期诊断具有一定意义。但本研究术前NLR单一诊断绞窄性肠梗阻的准确度、敏感度、阴性预测值分别为75.00%、65.79%、79.37%，仍具有假阴性、假阳性情况，诊断的准确度存在一定误差，仍需要联合其他检查方式以进一步提高诊断准确性。
腹部CT在检查肠道疾病中有重要意义，CTA是将CT增强与薄层、大范围扫描相结合的成像技术，国内外研究显示，CTA可通过注射造影剂进行增强扫描，获取梗阻部位影像学数据，并经图像重构显示患者肠系膜血管情况，利于发现肠梗阻病因，诊断肠壁缺血程度[19-20]。本研究中运用单一CTA诊断绞窄性肠梗阻的准确度为80.00%，说明使用CTA检查利于临床诊断绞窄性肠梗阻。分析原因可能为：肠梗阻伴肠扭转、肠粘连及肠套叠等，易导致肠系膜血管绞窄，导致肠壁缺血；
同时，肠梗阻导致肠系膜血栓形成或血管闭塞，导致肠壁血运障碍；
此外，肠梗阻病程进展导致肠腔扩大、肠壁血管压迫严重，供血区肠段缺血[21-22]。上述情况的肠段、肠壁缺血情况经CTA检查时可见肠段、肠壁强化减弱或消失，而CTA检查肠壁强化减弱或消失已被证实是肠壁缺血的直接征象[23]。且MURONO等[24]研究认为，CTA不仅可准确显示肠系膜动脉血管状况，同时还可明确血管腔外组织供血状况。董军强等[25]研究也显示，CTA诊断肠梗阻可充分显示梗阻小肠血运状况，当出现“轨道征”等异常时，多提示肠系膜血管扭转严重，肠壁缺血性损伤，绞窄性肠梗风险较高。因此，经腹部CTA检查可明确肠梗阻患者的肠壁缺血情况，进而诊断肠梗阻的病情程度。但本研究将腹部CTA诊断绞窄性肠梗阻时仍会出现假阳性、假阴性情况，影响诊断准确性。
因此，本研究将术前NLR检测与腹部CTA联合用于绞窄性肠梗阻的诊断中，结果显示，NLR检测联合腹部CTA检查诊断绞窄性肠梗阻的准确度、灵敏度、阴性预测值分别为92.00%、94.74%、96.55%，且出现假阳性、假阴性的概率较低。说明NLR检测联合腹部CTA诊断绞窄性肠梗阻可提高诊断效能。究其原因为：NLR检测联合腹部CTA可通过评估患者全身感染和炎症程度，结合CTA反映肠壁血流状况，全面评估肠梗阻病情，利于提高绞窄性肠梗阻诊断效能。本研究虽然获得了NLR检测联合腹部CTA检查对绞窄性肠梗阻的诊断价值，但本研究并未观察NLR检测联合腹部CTA检查对绞窄性肠梗阻治疗效果及预后的评估价值，研究结果仍存在一定局限，未来仍需对绞窄性肠梗阻患者进行更深入研究，重点观察NLR检测联合腹部CTA检查对绞窄性肠梗阻治疗效果及预后的评估价值，为临床进一步改善绞窄性肠梗阻患者预后提供一定参考依据。此外，本研究还发现，绞窄组患者入院时VAS高于单纯组，说明不同病情程度的肠梗阻患者VAS具有差异性，未来临床或可通过评估肠梗阻患者VAS去诊断患者的病情程度，但本研究并未对其诊断价值进行深入分析，这为本研究的局限性。
综上所述，NLR检测和腹部CTA诊断绞窄性肠梗阻均有一定价值，且二者联合诊断准确度、灵敏度高于单一诊断。
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