急性未分化白血病和混合表型急性白血病患者分子特征及临床分析
时间：2023-05-29 10:20:13 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
陈 楠，陆雨桐，徐 杨，吴德沛
（1.江苏省血液病研究所，国家血液病临床研究中心，卫生部血栓与止血重点实验室，苏州大学附属第一医院，江苏 苏州215006；
2.苏州大学血液与骨髓移植研究所，血液学协同创新中心，江苏 苏州 215006）
急性未分化白血病（AUL）是一种罕见的急性白血病亚群，既不表达髓系也不表达淋系特异性标志物。在2016年造血和淋巴组织肿瘤WHO分类中[1]，AUL与混合表型急性白血病（MPAL）统称为模糊谱系急性白血病（ALAL）[2]。AUL的诊断依赖于免疫表型，血液缺乏谱系特异性标记物的表达。由于其发病率较低，对AUL的认识进展缓慢，特别是分子特征方面。为了进一步明确AUL的临床和分子特征，我们回顾性总结了2012年3月—2018年12月在苏州大学附属第一医院诊断和/或治疗的患者。
本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会批准，符合2013年赫尔辛基宣言。从确诊的AUL和MPAL患者中获取新鲜骨髓或血液标本，并分析患者的骨髓细胞形态、免疫表型、染色体分核型、融合基因和基因突变。骨髓形态学检查通过刘氏染色法对细胞涂片进行染色并显微镜下观察。流式检测通过标记各谱系的单克隆抗体，如干细胞相关抗体CD45、CD34、CD38、TdT和HLA-DR；
髓系相关抗原包括髓过氧化物酶（MPO）、CD117、CD33、CD13、CD14、CD15和CD64；
淋巴相关抗原，包括表面和胞质CD3、CD5、CD7、CD2、CD4、CD8、CD10、CD19、CD20、CD22、CD9、CD79a、CD56。染色体检查主要是对R显带核型的分析，其中异常核型至少分析10 个中期分裂相。采用多重巢式PCR的方法检测43 种急性白血病相关融合基因。基因突变的结果则是由二代测序（Ion S5系统：人基因组探测机器，ThermoFisher，Grand Island，NY，USA）的方式检测。
统计学处理：所有计算均使用SPSS软件包（20.0版本；
美国IBM）。采用Fisher精确概率检验分析了AUL和MPAL基因突变的相互关系。总体生存（overall survival, OS）定义为患者自确诊时至死亡或末次随访截止日期之间的时间。无病生存（disease free survival, DFS）定义为患者自首次完全缓解至复发、死亡或末次随访截止日期之间的时间。Kaplan-Meier分析OS和DFS的分布。所有引用的P值均采用双尾检验计算，置信区间为95%边界。P＜0.05被认为差异有统计学意义。
AUL队列的临床特征见表1。共收集14 例病人，其中男性9 例（64.29%），女性5 例（35.71%）。诊断时的中位年龄为54 岁（范围：15～73 岁）。免疫表型显示CD34（12/14，85.71%）、CD33（7/14，50.00%）、HLA-DR（5/14，35.71%）共同表达，CD38阴性。细胞遗传学研究发现染色体异常8 例（57.14%），包括3 例（21.43%）患者复杂核型（≥3畸变）。收集MPAL患者共计25 例，其中男性11 例（44.00%），女性14 例（56.00%）。诊断时的中位年龄为39 岁（范围：17～69 岁）。免疫表型显示CD34（17/25，68.00%）、CD33（20/25， 80.00%）、HLA-DR（3/25，12.00%）共同表达，TdT（2/25，8.00%），CD38阴性，髓系相关抗原（23/25，92.00%），T淋巴相关抗原（17/25，68.00%），B淋巴相关抗原（10/25，40.00%）。细胞遗传学研究发现染色体异常9 例（36.00%），包括2 例（8.00%）)患者复杂核型（≥3畸变）。NGS显示，11 例AUL患者中有9 例（81.82%）患者至少伴有1 个基因突变，基因突变中位数4 个（范围：2～7 个）。最常见的基因突变是PHF6突变，有5 例（45.45%）患者，3 例（27.27%）患者为ETV6、ASXL1、NRAS和FLT3。而在25 例MPAL患者中，10 例（40.00%）患者检测到CEBPA基因突变，6 例（24.00%）患者检测到WT1，5 例（20.00%）患者检测到KRAS（图1）。与MPAL相比，AUL患者PHF6突变率显著增高（45.45% vs 12.00%，P＝0.040），提示PHF6可能与AUL进化有关。14 例AUL患者中位随访时间为359 d（表1）。首次诊断的一年总生存率为80.0%（95%CI44.9%～115.1%），一年无病生存率为62.5%（95%CI20.8%～104.3%）（图1）。首次诱导化疗后，仅有3 例（3/7，42.86%）患者完全缓解，2 例（2/7，28.57%）患者死于复发。2 例患者接受异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, Allo-HSCT）。其中1 例移植术后77 d复发，死于复发。在3 例有PHF突变的随访患者中，2 例患者首次诱导化疗后未达到完全缓解，其中1 例复发死亡。25 例MPAL患者中位随访时间为359 d。首次诊断的一年总生存率为61.5%（95%CI58.0%～75.0%）。首次诱导化疗后，仅有3 例（3/17，17.65%）患者完全缓解，2例（2/17，11.76%）患者死于复发。8 例患者接受Allo-HSCT。其中4 例移植术后死于复发、GVHD及心源性猝死。
图1 AUL患者免疫及基因突变特征
表1 AUL临床及分子学特性
在我们的研究中，AUL患者CD33、CD34、HLA-DR频繁表达，CD38不表达，表明该白血病亚型具有干细胞样特征，与既往研究[3-4]一致。也有研究[4-5]报道TdT发生率较高，本研究仅1 例患者出现TdT。细胞遗传学特征未表现出一些共同特征。到目前为止，在AUL患者的分子特征方面还缺乏突破性的发现。Heesch等[3]发现BAALC、ERG和MN1的过表达与AUL患者急性白血病的低生存率相关。另一项多机构研究[4]报道，5/15（33%）AUL患者中存在PHF6突变，与分化程度极低的急性髓系白血病（AML）不同，提示PHF6突变可能与AUL的病理生理有关。这与我们的发现是一致的。在我们的研究中，PHF6基因突变频率较高，且PHF6突变患者诱导缓解率较低，预后较差。PHF6在AML和B/T急性淋巴细胞白血病（B/T ALL）中被鉴定为一种新的X-连锁肿瘤抑制基因[5-6]。它编码植物同源结构域（PHD）蛋白，并被证实参与转录调控和/或染色质重塑。据报道，PHF6突变主要发现在未成熟AML中[5]，而PHF6的表达水平对T细胞和B细胞恶性肿瘤的影响不同[6]。因此，我们猜测PHF6突变可能通过调节染色质构型来发挥“谱系特异性”调节因子的作用，在白血病分化过程中，染色质构型支持或阻断谱系特异性转录因子的结合。本研究5 例PHF6突变的AUL患者中，4 例为单链染色体或超二倍体核型，1 例甚至存在至少3 个染色体畸变。提示PHF6可能参与染色质调控，协同影响不良预后和异常核型。此外，PHF6基因突变在男性中的流行程度是女性的4倍。这与前人对T-ALL和AML的研究[5-6]一致。
对于AUL患者的治疗建议还没有确立。之前的分析并没有显示出任何诱导方案的明显趋势。在以前的研究中也没有对AUL患者的Allo-HSCT的益处达成共识。据报道[4]，ALAL患者接受Allo-HSCT比仅接受化疗的患者预后良好，但是需要考虑Allo-HSCT患者的选择偏置，以及AUL患者与MPAL患者合并后的统计学差异。另一项研究[7-8]报道，即使在Allo-HSCT后，AUL患者的预后仍然较差，但正常的核型和移植时的完全缓解状态可能会改善预后。在我们的研究中，由于治疗报道有限，无论是诱导方案还是Allo-HSCT都没有有效的观点。我们希望有更多的病人样本来得出结论。
整体而言，AUL患者对化疗不敏感，预后不良。PHF6可能在其发病机制中起一定作用[9]。在以往的研究中，Allo-HSCT对ALAL患者的益处存在争议[10]，在精心设计的前瞻性研究中汇集更多的患者有助于加深我们对AUL的了解。
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