刺络拔罐结合温针灸治疗急性外侧踝关节扭伤的临床研究*
时间：2022-12-05 09:35:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
钱雅妮，尹巧英，王石柳，曾银妹，邹 颖
（1.广东医科大学，广东 东莞 523808；
2.东莞市寮步医院，广东 东莞 523400）
急性踝关节扭伤是常见的软组织损伤，主要临床表现是局部疼痛、肿胀、瘀斑和关节活动功能受限[1]。因解剖结构的差异，踝关节外侧韧带较内侧薄弱，故外侧韧带损伤多发，特别是距腓前韧带损伤[2]。临床上韧带损伤的严重程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，通常Ⅰ、Ⅱ级损伤建议非手术治疗，Ⅲ级损伤则建议手术治疗[3]。目前对于急性软组织损伤，现代医学推荐采用PRICE原则[4]，即保护（protect，P）、休息（rest，R）、冰敷（ice，I）、加压包扎（compression，C）和抬高受伤部位（elevation，E）。其中冰敷疗法被认为是处理急性软组织损伤的首要手段，且一直沿用至今。本研究团队在临床工作中发现，对于Ⅰ、Ⅱ级急性外侧踝关节扭伤，在急性期即运用刺络拔罐结合温针灸疗法能迅速改善其临床症状，促进患侧踝关节的功能恢复。这个临床现象与目前主流观点所倡导的冰敷理论不一致，对此，本团队展开了本临床研究，以探究刺络拔罐结合温针灸治疗急性外侧踝关节扭伤的临床疗效，现报告如下。
1.1 诊断标准 参照《实用骨内科学》[5]、《人体软组织损伤学》[6]拟定：（1）有踝关节外伤史；
（2）踝关节疼痛、肿胀、皮下瘀斑伴关节活动受限；
（3）局部压痛明显，足内翻时，外踝前下方疼痛加剧；
（4）X线摄片排除踝部骨折及脱位。
1.2 纳入标准（1）符合诊断标准，为Ⅰ、Ⅱ级损伤；
（2）发病48 h以内；
（3）年龄18～50岁，性别不限；
（4）患侧踝关节皮肤完整，无破损或溃疡；
（5）患者无严重心血管系统、呼吸系统、免疫系统疾病，无糖尿病及精神疾病等疾病。
1.3 排除标准 （1）合并踝部骨折者；
（2）Ⅲ级损伤或韧带完全断裂者；
（3）不能依从治疗方案者。
1.4 剔除、脱落标准 （1）未按疗程要求进行治疗者；
（2）自行退出研究者；
（3）数据资料收集不完整者。
1.5 研究对象 本研究经东莞市寮步医院医学伦理委员会审核批准，入组患者均知情同意并签署知情同意书。选取2020年6月至2021年12月于东莞市寮步医院中医科、康复医学科就诊的符合纳入标准的急性外侧踝关节扭伤患者60例，按照随机数字表法，将患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。
1.6 治疗方法
1.6.1 治疗组 第1天采取刺络拔罐及针刺治疗。刺络拔罐操作：患者取坐位，触诊确定压痛最明显点（阿是穴）并标记，用75%医用酒精常规消毒后，以洪达牌一次性无菌注射针头（0.7 mm）快速点刺1～2次，并用罐口大小合适的康祝牌塑料抽气罐（21 mm/35 mm）吸拔于刺血处，留罐10 min，起罐后用酒精纱块擦净血迹。刺络拔罐后进行针刺治疗，针刺取穴为患侧阳陵泉、悬钟、解溪、太溪、昆仑、申脉、丘墟及阿是穴。消毒穴位皮肤后，用1寸（0.3 mm×25 mm）或0.5寸（0.3 mm×40 mm）华佗牌毫针刺入以上腧穴，得气后留针30 min。
第2天开始行温针灸疗法。操作：取穴同上，针刺得气后在阿是穴处行温针灸疗法，将直径1.2 cm的汉医牌艾炷（12 mm×15 mm）插在针柄上，点燃艾炷上方，共烧3壮，待艾炷完全燃尽后出针，留针时间约35 min。1次/d，5次为1个疗程，休息2 d后，继续第2个疗程。共治疗2个疗程。
1.6.2 对照组 急性期（受伤72 h内）采用PRICE原则，即保护、休息、冰敷、加压、抬高患肢。嘱患者受伤后保护患肢，减少活动。采用间歇性冰敷疗法：冰敷10 min，取下冰袋休息10 min，再冰敷10 min，每2 h重复1次[7]。每次冰敷结束后用弹力绷带缠绕踝关节以加压包扎，并让患者注意多抬高患肢，促进静脉回流。
恢复期（72 h后）予特定电磁波治疗仪（TDP）局部照射治疗，1次/d，30 min/次，5次为1个疗程，休息2 d后，继续第2个疗程。共治疗2个疗程。
1.7 观察指标
1.7.1 踝关节症状积分（ankle symptoms index，ASI） 治疗前后记录两组患者的ASI积分。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中软组织损伤症状分级量化表，根据踝关节的疼痛、压痛、瘀斑、肿胀程度及功能障碍5个条目制定踝关节扭伤症状积分量表，各条目按严重程度分为无、轻度、中度、重度，分别评分为0、1、2、3分。
1.7.2 视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分 治疗前后记录两组患者的VAS评分。在白纸上画一条10 cm的横线，0表示无痛，10表示剧痛，让患者根据疼痛感觉自我评分。
1.8 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]拟定。痊愈：ASI总积分减少≥95%；
显效：ASI总积分减少≥70%，＜95%；
有效：ASI总积分减少≥30%，＜70%；
无效：ASI总积分减少＜30%。
1.9 统计学方法 应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
不满足正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，数据比较采用秩和检验；
计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）
表1 两组患者基线资料比较
2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为100.00%（30/30），对照组总有效率为96.67%（29/30）；
治疗组疗效优于对照组（P＜0.01）。（见表2）
表2 两组患者临床疗效比较 [例（%）]
2.3 两组患者ASI积分比较 两组患者治疗前ASI各症状积分及总积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者治疗后ASI各症状积分及总积分均较治疗前下降（P＜0.01），且治疗组患者治疗后ASI各症状积分及总积分均低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。（见表3）
2.4 两组患者VAS评分比较 两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者治疗后VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且治疗组患者治疗后VAS评分低于对照组（P＜0.05）。（见表4）
表4 两组患者VAS 评分比较
PRICE原则是踝关节扭伤等急性软组织损伤的标准治疗方法[9]。现代医学认为冰敷能够加速散热、降低组织温度，减少急性期出血及炎症液渗出以防止进一步肿胀。此外，冰敷还能减缓神经传导速度，起到镇痛的作用。因此冰敷长期以来都被认为是治疗急性软组织损伤的首选疗法[10]。但目前证据表明冰敷并不能缓解急性踝关节扭伤后疼痛、肿胀、活动受限等临床症状[11-12]。文献研究也提示冰敷或冷冻疗法治疗急性踝关节扭伤的疗效并不确定，并呼吁进行更大规模、更高质量的试验来研究冰敷对急性踝关节扭伤的作用[13]。因此，虽然冰敷疗法是一贯以来治疗急性踝关节扭伤的首选治疗方法，但是现代医学研究之间也相互矛盾，缺乏严谨、公认的循证医学依据。
中医学认为急性踝关节扭伤属“筋伤”范畴，皆由跌仆损伤导致血溢脉外、气血俱伤，其基本病机为气滞血瘀。正如《圣济总录》[14]所载：“若因伤折，内动经络，血行之道，不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛”，故应治之以行气活血、通络止痛。冰敷可视为寒邪，寒主凝滞，寒邪可致使组织血脉闭塞，加重急性踝关节扭伤后的气滞血瘀，加重局部肿胀疼痛；
同时，寒主收引，寒邪可导致经脉拘挛、关节屈伸不利，影响关节活动度的恢复。在临床应用上，一些医家不赞同采用冰敷治疗急慢性软组织损伤，如孙树椿不主张在踝关节扭伤的急性期进行冰敷疗法[15]。
本团队在早期临床实践中发现冰敷治疗急性踝关节扭伤疗效欠理想，但温针灸等温通法疗效颇佳。因此，本研究采用病例对照方法，比较分析了冰敷和刺络拨罐结合温针灸疗法治疗急性外侧踝关节扭伤的疗效。结果显示：治疗组患者急性踝关节扭伤症状均得到快速缓解，整体疗效优于对照组，其中治疗组患者压痛、肿胀和功能障碍改善程度尤为突出。冰敷对于急性软组织损伤虽有止痛的作用，但是较低的温度会减缓血液流动，容易形成淤血，淤血阻滞则加重局部肿胀，同时，“不通则痛”，因此对照组的压痛也更明显。而温针灸的温热效应会促进气血运行，加速局部组织的修复，改善肿胀、压痛症状，并可促进关节活动范围的恢复，故治疗组的临床疗效更佳。王姿入等[16]认为冰敷等冷疗方法会延迟损伤部位的愈合，降低关节运动的柔韧性、灵活性和敏感性等，进而对冷疗应用于急慢性软组织损伤提出了质疑与思考，与本研究观点一致。
第1天，因患踝局部微细血管破裂及炎症渗出，局部压力较高，所以本研究在阿是穴处刺络拔罐，以泄瘀阻。刺络拔罐法在利用三棱针或注射针头点刺后，辅以气罐或火罐造成的负压作用，可将局部的“离经之血”吸拔出来，直接减缓或消除患处的高张力状态，是“宛陈则除之”的具体应用[17]。阿是穴是疼痛最明显处，乃气血瘀滞最甚点，若治疗得当可起到“四两拨千斤”的效应，因此选用阿是穴处予以刺络拔罐，可达到快速消肿止痛的目的。第2天及以后，在局部肿胀得到缓解的基础上，本研究采用温针灸的方法以推动踝关节的气血运行。针刺以局部取穴和循经取穴为主[18]，其中解溪位于足踝前方，太溪位于足踝内侧，昆仑、申脉、丘墟位于足踝外侧，阿是穴多位于踝关节附近[19]。以上穴位绕踝一周，腧穴所在，主治所及，针刺以上诸穴可宣散瘀滞、调和气血以消肿止痛。阳陵泉为筋之会，悬钟为髓之会。二穴合用可强筋益髓，促进踝关节功能恢复。针对急性踝关节扭伤气滞血瘀的病机，艾以温通。张介宾曰：“以艾治者，当随其急处而灸之。盖经脉既虚，须借艾火之温以行其气，气行则血行，故筋可舒而歪可正也。”温针灸是在留针过程中将艾炷插于针柄之上并点燃，融合了针刺和艾灸的双重作用，可温经通络，宣行气血[20]。在阿是穴处行温针灸治疗，艾灸的温热作用可通过针体传导直达患处气血瘀滞组织深部，温通宣散，直中病机。研究表明，急性踝关节扭伤患者的血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CPR）、丙二醛（MDA）含量均升高，超氧化物歧化酶（SOD）活性则降低[21-22]。目前温针灸对急性踝关节扭伤的治疗机制研究尚少。谈倩等[23]研究表明温针灸可降低膝骨关节炎大鼠的IL-6、MDA水平，升高超氧化物歧化酶2（SOD2）的阳性表达。刘淑如等[24]研究表明温针灸可显著降低骨关节炎患者血清TNF-α、CPR等炎症因子水平。由此推测，温针灸可能是通过减少炎症因子、提高超氧化物酶等修复因子的表达而起到改善急性踝关节扭伤临床症状的效果。
本研究的创新点在于在踝关节扭伤的急性期即进行温热疗法（温针灸），与目前现代医学提倡的冰敷原则相矛盾。刺络拔罐结合温针灸治疗急性外侧踝关节扭伤的临床疗效优于PRICE原则，说明刺络拔罐结合温针灸对急性踝关节扭伤有积极的治疗作用，提示温热疗法并非治疗急性软组织损伤的禁忌手段。但本研究仅局限于临床疗效观察，对温针灸的最佳介入时间节点、艾炷与皮肤的最佳距离、温针灸的热量效应对局部/机体血液、细胞或炎症因子的具体影响均未进行量化研究，上述不足可以作为下一阶段继续深入研究的方向。
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