【血液病患者合并真菌感染的临床观察】真菌感染手上起小水泡
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[摘要] 目的 总结血液病患者合并真菌感染的临床特点。方法 对2009年1月～2011年6月间明确合并真菌感染的并已经抗真菌治疗的56例血液病住院患者的临床资料进行回顾性总结、分析，并对氟康唑与两性霉素B的治疗效果进行比较。结果 血液病患者合并真菌感染时，以高热为主要表现，体征不典型。血常规均提示粒细胞缺乏。抗真菌治疗前均曾长时间使用广谱抗生素。首选两性霉素B治疗，有效率可达78.13%，高于氟康唑。结论 血液病患者在粒细胞缺乏时，易合并真菌感染。两性霉素B具有很好的治疗效果。
[关键词] 血液病；真菌感染；临床特点；两性霉素B
[中图分类号] R519 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）33-138-02
Clinical Observation of Fungal Infection Secondary to M alignant Blood Diseases
ZHANG Yan TIAN LiPing
Department of Hematology，Beijing Longfu Hospital，Beijing 100010，China
[Abstract] Objective To summarize the clinical features of fungal infection（FI）secondary to m alignant blood diseases（MBD）. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 56 patients with FI secondary to MBD admitted to our hospital from January 2009 to June 2011. Results High fever was the typical symptom of fungal infection（FI）secondary to m alignant blood diseases（MBD）.The physical feature is aypical. All the patients with fungal infection（FI）secondary to m alignant blood diseases（MBD）were agranulocytic and had been treated with broad-spectrum antibiotics for long times.Amphotericin B "s use was efficient. Conclusion Fungal infection（FI）secondary to m alignant blood diseases（MBD）is most common in agranulocytosis. Amphotericin B is efficient.
[Key words] M alignant blood diseases（MBD）；Fungal infection（FI）；Clinical features；Amphotericin B
真菌在正常人的口腔、上呼吸道、肠道、尿道及阴道中均有少量存在，一般不引起疾病。当机体免疫功能降低时，真菌大量繁殖并改变其生长方式，侵入血液及组织器官造成损害。血液病患者在经大剂量化疗后，易出现骨髓抑制，粒细胞缺乏，使免疫力进一步减低，易出现真菌感染。真菌感染发病迅速，病情凶险，死亡率高。若能尽早明确诊断，给予积极、有效的治疗，有利于提高患者的生存率。本文总结了血液病患者合并真菌感染的临床特点，希望对今后的临床诊治提供帮助。
1 对象和方法
1.1 对象
收集2009年1月～2011年6月已经明确真菌感染并进行了抗真菌治疗的血液科56例住院患者的临床资料，并进行分析、总结。其中男性25例，女性31例，年龄26～74岁。其中白血病31例，淋巴瘤13例，自身免疫性溶血性贫血2例，真性红细胞增多症4例，特发性血小板减少性紫癜1例，粒细胞肉瘤1例，骨髓增生异常综合征3例，再生障碍性贫血1例。
1.2 诊断标准与治疗
根据血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）进行分层诊断及治疗[1]。明确诊断的患者随机治疗首选两性霉素B或氟康唑。氟康唑具体用法：首次静点400mg，以后每日200mg。两性霉素B具体用法：第1天两性霉素B 5mg入500mL葡萄糖液避光静点，静点时间维持6h以上。此后每天递增5mg，直至25mg。静点两性霉素B前予地塞米松5mg入壶或苯海拉明20mg肌注。治疗效果差的换用伏立康唑注射液。若出现肝肾功能异常，给予保肝、保肾治疗，降低两性霉素B剂量至20或15mg/d。
1.3 疗效判断标准
依据1993年卫生部颁发抗菌药物临床研究指导原则进行评估[2]。治疗后患者体温正常， 体征和症状消失， 肺部CT 显示感染病灶消失， 连续3次以上取样真菌培养呈阴性， G试验、GM 试验和超敏C反应蛋白指标恢复正常， 则真菌感染治愈；患者体温正常， 主要体征和症状明显减轻， 肺部CT显示炎症明显吸收或减少则为好转；患者体温正常或高于正常， 体征和症状无变化或加重， 肺部CT显示肺部炎症未吸收为无效。
1.4 统计学处理
采用SPSS11.5统计分析软件进行统计学分析， 率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床症状和体征
所有患者均有发热表现，体温最高达40°C，发热时间最长可达4周。出现痰液拉丝现象的2例，2例表现为胸闷；2例患者口腔黏膜可见白膜，1例肺部查体可闻及喘鸣音，余无明显阳性体征。
2.2 实验室检查
血常规结果提示中性粒细胞均低于0.5×109/L。送检血培养标本37份，痰培养标本72份，咽拭子标本14份，其他5份，共128例，检出真菌的标本15份（11.7%）。G/GM试验结果与临床符合率85%（标本采集在发热3d后）。
2.3 影像学检查
胸部CT结果，表现为炎症改变的34例。结节/球状阴影16例，其中伴晕轮征的有4例，新月征的有6例，伴少量胸水的4例，形成霉菌球2例，肺间质变化4例。
2.4 治疗效果比较
首选氟康唑治疗的有效率与首选两性霉素B治疗的有效率差异具有统计学意义（χ2 =7.639，P＜0.01）。见表1。
2.5 不良反应
所有使用两性霉素B患者均出现低钾；有12例患者出现肝功不同程度升高，最高达到769IU/L；肾功升高的达到10例。使用氟康唑治疗的患者，有4例出现胃肠道反应，对症治疗后好转，6例出现转氨酶升高。
3 讨论
恶性血液病患者化疗后出现白细胞数量的持续降低极易引发感染[3]。这些患者通常免疫力低下， 治疗过程中接受细胞毒性药物以及免疫抑制剂，因此更容易发生肺部真菌感染[4，5]。有研究显示，真菌感染在恶性血液病患者中的发病率约为4.6%。
我们总结的资料显示，真菌感染患者全部以发热为首发症状，且多为高热，经广谱抗生素治疗后无缓解或体温降至正常后再次升高。感染部位以肺部感染为主，尿道及肠道感染少见。出现痰液改变的典型表现如拉丝现象的仅2例。有1例患者肺部听诊可闻及喘鸣音。无特异性的症状及体征。影像学证据显示，胸部CT的表现以炎症性改变为主。结节斑片影多见，其中伴有晕轮征的仅4例，新月征的6例，出现霉菌球的2例。特征性表现少见。影像学不易诊断。
细菌学证据是真菌感染的 “金标准”。而本组资料显示，血培养均未培养出真菌。痰培养有3例培养出白色假丝酵母菌。虽然痰培养较血培养的阳性率高，但能够留取标本的患者仅占该组患者的10%，因此细菌学证据不易获得。
由于真菌感染缺乏特异性的症状、体征、影像学表现，细菌学证据不易获得，难以做到早诊断、早治疗，以至延误治疗，这也是真菌感染死亡率高的主要原因[6]。
GM试验即半乳甘露聚糖试验，半乳甘露聚糖是曲霉菌细胞壁的成分，因此只针对曲霉菌，敏感性为50%～100%，特异性可达92%～100%[7-10]。G试验即1，3-β-葡聚糖试验。 1，3-β-葡聚糖是酵母和丝状真菌细胞壁的多聚糖成分，针对除结合菌与隐球菌外的所有真菌，敏感性为69.9%，特异性为87.1%[11]。该组资料显示与临床符合率达到85%。将G和GM实验结果联合影像学、临床资料综合考虑，有助于尽早诊断。
两性霉素B和氟康唑是多年来治疗真菌感染的常用药物。氟康唑不良反应较少，但仅对念珠菌属尤其白念珠菌敏感，曲霉无效。两性霉素B抗菌谱广， 价钱经济，但不良反应大，尤其肾毒性及严重低钾使其应用受到限制。该组资料显示两性霉素B治疗的有效率优于氟康唑治疗组，达到78.13%，具有统计学差异（P＜0.01）。虽然类过敏样症状发生率高，但经过对症处理，如在静点前加用地塞米松或者苯海拉明，大多数患者仍可耐受，本组资料显示仅有1例患者不能耐受两性霉素B。所有患者均出现低钾，经过口服及静脉补钾，可以纠正。有4例患者出现严重的肝功损害，ALT最高达769IU/L，予以保肝治疗，减低两性霉素B用量，治疗仍可继续。肾功异常患者应注意加强补液利尿，必要时可加用尿毒清颗粒或α-酮酸治疗，均可使治疗顺利进行。死亡的7例患者均为原发病复发。因此真菌感染的治疗效果与原发病治疗密切相关。在使用两性霉素B的过程中注意监测血常规、肝肾功、电解质的变化，积极予以对症治疗，仍可得到良好的治疗效果。
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（收稿日期：2011-08-31）
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