股骨颈骨折髋关节置换_老年股骨颈骨折人工髋关节置换术围手术期护理
时间：2019-05-18 03:19:11 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】C 【文章编号】1672-3783(2012)06-0420-01 股骨颈骨折占全身骨折3.58%，90%以上为老年人［1］，随着我国向老龄化社会的发展，伴有心血管、呼吸、内分泌、泌尿、代谢系统等多系统合并症的老年股骨颈骨折患者逐渐增多，人工髋关节置换术是目前最常用的治疗方案，人工髋关节置换术是用人工髋关节假体来替换有病变的髋关节，以达到纠正畸形，恢复关节活动与原有功能，提高生活质量的目的。我科2010年-2012年对12例老年股骨颈骨折人工髋关节置换术患者围手术期进行系统的锻炼指导及健康教育，取得良好效果，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
本组共12例，男8例，女4例，年龄70-82岁，平均年龄74岁，均合并有一种以上的内科疾病，入院后行骨牵引治疗，做好术前准备，伤后7-14d手术治疗，3例行人工全髋关节置换，9例行人工半髋关节置换，术后预防性使用抗生素5-7d，均行规范系统康复护理，无一例出现并发症，住院14-28d出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 内科疾病护理:本组患者均存在一种以上的内科疾病，入院后及时进行检查，积极治疗原有疾病，如用药物将血压和血糖控制在手术适应症范围，用扩血管药物治疗冠心病，静脉点滴抗生素，全身情况较差的患者给予支持治疗，定时监测各项身体指标，及时向主管医师汇报病情变化。
2.1.2 心理护理:随着医学模式的改变，心理护理越来越受到重视，老年股骨颈骨折多合并不同程度内科疾患，再加上骨折创伤及手术打击，其痛苦程度和心理压力远远超过其他人群，因此心理护理尤为重要，应贯穿于治疗的全过程，可以通过关爱和成功病例的介绍，增强患者战胜疾病的信心和勇气，做好患者和家属的宣教工作，使其正确对待疾病，积极配合治疗和护理。
2.1.3 饮食护理：老年人由于消化机能减弱，加之骨折后卧床，肠蠕动减弱，需加强饮食护理，禁烟酒，饮食宜清淡，富营养，易消化，多吃水果和蔬菜，多食高蛋白高热量及富含铁、钙的食物。少食多餐，多饮水，以增强机体抵抗力及手术耐受力，对高血压、糖尿病等合并内科疾病患者，合理安排饮食。
2.1.4 便秘的护理：便秘是骨科卧床患者最常见的并发症之一，患者因意外伤害突然卧床、疼痛等因素导致生活习惯和排便方式改变，极易发生便秘。因髋关节置换术手术切口位于髋部，术前因便秘，术中麻醉可出现大便，污染伤口，增加手术风险，故术前我们指导患者正确使用便盆，在床上练习用便盆大小便，术前若存在便秘，予以清洁灌肠处理，确保手术安全。
2.1.5 骨牵引护理：骨牵引是股骨颈骨折治疗中的重要方法，其主要目的是维持患肢长度及解剖关系，减少出血及各种副损伤，减轻疼痛，便于手术及术后康复，本组患者入院后均采用胫骨结节骨牵引制动，因老年患者大部分骨质疏松，克氏针易出现松动，甚至因患者不配合出血克氏针脱出，故定时检查患者患肢是否处于外展中立位，牵引针是否移位，针孔分泌物情况，针孔处用75%酒精消毒，2次/d，防止针孔感染。牵引重量是否合适，牵引力线是否与股骨长轴一致，观察末梢血液循环，防止血管损伤，进行踝关节背伸、跖屈及股四头肌舒缩锻炼，防止足下垂，关节僵硬及肌肉萎缩，预防骶尾部褥疮，指导家属帮其按摩骶尾部，促进血液循环。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情变化：术后6h取去枕平卧位，持续低流量吸O2，严密监测生命体征变化，24h内持续心电监护直至平稳，观察切口渗血，保持负压引流管通畅，并观察引流液的性状及引流量，密切观察病人意识状态及肢体血运、感觉、活动情况，有针对性的观察血压、血糖变化，促其保持在一定范围，发现异常及时报告医生，随时做好抢救准备。
2.2.2 体位护理：术后髋关节脱位是髋关节置换术后常见的并发症之一，文献报道其发生率0.3%～0.4%［2］，一旦发生脱位将对患者心理和生理造成很大影响，影响治疗效果。老年患者因缺乏运动协调性和准确性，以为伤处无疼痛，可随意活动，极易出现关节脱位。（1）搬运过程中一定要严格将患肢置换外展位，方法是医护人员托住患侧髋部和下肢，使患肢外展中立位，其余人员协助将患者放于床上，动作一定要协调，同步进行。（2）术后患肢穿防旋鞋固定，保持外展30°中立位。做到“三防”：一防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防外旋，三防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位。（3）肌力锻炼：术后疼痛消失后，在床上锻炼股四头肌，臀肌，足跖屈、背伸等增强髋周围的肌肉力量，以固定股骨头，避免过早进行直腿抬高活动。
2.2.3 术后疼痛护理：观察并记录疼痛部位、性质及程度，必要时遵医嘱可以使用少量镇痛药和对症支持疗法。
2.2.4 康复护理：术后早期活动有利于治疗，增强患者信心，增进食欲，促进肢体静脉回流，消除肿胀。防止深静脉血栓形成，防止髋关节周围软组织粘连，挛缩［3］。指导患者正确进行功能锻炼,主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分三个阶段进行：
（1）第一阶段：术后1～2天，主要以患肢肌肉的静力收缩运动和远端关节的活动为主。目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成。
1）踝关节主动背伸、跖屈运动：患者仰卧位，最大限度地进行踝关节背伸及跖屈活动，每个动作保持10秒后，再放松。
2）股四头肌、腘绳肌训练：患者仰卧位，患肢外展30。保持中立位，膝下可垫以软枕，主动下压膝关节，足跟尽量向前，保持大腿肌肉收缩状态10秒，然后放松。
3）臀肌收缩运动：患者平卧位伸直腿，上肢舒适地放在身体的两侧，收缩臀部肌肉，保持10秒，放松。以上每组动作持续做10～15分钟/次，2～3次/天。
（2）第二阶段：术后3～5天，主要以患肢肌肉力量和髋、膝关节活动度的训练。目的是增强股四头肌和腘绳肌的肌力，改善关节活动范围，使患肢在不负重或部分负重的情况下借助步行器开始行走。 1）直腿抬高运动：患者平卧位，患肢伸直向上抬起，要求足跟离开床面20CM以上，在空中能滞留5～10分钟，以患者不感到疲劳为宜。
2）屈髋、屈膝运动：患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起患者疼痛的情况下行屈髋、屈膝活动，幅度由小到大，活动量由少到多，逐渐过渡到主动屈髋、屈膝锻炼，但屈髋不能大于90。。
3)髋关节伸直练习：患者平卧位，屈曲健侧髋膝关节，使患肢髋关节主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。
4）髋部外展练习：仰卧位，使患肢向外滑向床沿，然后慢慢恢复原位。以上动作10～20次/组，2组/天为宜。
（3）第三阶段：术后6天～3个月，在锻炼髋关节活动度和加强股四头肌力量训练的同时做好下床和步态的训练。目的是增加患者身体的平衡性和肢体的协调性，防止意外的发生。
1）从卧位到坐位的训练：嘱患者双手拉住床上拉手或用力在床上撑起，屈健肢伸患肢，移动身体到健侧床沿，护士在健侧协助，拖住患肢移至床边让小腿自然下垂。注意屈髋不能大于90。，患肢外展。
２）坐位到站位训练：护士站在患侧扶住患者，让其健肢用力着地，递给拐杖或步行器，利用双手和健肢的支撑力站起，患肢根据个体差异可不负重或部分负重，负重的力量逐渐递增，从开始的20～30KG（不超过自身体重的50%），直到可以完全负重。
3）站位到行走的训练：行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动步行器向前。
4）平衡能力训练：为了患者的安全，在行走前让患者在床尾或用两手扶步行器站立，两腿分开与肩同宽，护士在患者身后左右摇晃其腰部，以了解患者的平衡能力，然后借助步行器行走。整个过程速度要慢，应防止体位性低血压和休克的发生。
5）上、下楼梯拐杖行走法：上楼梯时健肢先上，拐杖和患肢留在原阶；下楼梯时患肢和拐杖先下，再则是健肢跟下，但不宜登高。
6）训练日常生活自理能力：指导患者独立完成各项日常生活所必须的动作，如穿裤、穿鞋、穿袜、上下床等，增强患者日常生活的自理能力。
值得注意的是：在指导患者康复训练过程中不可操之过急，要注意幅度、强度和整体协调性，防止强硬牵拉，避免引起患者的疼痛和骨折，以免影响手术治疗效果和术后康复。
2.3 预防并发症：老年患者因自身体质差，抵抗力低下，环境适应力差等特点，加之术后卧床时间长，易出现肺部感染、压疮 、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等并发症，因此应给予相应的预防和护理措施。
2.3.1 肺部感染：经常扩胸深呼吸，以增进肺功能，及时添加衣服避免着凉，保持口腔卫生，清洁口腔，1～2次/天，以预防肺部感染。
2.3.2 压症：可卧气垫床，2～3h按摩骶尾部1次，促进局部血液循环，保持床单元整洁舒适，皮肤清洁干燥。
2.2.3 泌尿系感染：多饮水，以增加尿量达到冲洗膀胱的目的，保持会阴部清洁，每日擦洗1～2次，便后及时擦洗，妥善使用便盆及接尿工具。
2.3.4 下肢深静脉栓塞：按摩双下肢促进血液回流，患肢术后第二天即行主动及被动功能锻炼，避免在患肢静脉输液，围手术期尽量减少或不用止血类药物，必要时可预防性使用肝素钠及低分子右旋糖酐。
2.3.5 切口感染：观察伤口敷料情况，保持伤口干燥，以免大小便造成伤口污染，观察引流是否通畅，引流袋及时更换，做到无菌操作，以免造成逆行性感染。
2.4 出院指导：练习站立3-4周后，可试行双拐离床活动，并需专人护理，防止摔倒，6周内勿交叉盘腿，跷二郎腿，勿卧于手术侧，向健侧翻身时，勿使髋关节处于伸直，内收外旋位，勿坐低沙发、矮凳子，不要爬陡坡，以免髋关节过度内收或前屈，1.5-2个月后单拐行走，行走时患肢不负重，嘱病人3个月内平卧或患侧卧位，6个月内避免内收外旋髋关节，站立时患肢外展，避免屈髋下蹲，弃拐行走时间按照具体情况 一般是先 双拐改为单拐继而完全弃拐行走，避免进行高强度的体育运动，避免负载过重，超重者应注意减肥，以防人工关节假肢松动，出院后1个月、3个月、半年须复查，如有不适及时回院复查。
3 小结
老年股骨颈骨折，行人工髋关节置换治疗，可以解决患者疼痛，早期负重，改善生活质量，可减少并发症的发生，降低死亡率， 虽然 治疗存在一定风险，但只要我们医护人员严格规范 操作，精心细致的护理，可减少并发症的发生，提高老年患者的生活质量，取得良好的治疗效果。
参考文献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1157
[2] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，2001：169-225
[3] 李秀芳，黄伟平.人工髋关节置换术康复护理进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2007、28(14)：1713-1715
