[脓毒症休克心肌顿抑严重程度判断的临床研究]脓毒症 心肌
时间：2019-05-07 03:11:48 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
[摘要] 目的 探讨脑钠肽（BNP）、心肌钙蛋白I（cTnI）、血乳酸及急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）在脓毒症休克心肌顿抑严重程度判断中的应用价值。方法 31例确诊脓毒症休克患者，入院后1 h内抽血查BNP、cTnI、血乳酸，并进行APACHEⅡ评分，以后分别在开始治疗后6、24 h监测上述指标。观察患者的最终预后，比较存活组和死亡组上述指标入院时的差异；分别比较不同预后组内各时间点上述指标的差异。 结果 31例患者，死亡13例，存活18例，死亡率为41.9%。死亡组入院时各项指标数值均明显高于存活组[BNP：（3 401.1±1 710.2） pg/L vs （1 947.2±1 319.5） pg/L，P = 0.008；cTnI：（9.4±4.7） ng/L vs（5.1±4.4） ng/L，P = 0.012；血乳酸：（10.8±4.9） mmol/L vs （7.1±4.5） mmol/L，P = 0.027；APACHEⅡ评分：29.4±5.7 vs 22.1±8.8，P = 0.006]。死亡组患者中，治疗6 h上述指标与入院时比较差异无统计学意义（P均＞0.05），治疗后24 h BNP[（4 757.9±2 044.4） pg/L vs（3 401.1±1 710.2） pg/L，P = 0.011]、血乳酸[（12.4±3.2） mmol/L vs （8.8±4.9） mmol/L，P = 0.031]、APACHEⅡ评分（34.6±6.1 vs 29.4±5.7，P = 0.029）均明显高于入院时（P均＜0.05），cTnI差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。存活组患者中，治疗6 h[BNP：（1 125.2±563.3） pg/L vs （1 947.2±1 319.5） pg/L；cTnI：（2.1±1.4） ng/L vs（5.1±4.4） ng/L；血乳酸：（4.4±2.7） mmol/L vs （7.1±4.5） mmol/L；APACHEⅡ评分：15.5±7.9 vs 22.1±8.8]、24 h[BNP：（578.1± 345.5） pg/L vs （1 947.2±1 319.5） pg/L；cTnI：（0.9±0.5）ng/L vs （5.1±4.4） ng/L；血乳酸：（2.4±1.3） mmol/L vs （7.1±4.5） mmol/L；APACHEⅡ评分：10.4±2.8 vs 22.1±8.8]各项指标均较入院时明显降低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。 结论 BNP、cTnI、血乳酸和APACHEⅡ评分可反映脓毒症休克患者心肌顿抑的严重程度，预测患者预后，进一步可据此建立相关的脓毒症休克患者心肌顿抑严重程度评估系统。
[关键词] 脓毒症休克；心肌抑制；脑钠肽；心肌钙蛋白I；血乳酸；APACHEⅡ评分
[中图分类号] R541.6+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）06（c）-0008-03
国外流行病学调查显示，脓毒症的全球患病率约为3/1 000，全球总例数约1 800万人/年。近年来，脓毒症发病率以每年1.5％~9％速度增长，ICU中发病率在10％~40％，严重脓毒症病死率高达30％~50％。临床上，脓毒症休克主要以内毒素休克为主[1]，大量的体内、外研究发现，内毒素休克过程常伴有炎性介质的失控性释放，导致全身炎症反应综合征、脓毒症、MODS甚至死亡[2]。在脓毒症所致的器官功能障碍中，40％~50％的病例发生心肌抑制，7％发生心血管衰竭，脓毒症伴心肌抑制的病死率高达70％~90％[3]。目前尚无一套准确的判断脓毒症心肌抑制严重程度的方法，本研究拟探讨一些反映心肌损伤严重程度或与感染程度相关的指标在脓毒症休克心肌顿抑判断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院综合病房2009年2月~2012年3月，37例脓毒症休克患者为研究对象，排除原有严重心、肾功能不全及入院后24 h内死亡者6例，实际纳入研究31例。年龄21~85岁，平均（61.3±34.7）岁；男24例，女13例。脓毒症休克诊断标准参照2008国际严重脓毒症和脓毒症休克诊治指南[4]。
1.2 研究方法
所有研究对象在确诊脓毒症休克入院后1 h内抽血查脑钠肽（BNP）、心肌钙蛋白I（cTnI）、血乳酸，并进行急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分），以后分别在开始治疗后6、24 h监测上述指标。观察患者的最终预后，比较存活组和死亡组上述指标入院时的差异；分别比较不同预后组内各时间点上述指标的差异。
1.3 统计学处理
资料用SPSS 11.5统计软件处理，所有计量资料以均数±标准差表示（x±s），两组小样本资料均数之间的比较用t检验；3组小样本计量资料均数之间的比较用F检验加q检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
31例患者，死亡13例，存活18例，死亡率为41.9%。两组患者入院时上述指标比较见表1。死亡组各项指标数值均明显高于存活组。死亡组患者中，治疗6 h上述指标与入院时比较差异无统计学意义（P均>0.05），治疗后24 h BNP、血乳酸、APACHEⅡ评分均明显高于入院时（PBNP 24 h vs 1 h=0.011；P乳酸24 h vs 1 h=0.031；PAPACHE II24 h vs 1 h=0.029，P均 ＜ 0.05），cTnI差异无统计学意义（P = 0.097，P ＞ 0.05），见表2。死亡患者随着病情加重，上述各项指标明显恶化。存活组患者中，治疗6、24 h各项指标均较入院时明显降低，差异有统计学意义（PBNP6 h vs 1 h=0.017；PBNP24 h vs 1 h=0.000；PBNP24 h vs 6 h=0.014；PcTni6 h vs 1 h=0.033；PcTnI24 h vs 1 h=0.000；PcTnI24 h vs 6 h=0.024；P乳酸6 h vs 1 h=0.036；P乳酸24 h vs 1 h=0.000；P乳酸24 h vs 6 h=0.042；PAPACHE II6 h vs 1 h=0.022；PAPACHE II24 h vs 1 h=0.000；PAPACHE II24 h vs 1 h=0.038，P均 ＜ 0.05），见表3。存活患者随着疾病减轻，各项指标逐渐改善。 3讨论
脓毒症休克死亡率10年前在30%～50%。虽然近年医学不断发展，其死亡率并无明显降低趋势，我国死亡率仍为48.7%。居高不下的发病率和死亡率、昂贵的治疗费用给社会和患者家庭带来沉重的经济负担。超过50%脓毒症患者出现不同程度心肌抑制，病死率可高达70%～90%，目前对其严重程度的判断尚无系统指标，也缺乏有效治疗措施。
严重脓毒症和脓毒症休克的死亡原因主要是多器官功能衰竭，尤其是进展性的血流动力学不稳定和心血管功能衰竭。1951年，Waisbren BA首先报道[5]脓毒症可导致心肌抑制，特征为收缩功能损害，心脏扩大、射血分数下降、对容量负荷收缩反应差、收缩峰值压力与收缩末期容积比值下降等。有作者研究发现BNP可以作为一个指标，反映脓毒症心肌抑制严重程度。本研究死亡组BNP明显高于存活组，且在死亡组中，随着病情加重，BNP逐渐升高；而在存活组中，随着容量复苏的成功，与病情好转，BNP逐渐下降，与既往研究结果一致。近年的研究更明确证实了脓毒症患者心肌抑制现象的广泛存在[6]。目前认为，脓毒症引起的心肌抑制主要与以下几个方面有关。（1）心肌能量利用障碍：心肌能量利用障碍的一个原因为心肌微循环障碍。最初的观点认为脓毒症心肌抑制是因为脓毒症休克时冠脉灌注不足、全心缺血导致心肌收缩力降低。然而，在脓毒症休克合并心肌抑制的患者的冠状动脉窦口置入热稀释导管测量冠脉血流，结果发现冠脉血流并未降低，甚至升高[7]。后来的证据越来越支持心肌微循环障碍导致心肌抑制。一项关于内毒素致脓毒症的狗模型研究中发现，整个心脏血流灌注未出现降低，却存在明显的冠脉血流分布不均。分布不均的血流会导致局部缺血，这种现象可能被过渡灌注区增加的氧摄取所掩盖。心肌能量利用障碍的另一原因为线粒体功能障碍：很多动物实验都发现[8-9]，脓毒症动物的肝脏、骨骼肌、心脏的线粒体功能出现异常。导致脓毒症线粒体功能障碍的原因包括线粒体复合体I活性异常、线粒体膜通透性转运孔异常、mtDNA的氧化应激损伤、心肌细胞色素C氧化酶抑制。本研究发现，脓毒症休克患者cTnI大多有不同程度升高，死亡组更明显。存活组随着病情好转，cTnI下降明显，直至恢复正常。这也说明脓毒症休克患者存在不同程度的心肌损害。（2）心肌抑制因子：将脓毒症休克患者的血清作用于大鼠心肌细胞，能使心肌细胞缩短速率及缩短幅度显著降低。目前认为这些因子包括TNF-α、IL-1β、C5a和内毒素，它们能直接抑制心肌的收缩力，使健康志愿者出现典型的脓毒症血流动力学变化。（3）脓毒症与一氧化氮（NO）和一氧化氮合酶（NOS）：一氧化氮（NO）[10]是脓毒症的重要调节因子，在多种类型的心肌细胞中均可生成。心肌细胞中有3种类型的NOS[11]，NO在心脏的生理调节中发挥了重要作用，它能够直接扩张血管、抑制线粒体呼吸链、调节前炎症细胞因子的释放。脓毒症模型中NOS活性明显增加，大量产生NO自由基，对组织器官造成损伤。（4）自主神经调节异常：动物研究[12]发现，脓毒症大鼠模型中存在儿茶酚胺类物质的浓度上升、心肌β-肾上腺素能受体密度下降、心肌细胞信号传导的异常，表明脓毒症引起的心肌抑制可能与对内源性儿茶酚胺物质的低应答有关。（5）钙离子转运异常：脓毒症时心肌L-型钙通道减少；肌源纤维对Ca2+的敏感性降低；调控心肌Ca2+释放的ryanodine受体密度减少，继而减少Ca2+由肌浆网释放到包浆；肌细胞内 Ca2+瞬时增加时，肌原纤维蛋白活化引起心肌收缩。随后肌浆网 Ca2+-ATPase（SERCA2）在肌浆网膜蛋白phospholamban（PLB）的调控下将胞浆内 Ca2+转运到肌浆网。PLB 去磷酸化后活化并增加 SERCA2 活性，而 PLB 磷酸化则降低 SERCA2 活性及心肌舒张功能。研究发现[13]脓毒症大鼠心肌 PLB 蛋白磷酸化水平增加，导致肌浆网 Ca2+重摄取受损，继而心肌收缩功能受损。乳酸是反映组织代谢和氧供的客观指标，间接反映心肌抑制的严重程度。本研究显示其可预测脓毒症休克患者的预后，动态观察能评价其严重程度、反映治疗效果。APACHEⅡ评分是经典的ICU病情评价系统，可准确评价病情及预测预后。本研究显示其同样可反映脓毒症休克患者心肌抑制严重程度，分值越高，心肌顿抑越明显，预后越差。同时，研究还发现，BNP、血乳酸和APACHEⅡ评分在脓毒症休克患者中升高或降低的趋势一致，呈现良好的相关性。在脓毒症休克患者死亡和存活组患者中，BNP、cTnI、血乳酸和APACHEⅡ评分均存在显著性差异，死亡组明显高于存活组，而且4个指标联合判断患者的预后，准确度更高。
总之，通过研究可以认为：BNP、cTnI、血乳酸和APACHEⅡ评分可反映脓毒症休克患者心肌顿抑的严重程度，预测患者预后，可据此进一步建立相关的脓毒症休克患者心肌顿抑严重程度评估系统。
[参考文献]
[1] Yi-Ching Lo，Ching-Chin Wang，Kuo-Pyng shen，et al. Urgosedin inhibits hypotension, hypoglycermia，and pro-inflammatory mediators induced by lipopolysaccharide[J].J.Cardiovase.Phannaeol，2004，44（3）：363-371.
[2] 胡振杰，孙莉霄，李勇，等. 连续性血液滤过对内毒素休克炎性介质的影响[J]. 中华实验外科杂志，2004，21（6）：760-762.
[3] Suliman HB，Wehy-Wolf KE，Carraway MS，et al．Lipopolysaccharide induces oxidative cardiac mitochondrial damage and biogenesis[J]. Cardiovasc Res，2004，64（2）：279-288． [4] Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008[J]. Crit Care Med，2008，36（1）：296-327.
[5] Waisbren BA. Bacteremia due to gram - negative bacilli ot hert han t he Salmonella : a clinical and therapeutic study[J]. AMA ArchIntern Med，1951，88（4）：467-488.
[6] Flierl MA，Rit tirsch D，Huber-Lang MS，et al. Molecular Events in the Cardiomyopathy of Sepsis[J]. Mol Med，2008，14（5-6）：327-336.
[7] Dhainaut JF，Huyghebaert MF，Monsallier JF，et al. Coronary hemodynamics and myocardial metabolism of lactate, free fatty acids, glucose, and ketones in patients with septic shock[J]. Circulation，1987，75（3）：533-541.
[8] Watts JA，Kline JA，Thornton LR，et al. Metabolic dysfunction and depletion of mitochondria in hearts of septic rats[J]. J Mol Cell Cardiol，2004，36（1）：141-150.
[9] Levy RJ，Vijayasarathy C，Raj NR，et al. Competitive and noncompetitive inhibition of myocardial cytochrome C oxidase in sepsis[J]. Shock，2004，21（2）：110-114.
[10] Massion PB，Feron O，Dessy C，et al. Nitric oxide and cardiac function: Ten years after, and continuing [J]. Circ Res，2003，93（5）：388-398.
[11] Brune B. The intimate relation between nitric oxide and superoxide in apoptosis and cell survival[J]. Antioxid. Redox. Signal，2005，7（3-4）：497-507.
[12] Aviram Hochstadt，Yuval Meroz，Giora Landesberg，et al. Myocardial Dysfunction in Severe Sepsis and Septic Shock: More Questions Than Answers[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，Vol xx，No x （Month），2011，25（3）：526-535.
[13] 杨乐，邹晓静，李树生，等. 脓毒症心肌抑制研究进展[J]. 内科急危重症杂志，2010，16（1）：133-135.
（收稿日期：2012-05-11 本文编辑：马 双）
