弹性针钩辅助经脐单孔腹腔镜胆囊切除在基层医院的应用 经脐单孔腹腔镜
时间：2020-03-20 07:24:50 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
作者单位：271400 山东省泰安市宁阳县第一人民医院通讯作者：陈泽忠 【摘要】目的探讨自制弹性针式拉钩辅助经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的可行性与优点。方法回顾宁阳县第一人民医院2009年9月～2011年9月利用弹性针钩辅助经脐单孔腹腔镜胆囊切除术56例的临床资料。结果56例手术均获成功。手术时间30～120 min,平均(75±32） min,术中出血3～10ml,平均(5±5） ml。术后24 h胃肠功能恢复并进食。住院时间3～5 d,平均4�5 d,术后2周复查腹部无明显瘢痕，无并发症发生。结论弹性针钩辅助经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在基层医院安全、可行,且更方便快捷,美容效果好。【关键词】弹性针钩；经脐单孔；腹腔镜胆囊切除术
Application of self-control flexible needle hook assisting the navel single port laparoscopic cholecystectomy in basic-level hospitalCHEN Ze-zhong.NingYang First People�s Hospital, Taian 271400,China【Abstract】ObjectiveTo discuss the feasibility and advantage of self-control flexible needle hook assisting the navel single port laparoscopic cholecystectomy.MethodsThe date of 56 patients with cholecystectom were retrospectively reviewed from September 2009 to September 2011 in the Ningyang People�s Hospital.ResultsAll operations were successful.The operative time was 30 -120 min,the average time was(75±32） min. Blood loss was 3-10 ml,the average loss was(5±5) ml.After 24 h of surgery, gastrointestinal function was recovered.Hospitalization time was 3-5 d, the average time was 4�5 d.There wsa no significant abdominal scar and complications after two weeks.ConclusionFlexible needle hook assisting the navel single port laparoscopic cholecystectomy is a safe and feasible technique in primary hospital.【Key words】Flexible needle hook;Navel single port;Laparoscopic cholecystectomydoi：10�3969/j�issn�1674-4985�2012�01�084近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点［1,2］的微创外科发展迅速，腹腔镜作为微创外科的代表，在外科领域被广泛应用，涉及许多病种和手术，受到患者欢迎，而且随着科学技术的不断进步，手术器械改进创新，腹腔镜的施展空间将会越来越大。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的传统腹腔镜手术现在逐渐被“超微创”腹腔镜手术取而代之，进一步增加了手术选择机会。经脐单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术相比，具有切口更少且隐匿、术后疼痛更轻、恢复更快等优点，深受患者的欢迎，尤其是术后瘢痕不明显、又符合美学要求，青年患者更乐意接受。基层医院由于受器械限制、手术操作的熟练程度、手术组人员配合等因素的局限，开展经脐单孔腹腔镜手术更加困难。笔者所在医院自行开展弹性针钩辅助经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，在术野暴露、方便操作、缩短手术时间等方面，均取得了较满意的效果。现报告如下。1资料与方法
1�1一般资料本组因胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉需要施行胆囊切除术者56例，男38例，女18例，年龄22～58岁，平均40岁。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎36例，单纯胆囊结石16例，胆囊息肉4例，合并糖尿病1例，高血压病2例。纳入标准：除符合常规腹腔镜手术纳入标准外，还需满足：（1）无症状的胆囊结石；（2）慢性胆囊炎合并胆囊结石者，无严重粘连；（3）B超提示无胆囊萎缩及扩张，胆囊外形基本正常；胆囊结石≤2�5 cm；（4）排除恶变可能的胆囊息肉样病变［3］。
1�2方法手术器械为3孔法普通腹腔镜直型器械及骨科常用0�5 mm克氏针。术前准备及麻醉同常规腹腔镜胆囊切除术。于脐上缘做一约2 cm的弧形切口，常规闭合法建立气腹，切口中间置入10 mm观察镜，两侧分别置入5 mm、5 mm穿刺鞘，器械摆放呈“三角”状，各器械之间有腹壁组织相隔，防止漏气。经右锁骨中线肋缘下置入0�5 mm克氏针，利用钛夹钳将克氏针前端弯曲成钩状，将胆囊底部前面钩住，向上牵拉暴露术野，根据术中操作需要，随时调整针钩牵拉位置，利于牵拉胆囊，更好的暴露术野。为防止过度牵拉至胆囊床撕裂出血，克氏针腹腔外端与一弹性橡皮筋相连，松紧度适中。气腹控制在12～14 mm Hg，置入腔镜及器械，常规探查腹腔脏器，分离胆囊周围粘连，提起胆囊壶腹部，紧靠胆囊颈部解剖出胆囊管，距胆总管约0�5 cm处胆囊管近端上钛夹2枚，远端上钛夹1枚，从中间剪断胆囊管，在胆囊三角内紧靠胆囊处钝性分离出胆囊动脉，在其近端上钛夹2枚，胆囊动脉远端电凝切断。然后调整针钩向上牵拉远端胆囊管处，逆行将胆囊从胆囊床上电凝剥离。然后取一长约50 cm的丝线结扎远端胆囊管处，通过丝线将切除的胆囊拉至脐孔处取出，胆囊床电凝止血，一般不放腹腔引流管［4］。2结果56例手术时间为30～120 min，平均75 min，术后均无出血、胆漏等并发症。术后病理诊断证实为：胆囊结石伴慢性胆囊炎36例，单纯胆囊结石16例，胆囊腺瘤样息肉2例，胆囊胆固醇样息肉2例。术后平均3�5 d出院。术后随访2个月，均无感染、胆漏、出血、切口疝等并发症。3讨论孔法腹腔镜胆囊切除术切口小，创伤轻，且腔镜具有放大功能，使胆囊管、胆总管、胆囊三角和手术野显露十分清晰，在解剖、分离、切割、止血等方面十分方便，故术中出血少，手术时间短［5,6］，适用于各种类型的胆囊疾病，特别是胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎，合并胆总管结石需要探查胆总管的患者。而基层医院经脐单孔腹腔镜胆囊切除更是受到器械、手术操作的熟练程度、手术组人员配合等因素的局限，其手术适应证范围较三孔法腹腔镜胆囊切除术更窄；弹性针钩辅助经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，使术中术野暴露更加清晰、操作更加方便、手术时间进一步缩短。病例选择60岁以下，病程较短，症状较轻，B超显示胆囊清楚，考虑胆囊周围无粘连或粘连少、无明显充血水肿、无胆囊积液或有积液但张力不大、胆囊三角解剖清楚，基础疾病不多，能耐受全麻的胆囊结石伴慢性胆囊炎或胆囊息肉的患者，以增加手术的安全性［4］。普通直型腹腔镜器械进行单孔操作时术中显示的为直线视野，即所谓的“筷子效应”，使术中对深度空间的判断难度增大；操作时易出现器械之间“打架”现象，存在缺乏操作角度、器械长度不足等缺点，然而在对手术适应证及操作技术进行改良后，仍能达到顺利手术的目的。
3�1手术适应证的选择经脐单孔腹腔镜胆囊切除的优势在于“无瘢痕”美容效果，术后无明显疼痛、恢复快，患者易于接受。但手术质量和医疗安全是经脐单孔腹腔镜胆囊切除的前提。但是该技术的劣势在于术中操作困难，对手术医师的要求更高，如有不慎，可能造成严重的并发症，导致医疗安全隐患。因此必须严格掌握手术适应证的选择。目前开展弹性针钩辅助经脐单孔腹腔镜胆囊切除的适应证为：（1）无症状的胆囊结石；（2）慢性胆囊炎合并胆囊结石患者，估计无严重粘连；（3）B超提示无胆囊萎缩及扩张，胆囊外形基本正常；胆囊结石≤2�5 cm；（4）排除恶变可能的胆囊息肉样病变［3］。
3�2手术操作难点及经验（1）进行单孔操作时术中显示的为直线视野，即所谓的“筷子效应”，操作器械普通腹腔镜直型器械，操作时易出现器械之间“打架”现象，存在缺乏操作角度、器械长度不足等缺点。虽然直线视野使术中对深度空间的判断难度增大，但术中利用移动、旋转镜头，进而改变视野，明显缓解了观察镜及操作器械之间相互干扰的问题。通过观察镜视野的调整，同样可以顺利的切除胆囊。但要求手术者有丰富的腹腔镜手术经验及熟练的助手默契配合，才能达到顺利手术的目的。手术时观察镜两侧分别置入5 mm、5 mm穿刺鞘，以增加器械之间的空间。手术操作完成后，取约50 cm长的手术丝线，可利用“推结器”结扎“切除的胆囊管”处，利用丝线将胆囊拉至“脐孔”处取出。（2）手术中器械位置的摆放不当及患者体位不到位将明显增加手术的难度。术中观察镜及两侧的穿刺鞘摆放呈“三角”状，尽可能减少器械之间“打架”现象。患者上身向上抬起时，应以患者臀部为“支点”，向上抬起约30°，如以患者腰部为“支点”，向上抬起时患者腹部呈“凹陷”，严重影响器械的移动。（3）术中为直线视野，器械同向操作，没有良好的牵引将使术野暴露困难，增加手术操作的难度，且易出现出血、周围组织损伤等并发症。利用骨科常用0�5 mm克氏针经右锁骨中线肋缘下置入，利用钛夹钳将克氏针前端弯曲成钩状，解剖“胆囊三角”时将胆囊底部前面钩住，向上牵拉暴露术野，根据术中操作需要，随时调整针钩牵拉位置，利于牵拉胆囊，更好的暴露术野。将胆囊管及胆囊动脉钛夹夹毕后，然后调整针钩向上牵拉远端胆囊管处，逆行将胆囊从电囊床上电凝剥离。为防止过度牵拉至胆囊床撕裂出血，克氏针远端与一弹性橡皮筋相连，松紧度适中。降低了手术中误伤的几率，增加了手术的安全性。随着腹腔镜技术的发展,“无痛无瘢痕”手术已成为腹腔镜外科医师研究的热点［7］。减少手术创伤和追求良好的美容效果是微创外科的发展方向。同时也依赖于手术器械的发展和改进，现今在基层医院由于各种原因，无法跟上手术器械改进的步伐。经对手术方式的改良后，利用现有的直型器械仍能安全的进行经脐单孔腹腔镜胆囊切除的治疗，达到满意的效果。参 考 文 献
［1］ 赵普，唐传军，黄国增，等.腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的临床探讨［J］.实用临床医药杂志，2007，11(1):85-86.
［2］ 雷海录,张康泰，陈勇，等.18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨［J］.中华肝胆外科杂志，2003，9(2):79-81.
［3］ 刘海亮，周群，吴宇，等.经脐针式腹腔镜胆囊切除56例［J］.科学技术与工程，2010，10（10）：6983-6985.
［4］ 周振旭,蔡方军,陈继达,等.腹腔镜胆囊切除术转开腹手术的危险因素分析［J］.中国实用外科杂志,2005，25(8):487-489.
［5］ 刘平果,王效民,李永国,等.腹腔镜胆囊切除术胆总管横断伤18例处理体会［J］.中国实用外科杂志,2005，25(9):564.
［6］ 陆振军，耿骁，王善岗.腹腔镜胆囊切除术的临床体会［J］.中华医学研究杂志，2007，7(8)：693.
［7］ 张忠涛,韩威,李建设,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告［J］.腹腔镜外科杂志,2008（4）：22-23.
（收稿日期:2011-11-02）
（本文编辑：李静）
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