舌咽神经麻痹 显微镜下锁孔入路舌咽神经根切断治疗舌咽神经痛的临床研究
时间：2020-03-16 08:35:55 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
[摘要] 目的 探讨显微镜下锁孔入路舌咽神经根切断治疗舌咽神经痛的临床疗效。方法 将60例舌咽神经痛患者，分为耳后枕下弧形切口，锁孔入路，显微镜下舌咽神经切断治疗组(A)和传统枕下乙状窦后入路直视下或带灯照明下舌咽神经切断对照组(B)。比较两组治愈率，复发率，手术切口，骨窗直径及并发症情况。结果 两组治愈率100%，随访3年复发率0，两组手术切口、骨窗直径及呛咳发生率比较具有显著统计学意义(P 0.05)。结论 显微镜下锁孔入路舌咽神经切断术治疗舌咽神经痛能够使手术精细、准确，减少创伤和并发症，是一种安全有效的手术方法。
[关键词] 锁孔入路； 舌咽神经痛； 舌咽神
The Clinical Research of Glossopharyngeal Neurectomy Treatment of Glossopharyngeal Neuralgia Under
the Microscope With Keyhole Approach
Zheng Guangming Li Gejun Zhang Shengxu
（The Affiliated People"s Hospital of Henan University Neurosurgery,Henan,Kaifeng,475000）
[Abstract] Objective To explore the clinical curative effect of glossopharyngeal neurectomy treatment of glossopharyngeal neuralgia under the microscope with keyhole approach. Methods 60 cases of glossopharyngeal neuralgia were divided into treatment and control groups. The treatment group：Under the microscope surgery , keyhole approach, suboccipital Curved incision behind the ear , Glossopharyngeal neurectomy；the control group：and traditional suboccipital retrosigmoid approach under euthyphoria or with light Glossopharyngeal neurectomy, Compared two groups of cure rate, recurrence rate, surgical incision, bone window in diameter and complications. Results There was 100% cure rate, r recurrence rate was 0 after follow-up 3-year, two surgical incisions, bone window diameter and the incidence of cough had statistically significant difference between the two groups; the cure rate, relapse rate after follow-up 3-year vomiting and the incidence of pharyngeal paraesthesia between the two groups was not significant difference (P> 0.05).Conclusion Glossopharyngeal neurectomy treatment of glossopharyngeal neuralgia under the microscope with keyhole approach can make surgical precision, accuracy, reduce trauma and complications, is a safe and effective method.
[Key words] Keyhole approach； Glossopharyngeal neuralgia； Glossopharyngeal neurectomy； Microsurgery operation
舌咽神经痛是一种少见的神经痛病例，占三叉神经痛的0.2-1.3%[1]，虽不危及生命，但严重影响患者的生活质量，严重者将导致患者自杀，目前治疗舌咽神经痛的有效方法是显微镜下舌咽神经切断手术。2005年1月-2010年3月我院在显微镜下锁孔入路舌咽神经根切断治疗舌咽神经痛33例，与27例传统后颅窝入路舌咽神经根切断治疗舌咽神经痛比较。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组33例，男15例，女18例；年龄：最大年龄：80岁；最小年龄：35岁，平均58.33±11.45；病程0.1-19年，平均4年。对照组27例，男12，女15；年龄：最大年龄：80岁;最小年龄：34岁，平均58.25±12.01；病程0.16-20年，平均4.45年。
1.2 临床表现 首发症状为咽部、软腭、扁桃体区发作性疼痛向外耳道、耳后及下颌角放射者50例，10例单纯外耳道深部疼痛，5例伴耳后疼痛。所有患者术前均做头颅CT和/或MR检查以排除颅内肿瘤因素所致。
1.3 手术适应症 典型临床表现，多由吞咽诱发。刺激咽部、软腭、扁桃体区时，疼痛发作，口服卡马西平从有效到无效或药物副作用致使患者不能正常生活者。心、肺功能好，无手术禁忌症者。
1.4 手术方法 治疗组于气管插管全麻下行枕下乙状窦后锁孔入路手术，患侧侧俯卧位，取耳后发际内“‘形切口，横行切口位于横窦至乳突根部弧形向下，长约5cm。开骨窗直径约2cm，上至乙状窦下1cm，前缘至乙状窦后缘，下缘至颅底水平。“十”字剪开硬脑膜，手术显微镜下缓慢放出脑脊液。使用1cm脑压板把小脑半球轻轻向内上方牵开，探查颈静脉孔，寻找舌咽神经、迷走神经及副神经，明确舌咽、迷走神经及血管间解剖关系，确定切断舌咽神经(n=17)或迷走神经第1(n=13)或第1、2根丝(n=3)，血管跨过舌咽神经4例。彻底止血，冲洗手术野，严密缝合硬脑膜，分层缝合头皮。
对照组于气管插管全麻下行枕下乙状窦后，乳突根部与枕外隆突联线中外1/3处纵形直切口，长约8-10cm。开骨窗直径3.5cm。上至乙状窦下1cm，前缘至乙状窦后缘，下缘至颅底水平。“十”字剪开硬脑膜，肉眼直视下缓慢放出脑脊液。使用1.5cm脑压板把小脑半球轻轻向内上方牵开，探查颈静脉孔，寻找舌咽神经、迷走神经及副神经，明确舌咽、迷走神经及血管间解剖关系，确定切断舌咽神经（n=13）或迷走神经第1(n=11)或第1、2根丝(n=3)，未发现肿瘤，血管跨过舌咽神经3例。彻底止血，冲洗手术野，严密缝合硬脑膜，分层缝合头皮。
1.5 统计学处理 结果计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,应用SPSS13.0进行统计分析,两组均数比较采用两样本比较t检验,两组率的比较采用X2分析,取α=0.05作为检验水准,以P0.05)(两组对照详见表1)。其中治疗组在良好照明及显微镜放大的条件下发现一例直径0.8cm脑膜瘤和一例直径0.5cm脉络膜乳头状瘤，均在显微镜下完整切除。
3 讨论 舌咽神经痛每次发作时间虽然短暂，但其痛疼剧烈、顽固，少数患者可以出现心源性昏厥，心脏停搏等。每次发作常常由进食、咳嗽、下颌关节活动等引起，发作时患者甚至有求死欲望，严重影响生活质量[2-3]。由于舌咽神经痛的诊断主要根据患者的症状，如疼痛发生的诱因、部位、性质、程度；舌根部、扁桃体凹处扳机点；口服卡马西平类抗癫痫药物有效病史；舌根部、扁桃体凹喷涂1%的丁卡因可短暂缓解疼痛；影像学检查常无异常改变。因此临床上容易被漏诊和误诊，对于不能耐受卡马西平或保守治疗无效的患者，则需要手术治疗。
锁孔手术的应用对减少手术创伤有重要的意义，同时锁孔手术较小的显露范围缩小了对脑组织更多的侵扰，本组均根据术中舌咽神经与迷走神经的解剖关系选择手术方法，其中2/33术中发现肿瘤压迫舌咽神经，行肿瘤切除同时切断舌咽神经根。本研究显示经显微镜下锁孔入路较传统直视下或带灯照明下枕下乙状窦后入路手术手术切口及骨窗较小，明显减少手术创伤，促进患者早日康复。而显微手术提供了良好的光照使解剖结构能够准确辨认，同时可发现影像学不能发现的隐匿肿瘤，提高了该疾病的诊治水平。
舌咽神经痛的手术方法有显微血管减压和舌咽神经根切断两种术式，二者哪一种更合理，目前尚无统一意见。一部分学者倾向于显微血管减压术，认为其疗效肯定，并发症少而轻[4]；而另一种学者认为术中实际发现有血管压迫的患者比例不大，此术式不能解决所有患者的疼痛，并且易出现疼痛复发，舌咽神经根切断术的并发症多不严重，仅表现为咽部异物感，故主张舌咽神经切断术为主[5]。
单纯舌咽神经切断治疗舌咽神经痛，有部分患者复发疼痛，学者研究发现迷走神经上1，2根丝感觉分布区与舌咽神经重叠，因此需要同时切断方可彻底治愈，有学者[6]主张手术切断舌咽神经同时切断迷走神经上1-2根丝，以减少疼痛的复发。关于切断多少迷走神经根丝为宜，有人认为当迷走神经上部根丝较下部根丝粗大时应少切一些根丝，而当上部根丝较下部根丝细小时应多切一些根丝，Taha[1]认为切断迷走神经根丝数目的多少应根据临床症状及手术经验而定。作者认为应主要考虑舌咽神经、迷走神经以及血管的解剖关系，作者通过33例患者显微镜下手术发现舌咽神经、迷走神经和血管的四种关系：①舌咽神经与迷走神经分别穿出颈静脉孔。②舌咽神经与迷走神经上1-2根丝同时穿出颈静脉孔。③舌咽神经与迷走神经之间有交通支。④血管压迫舌咽神经使之与迷走神经粘连。作者认为第一种关系只需切断舌咽神经即可达到治疗目的，后三种关系则需要同时切断迷走神经上1-2根丝，如果迷走神经根丝细小可切断迷走神经上两根丝，否则仅切断迷走神经上第一根丝。本研究显示显微镜下锁孔入路手术可减少呛咳发生率。17/33行单纯舌咽神经切断，13/33行舌咽神经及迷走神经第1根丝切断，3/33行舌咽神经及迷走神经第1、2根丝切断，术中根据舌咽神经与迷走神经的上述解剖关系，选择手术的方法，既能达到治疗的目的，同时又可以减少术后的并发症。
总之，显微镜下锁孔入路舌咽神经根切断治疗舌咽神经痛是一种创伤小，并发症少，解剖清晰，手术精确度高，可发现和切除影像学未检出的小肿瘤，是一种临床治疗舌咽神经痛的良好手术方式。
参考文献
[1] Taha JM,Tew JM Jr.Long-term results of surgical treatment of idiopathic neuralgias of the glossopharyngeal and vagal nerves[J].Neurosurgery,1995,36(5):926-930.
[2] Takaya N,Sumiyoshi M,Nakata Y.Prolonged cardiac arrest caused by glossopharyngeal neuralgia[J].Heart,2003,89(4):381.
[3] Ozenci M,Karaoguz R,Conkbayir C,et al.Glossoph aryngeal neuralgia with Cardiac syncopy treated by glossopharyngeal rhizotomy and microvascular decompression[J].Europace,2003,5(2):149-152.
[4] 刘猛,刘玉光,吴承远.原发舌咽神经痛的外科治疗进展[J].中国疼痛医学杂志,2003,9(1):35-37.
[5] 樊兆民,贺舒曼,樊忠.26例舌咽神经根切断术的临床分析[J].临床耳鼻喉科杂志,2003,17(3).
[6] 郑光明.舌咽迷走神经痛20例分析[J].中国疼痛医学杂志,2006,12(5):305-307.
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