防粘连复合补片腹腔内平铺术治疗腹壁巨大切口疝11例临床分析:腹腔外置疝修补补片
时间：2019-05-18 03:22:32 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：目的：探讨应用防粘连复合补片腹腔内平铺术治疗腹壁巨大切口疝的手术方法和临床效果。 方法： 回顾性分析我院11例应用防粘连复合补片腹腔内平铺术治疗腹壁巨大切口疝患者的临床资料。 结果： 11例患者均顺利完成手术，手术时间70～180 min，出血量50～200ml，术后住院时间7～14 d，2例患者术后有皮下积液，经穿刺抽吸治疗后治愈；5例患者术后1～3个月内手术修补区域腹壁疼痛，无其他严重并发症。11例患者术后随访10～26个月，未见复发。结论：应用防粘连复合补片治疗腹壁巨大切口疝是一种安全有效的手术方法，特别是腹腔镜辅助下IPOM能减少手术难度，缩短手术时间。
关键词：防粘连复合补片； 切口疝； 疝修补术； IPOM
Abstract：Objective： To investigate the methods and clinical results of the intraperitoneal onlay mesh (IPOM) repair with antisticking composite mesh for giant abdominal incisional hernia. Methods： The clinical data of 11 cases with giant abdominal incisional hernia treated by IPOM with antisticking composite mesh in our hospital from July 1992 to Oct. 2010 were analyzed retrospectively. Ruselts： All the 11 patients got successful operations. The operation time was 70～180 minutes. The bleeding was50~200ml during the operation. Hospitalization time after operation was 7～14d. Subcutaneous hydrops were observed in 2 pations witch cured by puncture treatment.Pain in the abdominal opration area were developed in 5 pations within 1 ~3 months after opration.There was no severe complications in all 11 pations. Recurrence was not found with a postoperative follow-up ranged from 10 months to 26 months.Conclusions:IPOM with antisticking composite mesh for giant abdominal incisional hernia was effective and safe. Laparoscopic-assisted IPOM can reduce the operative difficulty and shorten the operation time.
Key Words:antisticking composite mesh; incisional hernia,hernioplasty;IPOM
【中图分类号】R656.24 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)06-0186-02
腹壁切口疝是腹部手术后常见并发症，其发生率约为2%～11%[1]。切口疝的修补手术复杂,尤其是对于疝环直径≥10cm的巨大切口疝的修补是一项较为困难的手术[2]。本研究回顾性分析2008年07月～2010年10月河南省人民医院微创外科收治的11例腹壁巨大切口疝患者的临床资料,应用防粘连复合补片腹腔内平铺术(IPOM)的修补方法,取得了良好效果,现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料:本组患者男性6例，女性5例，年龄51～80岁（中位年龄66岁），患者合并症、原手术类型、距上次手术时间、切口疝部位和疝环大小具体见表1。本组切口疝均为初发疝，无复发疝患者。
1.2 方法
1.2.1 术前准备:患者除入院常规检查外，常规行血气分析、肺功能检查以了解呼吸功能；所有患者行腹部侧卧位的CT或MRI检查，了解腹壁缺损部位、大小、有无和腹腔内肠管网膜组织粘连，并计算疝囊与腹腔容积比值；术前逐步将疝内容物还纳腹腔，多头腹带加压包扎至少2周，做适应性锻炼。适当处理合并症，最大限度保障手术安全。
1.2.2 手术方法:手术均气管内插管全麻，术前半小时静脉滴注抗生素。沿原手术切口切开皮肤、皮下组织，去除原手术切口处瘢痕和锋线等异物；切开疝囊，进入腹腔，游离腹腔内粘连，遵循“宁伤腹壁不伤肠管”的原则，保护肠管以防手术区域的污染，至少游离疝环周围5～8cm。选择适合缺损大小的防粘连复合补片，要求是至少超出腹壁缺损5～8cm的范围。根据患者腹腔内粘连情况选择开放式IPOM或腹腔镜辅助下IPOM的手术方式。
开放式IPOM体外在防粘连复合补片聚丙烯面的周边预置不可吸收单股缝线，间距2～3cm；组织钳夹持腹壁暂时合拢切口后将补片平铺于腹壁外，记号笔在缝线对应处外侧1～2cm处标记；补片平铺于腹腔内，聚丙烯面向体表侧，防粘连涂层面向腹腔；体表标记点处钩针将预置缝线勾出，皮下打结，使补片铺平充分展开；放置引流管于补片和腹膜之间，缝合疝囊、皮下组织和皮肤，必要时可切除多余皮肤进行腹壁塑形。
腹腔镜辅助下IPOM防粘连复合补片聚丙烯面的中心预置丝线后将其置入腹腔，视缺损部位尽量远离缺损部位开放直视下置入10mm Trocar（观察孔）和2个5mm Trocar（操作孔），缝合疝囊和腹壁，关闭腹腔。接CO2气腹，压力维持在10～12mmHg；腹腔镜直视下在疝缺损部位中心将缝线用钩针勾出腹壁外，提紧将补片提至靠近腹壁，用5mm螺旋形疝补片固定器分两圈妥善固定，钉距2cm；补片四角及边的中点处单股不可吸收缝线全层贯穿缝合固定。如观察孔侧补片钉合固定困难，可在补片的对侧增加Trocar，以利固定。放除气腹，退出Trocar。 1.2.3 术后处理 术后预防性应用抗生素1～3日，密切监护患者心肺功能，常规腹带加压包扎3个月，6个月内避免重体力劳动和剧烈运动。
2 结果
11例患者均顺利完成手术，手术时间70～180min，出血量50～200ml，术后住院时间7～14 d，2例患者术后有皮下积液，经穿刺抽吸治疗后治愈；5例患者术后1～3个月内手术修补区域腹壁疼痛，无其他严重并发症（具体见表1）。11例患者术后随访10～26个月，未见复发。
3 讨论
腹壁巨大切口疝因为手术复发率高、并发症发生高等原因，目前治疗上仍较困难，且存有较大争议[3]。按补片放置层次的不同，主要有肌鞘前修补（Onlay）法、 肌肉间修补(Inlay) 法、肌后和腹膜前修补（Sublay)法、腹腔内补片植入(IPOM)法4种修补方法。后两种修补方法的复发率远较前两种修补方法低，临床上最为常用[4]。IPOM法修补腹壁切口疝无需对疝囊及周围组织进行分离，只需直接切开疝囊，手术操作简单；另外补片直接置入腹腔，前方有较为坚强的腹壁组织阻挡，更为符合人体工程学原理，允许置入更大的补片，可适用于更大的腹壁缺损的修补。但是，IPOM法修补必须使用防粘连复合补片，价格较为昂贵，这是目前限制此种方法临床广泛使用的原因。
IPOM置入补片有开放式和腹腔镜两种方法。巨大腹壁切口疝因为疝囊巨大、疝内容物多为肠管和网膜且存在粘连、腹壁缺损大局部存在张力等因素，完全腹腔镜下修补较为困难；而开放式IPOM手术又存在补片不易展平和固定，往往存在补片上的缝线和体表标记点存在错位的情况，不如腹腔镜下补片的放置和固定方便。
特别是针对发生于剑突下的M1型、发生于肋缘下的L1型、发生于胁腹部的 L2型和发生于耻骨上的M5型切口疝这些腹壁边缘部位的切口疝，开放式IPOM因为腹壁解剖的限制，无法将补片的边缘与腹壁妥善固定。本研究中7例病人我们采用腹腔镜辅助下的IPOM的方法，开放式手术完成疝囊的切开和游离后采用采用腹腔镜下的补片的固定和全层贯穿缝合，减少了手术中放置和固定补片难度，缩短了手术时间，取得了良好效果。
腹壁边缘部位的切口疝修补时补片的覆盖和固定十分困难，主要原因有两点，一是补片边缘没有足够的覆盖空间，二是腹壁边缘存在特殊解剖结构，如髂血管、结肠、肋弓和膈肌等；在本研究中，我们采用腹腔镜辅助的方法，腹腔镜直视下避开这些特殊的解剖结构，将补片边缘妥善固定。上腹部的M1和L1型切口疝，我们把肝圆韧带和肝镰状韧带游离后，将补片插入肝脏的膈面，并固定在肋缘下的腹壁部位，补片的上缘被肝脏托起不予固定；而下腹部的L2和M5型切口疝，我们将补片固定在耻骨束韧带，必要时将腹膜前膀胱耻骨间隙打开，将补片插入此间隙后关闭腹膜。这样就可以避开重要的解剖结构而将补片妥善固定，取得了很好的临床效果。
为最大限度的减少术后复发率和并发症，我们的体会有以下几点：1.选择合理的修补材料，IPOM必须使用防粘连复合补片，使用中要分清防粘连涂层面和聚丙烯面；2.补片的尺寸要足够大，至少要超越腹壁缺损5cm～8cm的距离。3.补片尽量在腹腔内展平并妥善固定，要有至少4～8针的全层贯穿缝合。
通过本研究我们认为，应用防粘连复合补片治疗腹壁巨大切口疝是一种安全有效的手术方法，特别是腹腔镜辅助下IPOM能减少手术难度，缩短手术时间。
参考文献
[1] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组. 腹部手术切口疝手术治疗方案(草案).外科理论与实践.2004,9(1):85
[2] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案.中华外科杂志,2004,42(14):834-835
[3] 唐健雄.腹壁巨大切口疝手术方法的选择.腹部外科.2009,22(3):133-134
[4] 唐健雄.腹壁切口疝诊断和治疗中几个值得注意的问题.中国实用外科杂志.2008,28(12):1012-1014
[5] Muysoms FE,Miserez M,Kingsnorth A,et a1.classification of primary and incisional abdominal wall hernias.Hernia,2009,13(4):407-414
