基于激励-保健理论对肿瘤科护士职业稳定及促进因素的质性研究
时间：2023-06-26 16:25:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
黄 玮，王浩云，宋晔莹，高 云
近年来，恶性肿瘤的发病率不断上升，肿瘤科护理在整个医疗卫生工作中的重要作用日益凸显[1]。随着现代医疗技术的发展和人民生活水平的提高，对护理工作提出了更高更严格的要求。肿瘤科护士长期护理恶性肿瘤病人，面临高强度的躯体、心理压力。既往研究显示肿瘤科护士的职业倦怠发生率高达65%，有较高的离职倾向，肿瘤护士离职率超过49%[2-5]。促进肿瘤科护士的职业稳定已成为护理管理者不得不关注的问题。赫茨伯格的双因素理论“激励-保健理论”是分析员工职业稳定的重要理论，激励与保健因素应并存。保健因素中政策、工作条件、薪酬、与同事的关系等如得不到满足，易激发员工不满，无法保障医疗安全；
而激励因素中的成就感、对未来发展的期望、责任感、表现机会等，能激发员工的积极性，也可提升安全的等级[6-8]。本研究基于“激励-保健理论”采用质性研究的方法，深入探析肿瘤科护士躯体、情感、认知方面的真实工作体验，挖掘肿瘤科护士职业稳定的促进因素，以期为减少护士流失，为护理管理提供科学依据。
1.1 研究对象 本研究采用目的抽样的方法，2022年2月—2022年4月选取广东省广州市2所三级甲等肿瘤专科医院从事肿瘤护理工作的护士进行面对面访谈。纳入标准：①从事临床肿瘤护理工作的护士；
②取得护士职业资格证并完成注册，肿瘤专科工作年限≥5年；
③精神和记忆能力正常；
④有较好的语言表达能力；
⑤自愿参加访谈。样本量根据“饱和”原则决定，即资料分析不再有新的主题出现为准。最终访谈10人，其中护师5人，主管护师4人，副主任护师1人，访谈对象的一般资料见表1。
表1 访谈对象的一般资料(n=10)
1.2 方法
1.2.1 资料收集 采用质性研究中描述性现象学为指导方法，完成一对一半结构式访谈收集资料。正式访谈前，根据研究目的与文献回顾，初步确立访谈提纲；
对2名肿瘤科护士进行预访谈，修订访谈提纲后交由1名护理学、1名心理咨询师、1名心理学医生进行小组审议。最终形成访谈提纲如下：①请您谈谈这么多年在肿瘤科工作的感受(要点：工作特点、躯体、情感、心理的感受)？②是什么原因让您一步步坚持从事这个专科？③您在护理肿瘤病人的工作中遇到过哪些困难？④您觉得医院可以采取哪些措施更好地稳定护士资源？访谈开始时介绍本次研究的目的和访谈的必要性。征得受访者同意后，在舒适、安静且便于保护隐私环境进行访谈(研究者独立办公室)。访谈时间控制在30～60 min，经受访者同意后全程录音，告知在访谈过程中随时可退出，承诺全部资料仅做研究之用，在研究结束后会销毁；
为保护隐私，访谈对象的姓名均以编码代替。观察记录访谈者的表情、手势、动作等非语言信息的变化，适时对其观点澄清确认，访谈结束时向受访者反馈，让其确认或补充。每次访谈结束后24 h内将访谈录音转录为文字，整理和完善研究笔记、研究对象的一般资料及非语言信息资料。
1.2.2 质量控制和伦理 研究者在从事肿瘤护理工作近20年，具备心理咨询师的资格，与访谈对象之间有较良好与稳定的关系。研究前的质量控制及伦理问题把控：①选择有代表性的参与者样本，充分考虑到年龄、性别、所属科室、职称、学历情况和工作年限等基本信息，并尽量将样本在不同特征中平均分配；
②预访谈2名受访者后对其访谈内容进行整理，根据研究目的和文献回顾修订访谈提纲，并提交专家小组审议；
③访谈录音由研究者及研究团队中一名硕士研究生负责完成转录，研究团队其他人员负责核对转录信息；
④全过程由1名具有高级职称的肿瘤护理专家全程督导；
研究者之间的不同意见由课题组进行讨论和分析，形成最终的主题，使分析和解释更加合理，努力提高数据的可信度；
⑤在数据分析后，研究团队进行回听，以确保分析的准确性。
1.2.3 资料分析方法 访谈结束后，所有访谈资料借助Nvivo 11软件进行管理，将访谈内容转录成文字，按照Colaizzi的现象学资料7步分析法仔细阅读所有的访谈记录并分析：①仔细反复阅读访谈资料；
②凝练出有重要意义的陈述；
③对反复出现的观点进行编码；
④汇集、甄别相似的观点；
⑤记录出完整的描述；
⑥总结共性观点、升华主题概念；
⑦最后返回受访者处求证，并按照一定的顺序和主题进行整理[9]。
2.1 主题1 ：肿瘤专科工作的躯体体验
2.1.1 职业环境安全 肿瘤科常用的化疗药物与放射性治疗对护士健康产生的危害是影响护士职业稳定的重要因素。①化疗药物接触：N5：“偶尔有化疗药外溢，担心会不会对我的健康带来影响。”N7：“遇到过运输过程配制中心化疗药漏液，我没有戴手套，手就直接接触了。”②特殊检查的辐射危害：
N6：“有同事非常介意给刚做PET-CT、ECT的病人做治疗，觉得对自身健康影响大。”N7：“虽然现在没有明确的研究表明ECT、PET-CT检查后的病人有多大危害，但是多少会有一些担心，尤其是备孕时。”
2.1.2 工作强度与照护能力 较多受访者均不同程度地表示肿瘤科护理工作强度较大，外科尤为突出；
而掌握更多的肿瘤护理知识来提升对病人的照护能力是促进职业稳定的重要因素。N1：“之前在外科上班时神经紧绷，下班回到家也一样，比较焦虑。”N4、N8：“工作强度大，周转很快，护士工作要扎实、要护理经验足，新入职都很慌，有想过离职。”N9：“肿瘤治疗发展飞速，靶向、免疫药物的问世……护士要不断学习、更新知识，提升能力。”
2.2 主题2 ：肿瘤专科工作的情绪体验
2.2.1 互通的情绪影响 本研究中许多护士表示，在护理癌症病人，常常会生出同情、惋惜等情绪，病人的负性情绪会给护士带来影响。N6：“综合医院的病人，治愈了护士会觉得有成就感，但我们就不会，肿瘤病人后期都不太好。”N3：“许多病人年轻，家庭、经济压力都大，罹患肿瘤对有些经济条件不好的家庭无疑雪上加霜。”N3：“很多癌症病人在病房也不怎么说话，有些会哭泣，上班会觉得压抑。”N9：“有些老病人，一直反复入院治疗，都像朋友一样，他们情绪也会左右我们。”
2.2.2 稳定的关系 肿瘤疾病的特殊性使病人在治疗过程中反复入院，护士与病人之间易建立稳定的护患关系。N1：“许多病人都是老病人了，跟我们护士都认识，有时也会互相关心一下，也挺好的。”N6：“在科室和护士长的关系、同事的关系都挺好的，像个大家庭。”
2.3 主题3 ：肿瘤专科工作的认知体验
2.3.1 人生观的转变 长期面对和护理癌症病人，癌症病人在逆境中的坚持、努力，多数护士表示会重新审视生命、关注自身健康、调适应对。N3：“得癌症的人有些很年轻，人生才刚开始，但很多肿瘤病人都坚持努力与病魔做斗争，也引起我们思考人生的意义。”N9：“干久了会更重视自己的健康问题，也劝自己别去想太多，别过于纠结，活在当下。”
2.3.2 自身职业角色的增益 随着社会物质水平的提高，人们对于身心健康的诉求也不断提升，护士角色不仅是局限职责范围内的，会督促自己不断地提升自我。N8：“护士不仅仅是打针发药，太多需要我们去做的，需要不断学习。”N9：“大家都是“谈癌色变”，自己在这个(医疗)行业里工作，会给亲戚朋友一些信息的支持。”N5：“很多病人其实挺信任护士，愿意跟我们倾诉。”
2.3.3 未来职业发展前景 现代医学的进步，使得肿瘤护理具有较好的发展前景，大多数护士认为收入与付出基本匹配。N3：“现在肿瘤病人多，大家对肿瘤护理关注也在提高，我觉得坚持下去也会有不错的发展。”N10：“比较关注护理科研，肿瘤是一个比较新的研究领域，有很多值得探索的内容。”N1：“现在护理行业越来越被重视，领导也重视对我们的培养，对未来的发展也是期待的。”N4：“科室虽然忙，但收入还是相对满意。”
3.1 保健因素
3.1.1 完善安全职业防护，保障护理环境安全 “激励-保健理论”中提出，保健因素无法满足，易激发员工不满情绪。统观本研究在躯体、情感与认知3个主题范畴，躯体安全、就业环境是保健因素的基础核心。职业安全防护措施的不完善易导致肿瘤科护士萌生离职意愿。护士是职业伤害发生的高危人群，且该职业以女性居多，随着二胎三胎的开放，面临巨大的生育问题；
职业损伤会对免疫系统、生殖系统和皮肤产生毒害[10-11]。近年来随着药物配置中心的建立，护士遭受化疗危害已极大改善，但临床仍不可避免需要接触，而预防物理性损伤目前尚无良好的防范措施，风险仍存。护理管理者应高度重视职业安全防护，优化工作流程，完善配药、送药的细节。在应对物理性损伤，应当规范医嘱的开立，减少护士为该类病人行护理操作的频次、时间；
病房可备防护铅衣、安装报警提醒装置；
优化科室设计，合理规划安置行放射性检查的病人。
3.1.2 优化人力资源配置，强化专业能力 恰当的人力资源配置与安全结局密切相关[12-13]。在本研究中，受访者表示护士人手不足、工作量大、岗位胜任力缺乏、调配机制不足，会产生离职意愿，与甘露等[14-15]的研究相似。因此，管理者应高度重视人力资源配置管理，制定科学的制度和紧急状态下调配方案；
绩效也应从专科护理特点、工作量、层级、岗位风险、岗位胜任力等进行设计；
驱使护士提高自己的专业能力，并认同自己的能力及价值，以积极的态度迎接复杂繁重的临床护理工作。
3.1.3 引领团队沟通协助，提升护士归属感 在情绪主题范畴，正性的团队人事关系是促进人员稳定的关键因素。国内研究显示，不良事件多数是由沟通不足导致[16-17]。本研究中受访者表示促进职业的稳定，良好的团队氛围关系，护患关系是不可忽视的一环。因此，科室应建立内部沟通机制和流程，明确岗位职责与分工，促进同事之间的合作；
坚持以病人安全为核心，运用有效沟通、非暴力沟通的方式；
鼓励非惩罚性的不良事件上报及护理质量持续改进；
注重团队文化的凝练、推广，提升科室凝聚力和提升护士归属感。
3.2 激励因素
3.2.1 增强工作成就感，体现职业价值 本研究发现，肿瘤专科工作的认知体验这一主题中，“激励-保健理论”的激励因素是重要一环，可以通过不同层面的举措，对员工工作的热情和自身角色的增益起到提升和促进作用[18-19]。职业成就感是激发员工积极性的重要激励因素，与护士离职倾向呈负相关[20]。本研究表明肿瘤科护士的职业成就感低，一方面来源于肿瘤的疾病特点，另一方面源于职称晋升困难。既往研究显示，领导赞扬频率、职业发展目标、科研能力有助于提升护士的职业成就感[21]。奖励机制可以更多元、更公平；
可适当增加精神激励；
对职业生涯规划给予指导；
搭建护士自我提升的平台，给予更多更公平的培训机会；
不同岗位的竞聘推选，如专科护士、护理组长、教学组长、科研护士等，激发护士的主观能动性，增加肿瘤科护士的职业成就感，而不仅局限职称的高低。
3.2.2 加强人文关怀，关注肿瘤科护士心理健康 肿瘤科护士的压力为中等偏重，其强迫、焦虑、抑郁情况高于普通病房护士[22]。压力和安全呈负相关，压力感越大、倦怠越强、离职率越高，不良事件和纠纷的发生概率越大[23-24]。本研究中的护士表示病人的负性情绪易对自己产生影响；
其自身也缺乏较好的情绪管理与心理调适手段，存在一定程度的工作压力。因此护理管理者应当积极加强关怀管理，关注肿瘤护士的心理健康，重视情绪管理、心理减压技术手段的培训；
提高护士对于情绪察觉与认知，合理表达情绪、共情能力；
建立适当的支持体系，如政策支持、人性化的管理与关爱、家庭支持等；
积极为护理人员提供自我减压相关知识，开展如巴林特小组[25]、团体心理减压活动、辅导[26]等，尽可能为肿瘤科护士提供全面的心理支持。
本研究通过应用现象学的方法，对10名肿瘤科护士进行深度访谈，探索其对从事肿瘤科护理工作关于躯体、情感与认知的真实体验。根据赫茨伯格的“激励-保健理论”提炼出职业稳定的保健因素与激励因素。护理管理者应深耕保健因素建设：筑牢肿瘤科护士职业安全环境；
优化资源合理配置；
厚植团队文化提升护士归属感与主人翁意识。提出聚焦对标的激励因素：提升职业价值，彰显工作成就感；
加强对护士的人文关怀，重视心理健康。护士是健康战线的重要力量，两方面共建共抓，促进肿瘤护理团队的稳定和专科职业发展。本研究的访谈对象来自2所肿瘤专科医院，但考虑综合医院肿瘤科或不同地区的肿瘤医院在就职环境、制度和人力资源等各个层面的差异，本研究结果存在一定局限性，建议后续可开展多中心、多地区研究，使结果更具代表性。
