薤胆汤治疗成人肺炎支原体感染相关呼吸道疾病临床观察
时间：2023-06-16 20:15:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘美谷，李慧，宫静，沈坤炜
（1.广州中医药大学，广东广州510405；
2.广东省第二中医院，广东广州510095；
3.广东省龙门县人民医院，广东惠州 516800）
肺炎支原体为上呼吸道感染、急性支气管炎、社区获得性肺炎等呼吸道疾患中的常见病原体。目前，西医治疗肺炎支原体相关疾病以四环素类、喹诺酮类、大环内酯类为主。阿奇霉素曾是肺炎支原体感染的首选，但是由于药物滥用，在亚洲地区大环内酯类药物耐药率很高[1]，目前大环内酯类药物已不作为治疗首选[2]。而单纯使用四环素类、喹诺酮类药物除了肝肾、耳损害外，还增加抗生素暴露的危险。中西医结合治疗肺炎支原体感染能发挥独有的优势。成人肺炎支原体感染后，呼吸道症状以刺激性干咳最为常见，同时伴随有明显咽痛、身痛、乏力、食欲减退等表现[3]。本病在中医学中属“咳嗽”范畴，现代医家根据其病因分为风寒、风热、燥邪为主，治疗上选用宣肺止咳、疏散风热、止咳润燥的治法[4]。笔者在临床中发现，此类咳嗽患者辨证为肝火郁肺、寒热错杂证者居多，选用自拟的薤胆汤治疗常可取得很好的疗效。基于此，本研究运用随机对照试验，客观评价薤胆汤治疗成人肺炎支原体感染相关呼吸道疾病的临床疗效。现将研究结果报道如下。
1.1 研究对象及分组选取2020年6月至2021年9月在广州中医药大学第五临床医学院（即广东省第二中医院）呼吸科门诊或病房接受治疗的肺炎支原体感染相关呼吸道疾病肝火郁肺、寒热错杂证患者，共86例。采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各43例。本研究符合医学伦理学要求并获得广东省第二中医院伦理委员会的审核批准。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准参照《实用内科学》[5]中的肺炎支原体感染的诊断标准制定：同时存在流行病学接触史及肺炎支原体任一项实验室检查结果阳性[肺炎支原体特异性抗体IgM（简称MP-IgM）阳性，或总抗体滴度≥1∶160，或痰、鼻咽拭子培养分离出肺炎支原体，或聚合酶链反应（PCR）检测支原体DNA阳性]，即可诊断为肺炎支原体感染，同时伴有咳嗽、咽痛等呼吸系统症状，即可确诊。
1.2.2 中医诊断和辨证标准中医诊断标准参考《中医内科学》[4]中咳嗽病的诊断标准，辨证标准参照《中医诊断学》[6]中肝火郁肺证和寒热错杂证特点拟定：咳嗽无痰或少量白痰，遇寒时加重，咽痛咽痒，身痛乏力，脘闷纳差，舌淡红，苔白腻或微黄，脉弦数。
1.3 纳入标准①符合上述肺炎支原体呼吸道感染诊断标准；
②中医辨证为肝火郁肺、寒热错杂证；
③年龄＞18岁；
④自愿参加本研究，并签署知情同意书的患者。
1.4 排除标准①合并有肝、肾等脏器功能损害的患者；
②生命体征不平稳的患者；
③过敏体质及对本研究相关药物过敏的患者；
④伴有其他肺系疾病的患者；
⑤依从性差，拒绝配合研究或未按规定进行治疗的患者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组给予左氧氟沙星片口服治疗。用法：左氧氟沙星片（长春海悦药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20203307），口服，每次500 mg，每天1次。
1.5.2 观察组在对照组的基础上配合薤胆汤加减治疗。方药组成：薤白20 g，龙胆草10 g，杏仁10 g，甘草6 g，川厚朴20 g，延胡索20 g，山药20 g，白术15 g，鱼腥草15 g。随症加减：乏力汗多者加五指毛桃20 g，山茱萸20 g；
身痛恶寒者加桂枝10 g，白芷10 g；
脘满痞塞，饮食不思者加莱菔子10 g，芒果核15 g；
痰黄黏者加竹黄15 g，海浮石20 g。上述中药均采用广东一方制药厂提供的颗粒剂。每日1剂（等剂量颗粒剂），用开水200 mL冲化，于饭后2 h温服。
1.5.3 疗程和注意事项2组疗程均为14 d。治疗期间，要求戒烟酒，并予膳食指导；
同时，2组患者均在治疗结束后随访3个月。
1.6 观察指标
1.6.1 中医证候评分参照《中医病证诊断疗效标准》[7]制定中医证候评分量表，对咳嗽、口苦咽痛、乏力、脘闷纳差等4项中医证候，按照其严重程度分为无、轻度、中度、重度4级，分别计为0、1、2、3分。观察2组患者治疗前后各项中医证候积分的变化情况。
1.6.2 中医证候消失时间①咳嗽消失时间：每天早上9∶00记录患者咳嗽情况，以全天均无咳嗽为界限，从治疗当天算起，统计患者的咳嗽消失时间。②口苦咽痛消失时间：每天早上9∶00记录患者口苦咽痛情况，以无口苦咽痛为界限，从治疗当天算起，统计患者的口苦咽痛消失时间。③乏力消失时间：每天早上9∶00记录患者乏力情况，以无乏力为界限，从治疗当天算起，统计患者的乏力消失时间。④脘闷纳差消失时间：每天早上9∶00记录患者的脘闷纳差情况，以无脘闷、胃纳正常为界限，从治疗当天算起，统计患者的脘闷纳差消失时间。
1.6.3 肺炎支原体血清学试验转阴情况治疗前检测患者的MP-IgM滴度，治疗结束后3个月复查患者的MP-IgM滴度，观察2组患者的MP-IgM转阴情况。
1.6.4 安全性评价于治疗前及治疗14 d后检测患者的血常规、肝肾功能，评价2种治疗方案的安全性。
1.7 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]，根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效。采用尼莫地平法计算中医证候积分减少率：[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100%。具体疗效评价标准：临床控制：中医证候积分减少率≥95%，临床症状、体征基本消失或完全消失，随访3个月内无复发。显效：70%≤中医证候积分减少率＜95%，临床症状、体征明显缓解，随访3个月内无复发。有效：30%≤中医证候积分减少率＜70%，临床症状、体征有所缓解。无效：中医证候积分减少率＜30%，临床症状、体征未见明显缓解。愈显率=（临床控制例数+显效例数）/总病例数×100%。
1.8 统计方法使用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料中，符合正态分布的数据用均数±标准差（±s）描述，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；
不符合正态分布的数据用中位数和四分位数[M（P25，P75）]描 述，组 内 治 疗 前 后 比 较 采 用Wilcoxon符号秩和检验，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组患者基线资料比较观察组43例患者中，男27例，女16例；
年龄40～68岁，平均年龄（52.7±6.9岁）。对照组43例患者中，男28例，女15例；
年龄42～67岁，平均年龄（53.7±5.5岁）。2组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的咳嗽、口苦咽痛、乏力、脘闷纳差等各项中医证候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的咳嗽、口苦咽痛、乏力、脘闷纳差等各项中医证候积分均较治疗前下降（P＜0.05），且观察组对各项中医证候积分的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。
表1 2组肺炎支原体感染相关呼吸道疾病患者治疗前后中医证候积分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with mycoplasma pneumoniae infection-related respiratory diseases before and after treatment [M（P25，P75），分]
2.3 2组患者治疗后各项中医证候消失时间比较表2结果显示：治疗后，观察组的咳嗽、口苦咽痛、乏力、脘闷纳差等各项中医证候的消失时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表2 2组肺炎支原体感染相关呼吸道疾病患者治疗后各项中医证候消失时间比较Table 2 Comparison of the time for the disappearance of TCM syndromes between the two groups of patients with mycoplasma pneumoniae infection-related respiratory diseases after treatment （±s，d）
表2 2组肺炎支原体感染相关呼吸道疾病患者治疗后各项中医证候消失时间比较Table 2 Comparison of the time for the disappearance of TCM syndromes between the two groups of patients with mycoplasma pneumoniae infection-related respiratory diseases after treatment （±s，d）
注：①P＜0.01，与对照组比较
组别观察组对照组t值P值例数/例43 43咳嗽9.00±2.43①11.84±2.73-5.096 0.000口苦咽痛6.58±2.13①10.53±1.62-9.681 0.000乏力7.42±1.80①10.77±1.62-9.071 0.000脘闷纳差7.40±1.45①10.91±1.54-10.887 0.000
2.4 2组患者临床疗效比较表3结果显示：治疗14 d后，观察组的愈显率为90.7%（39/43），明显高于对照组的74.4%（32/43），组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表3 2组肺炎支原体感染相关呼吸道疾病患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical outcomes between the two groups of patients with mycoplasma pneumoniae infection-related respiratory diseases [例（%）]
2.5 2组患者治疗后MP-IgM转阴率比较表4结果显示：治疗结束后随访3个月，观察组的MPIgM转阴率为88.4%（38/43），明显高于对照组的69.8%（30/43），组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表4 2组肺炎支原体感染相关呼吸道疾病患者治疗后肺炎支原体特异性抗体IgM（MP-IgM）转阴率比较Table 4 Comparison of the negative-conversion rate of MP-IgM between the two groups of patients with mycoplasma pneumoniae infection-related respiratory diseases after treatment [例（%）]
2.6 安全性评价治疗过程中，2组患者均未出现血常规、肝肾功能等安全性指标的异常变化。
肺炎支原体是引发呼吸系统疾患的主要致病微生物之一，该病原菌主要是通过呼吸道飞沫进行传播[9]。近年来，部分学者认为肺炎支原体的流行病学特点与风温发病相似，病机以痰热内阻、肺失宣降为主，在治法上采用清肺透邪法可以使患者获益[10-11]。而有学者认为，临床上有部分患者存在肺气虚、肝火犯肺，肺金反遭木制，导致“气不行则瘀”的病机特点，治疗上加用清肺平肝饮，取得良好的疗效，并可有效降低治疗时长[12]。而目前对于部分肺炎支原体感染患者表现为寒热错杂类型咳嗽的临床报道较少。本研究发现，部分患者在肝火犯肺的基础上常合并寒热错杂证候。清代程国彭在《医学心悟》中言：“风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志饮食炙爆之火，自内攻之则亦鸣。”指出外邪、劳欲、情志、饮食等因素均可引起咳嗽。我们认为，在病因病机方面，该证型患者由于生活、工作不遂，加之饮食、劳欲失调，使气机受阻，久郁则化热于里，又恰逢外寒之邪束肺，导致肺的宣发肃降功能失常，使患者出现肺气虚、肝火犯肺而表现为咳嗽、咽痛咽干等症状；
肺主气，肝亦为气运行的枢机，肝肺受邪，气机不畅，无法行其功用而表现为乏力症状；
肝火横逆，除反侮克金外，也容易制土，导致脾的运化升降功能失常而难以扶助肺金之虚和散寒热之结，从而表现为脘闷纳差等症状。因此，治疗上应以开郁宣肺、疏肝清热、散寒热夹杂之郁结为原则。
本研究所用的薤胆汤重在以薤白、龙胆草为药对。薤白辛、苦，性温，归胃、肺、大肠经，具有通阳散结、下气行滞的作用。《本草疏证》言：“薤之为物，滑泽极矣。又复有辛温之性，可驱内著之风寒，是其能归于骨……胎息于金，发生于木，成长于火。是以其功用，能于金中宣发木火之气。”由于其能发散内著之风寒及宣发郁火，对于本证寒热错杂，久咳寒邪内陷难去功效显著。龙胆草，味苦，性寒，归肝、胆经，具有清热燥湿、泻肝胆之火的作用，清代医家王宫绣谓其“大苦大寒，大泻肝胆火邪”。两药一温一寒，可使寒热之性不至太过，同时又有辛开苦降作用，能散寒热夹杂之郁结，以助气机运转。川厚朴、延胡索配伍成对，其中，川厚朴能利气宽胸，宽肠下气，同时又能降肺气，顺应肺气以降为顺而止咳，顺应六腑降浊而缓解脘满痞塞。现代药理研究表明，厚朴主要成分厚朴酚有广谱的抗菌活性[13]，具有一定的抗炎作用[14]；
厚朴和姜厚朴乙酸乙酯提取物均能增强胃肠动力，改善胃肠功能[15]。延胡索，明代医家陈嘉谟言其“专入太阴脾肺，又走肝经”，既走血分，又走气分，对久咳、干咳等气机不畅，肝气郁结的胸闷、脘满者效果好。相关药理研究[16]认为，延胡索具有镇静、镇痛作用，能抑制机体在受到外源性刺激下的条件反射，对刺激性干咳有缓解作用。延胡索本与川楝子成对调肝，本研究以川厚朴代之，一则减轻苦寒之性，二则加强宽胸降肺气之功，二药合用，通调气机，疏肝平肺，和中升清。白术、山药补土而生金。《医学心悟》中提到：“肺属辛金，生于己土，久咳不已，必须补脾土以生肺金。”治肺当先实脾，母实则子强。脾胃之气正常则生化有源，对乏力、纳差等症状有改善作用。杏仁，既有发散风寒之能，又有降气平喘之功，李东垣言其能“宣肺除郁开溺”；
相关药理研究证明杏仁有效成分苦杏仁苷有较好的镇咳、祛痰、抗炎作用[17]。鱼腥草性微寒，善除肺热，对肺部痰热治疗效果好，临床中对单纯的咽性咳嗽也有良好效果；
相关药理研究认为，鱼腥草中的有效成分可通过调节一氧化氮和前列腺素水平、影响环氧化酶等起到抗炎效果[18]。全方寒温并用，辛开苦降，意在开郁宣肺，疏肝清热，对肝热郁于肺、寒热互结证型有显著疗效，同时亦适用于久咳且表寒不甚者。
成人肺炎支原体感染除见刺激性咳嗽外，常伴随口苦、咽痛、乏力、纳差等症状，给人们的生活带来了不少困扰，但西医尚无缓解症状的特效药。而本研究结果显示，薤胆汤在减轻患者临床症状方面优于对照组，尤其是明显改善了患者的口苦咽痛、乏力、脘闷纳差等症状，充分表明了中医药在缓解肺炎支原体感染的相关临床症状方面明显优于西药。此外，本研究还显示，观察组的肺炎支原体MP-IgM转阴率明显高于对照组，但其具体的作用机制有待进一步深入研究。
对于成人肺炎支原体感染，目前西医治疗以抗生素为主。但是实际治疗中，不一定每位患者都能达到抗生素的使用标准。而抗生素的滥用使抗生素的耐药性问题在全球范围内逐渐凸显[19]。有研究[20]发现，中药及其有效成分有一定的抗细菌耐药性作用。凌琳等[21]的研究也发现，鱼腥草水提取物诱导后的肺炎支原体不易产生耐药性。中医认为，大多数的抗生素为大苦大寒之品，而对于肺脏受邪，本欲宣肺散寒以御邪，现以大苦大寒之品治之，更易致邪毒深入，成为夙根而不得解。本研究针对呼吸道肺炎支原体感染而表现为肝火郁肺、寒热错杂证的患者进行辨证施治，采用薤胆汤治疗，取得较好疗效，故推测其对其他具有共同病机的久咳患者亦是良方。综上所述，我们认为，只有秉承古代医家的治疗理念，细细辨证，寻求病之根本，才能充分体现中医药治疗的优越性。
本研究由于受治疗对象范围限制，观察对象均为成人，而肺炎支原体为儿童呼吸道感染的重要病原体之一[22]，相关临床表现更加多变、复杂。儿童感染肺炎支原体目前首选为阿奇霉素代表的大环内酯类[23]，是薤胆汤治疗儿童肺炎支原体感染研究的一个变量，对儿童临床效果如何，有待进一步深入研究。
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