肺段切除术与肺叶切除术对小于2,cm的浸润性肺癌的疗效对比
时间：2023-06-13 11:50:14 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
金玉麟，郑明峰，陆荣国
(无锡市人民医院 胸外科，江苏 无锡 214023)
肺癌即原发性支气管肺癌，以咳嗽、低热、胸痛等症状为主。肺癌发病率较高，且病死率快速增长。肺癌患者主要以吸烟者、慢性肺疾病患者为主，其发病因素和吸烟、环境、职业暴露等密切相关。同时肺癌可发生直接扩散和血性转移，淋巴道转移侵入至机体其他组织，进而造成浸润性肺癌[1]。目前，临床上发现越来越多的直径<2 cm的浸润性肺癌，肺叶切除术和肺段切除术均是治疗此病的有效手段，尤其是在胸腔镜技术日益成熟的背景下，两种手术具有创伤小、术后恢复快等优势。因此，胸腔镜下肺叶切除术和肺段切除术广泛应用于肺癌的治疗中，两种术式均能完整切除病变组织，有效保留正常的肺组织[2]。但对于直径不足2 cm的浸润性肺癌而言，上述2种手术是否能取得理想的效果，临床还存在争议。鉴于此，本文将100例直径在2 cm以下的浸润性肺癌患者纳入研究，对比胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术的临床应用效果。
1.1 研究对象本文研究对象为2016年2月至2020年2月于无锡市人民医院就诊并住院的100例浸润性肺癌患者，所有患者肿瘤直径均不足2 cm。采用随机数表法分为两组，即观察组与对照组。患者或其家属对本研究知情，签署知情同意书。本研究通过医院医学伦理委员会审核。
1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：确诊为肺癌，符合相关诊断标准[3]；
具备手术适应证；
临床资料完整。(2)排除标准：合并其他恶性肿瘤；
精神异常；
既往接受化疗；
肺内存在原发癌；
无法配合研究工作；
其他器官病变；
妊娠期女性；
哺乳期女性；
凝血障碍；
肺部其他疾病。
1.3 手术方法纳入的全部患者手术体位均保持一致，两组操作孔的选择一致。术前进行气管插管，选择单腔或双腔气管插管。注意查明患侧支气管是否阻塞，在检查肺部时确保能够正常通气，同时确认患者患侧是否存在肺塌陷。确定无问题后，对患者进行麻醉，麻醉完成后，使患者保持健侧卧位，枕头垫在腋下，将术侧上肢举起，并将其固定住。在患者腋中线第7肋间做一手术切口，切口长度约为1.5 cm，在腋前线第3肋间做一切口，切口长度为3 cm，将其作为主操作孔，也是腹腔镜的观察孔。同时，在腋后线第8肋间做一手术切口，切口长度为1.5 cm，为副操作孔。对观察组施行胸腔镜下肺段切除术，根据患者肺结节具体情况，判断患者是否适合应用肺段切除术。结节位置位于肺外周浅处，则实施楔形切除，做好冰冻切片病理检查，检查结果为恶性肿瘤后，实施肺段切除。肺叶间裂发育良好的患者，分离肺段动脉并结扎，再将其切断，并将肺段支气管进行深部分离。肺段支气管切断前，完成夹闭试验，评估肺膨胀情况。膨胀缓慢的区域，即手术切除的区域，将肺段支气管给予封闭、切除，同时给予分离、结扎，将肺段静脉切断，将预定肺段切除，对患者进行常规系统性淋巴结清扫。遇到肺叶间裂发育不全的患者，充分暴露肺叶静脉，沿肺叶将其静脉分离，进行结扎操作，将肺段静脉阻断，逐步开展深处解剖，达到肺段支气管，将肺段切除，达到肺段动脉，将肺段切除。在切除时，切缘应与肿瘤相隔至少2 cm，使切缘呈阴性，如有必要，可将临近的肺段组织予以切除，最后实施常规系统性淋巴结清扫。对对照组患者实施胸腔镜下肺叶切除术，手术开始前，在CT下采用亚甲蓝定位，根据定位情况开展楔形切除，送检冰冻病理切片，恶性结果则开展肺叶切除，结扎肺叶静脉，分离肺叶支气管，暴露肺叶动脉及其分支，并开始分离，将近端给予结扎，使用超声刀进行切除。最后，进行常规开展系统性淋巴结清扫。
1.4 观察指标(1)疗效：患者实施手术后，肺功能明显恢复正常，病灶清除率在90%以上，为显效；
患者实施手术后，肺功能有所改善，病灶清除率为50%～89%，为显效；
患者实施手术后，肺功能较术前未改善，病灶清除率不足50%，为无效[4]。将显效与有效计入总有效。(2)手术相关指标：手术时间、术中出血量、拔管时间、住院时间、24 h引流量。(3)肺功能：手术前、手术后3个月采用肺功能检测仪评价患者的肺功能，评估指标为用力肺活量(forced vital capacity，FVC)和第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)水平。(4)并发症，包括呼吸衰竭、肺不张、肺部感染。(5)术后2 a，统计两组复发率。
2.1 一般资料两组年龄、性别、基础疾病、肿瘤直径等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
2.2 总有效率观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组总有效率比较
2.3 手术相关指标两组24 h引流量、拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，观察组术中出血量更少，手术和住院时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组手术相关指标比较
2.4 肺功能术前，两组FVC、FEV1比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后，两组患者FVC、FEV1水平降低，但观察组FVC、FEV1水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组肺功能比较
2.5 并发症与复发率患者术后呼吸衰竭6例，肺不张9例，肺部感染4例。观察组与对照组并发症总发生率相比，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组复发率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 两组并发症发生率和复发率比较
肺癌不仅具有较高的发病率，其病死率也呈逐年增加趋势，位居恶性肿瘤之首。除了基因改变等生理因素，吸烟和环境因素是诱发肺癌的主因，吸烟者罹患肺癌的风险远远高于非吸烟者。早期肺癌临床表现不突出，当患者产生咳嗽、胸痛、胸闷等不适时，提示肺癌已至晚期，晚期治疗效果差，预后不佳。2010年，我国对非小细胞肺癌临床实践做出了如下规定，即患者既可开展肺段切除术治疗，也可进行肺叶切除术，但两种手术孰优孰劣，学界尚存争议[5]。直径<2 cm的浸润性肺癌属于肺癌特殊的病理类型，包括浸润性腺癌、浸润性鳞癌等。手术是治疗直径<2 cm浸润性肺癌的有效方法，肺段切除术基于肺叶切除与楔形切除的局限提出，该手术能够彻底清扫淋巴结，同时将患者健康肺组织最大程度地保留下来，切缘的安全距离也较理想[6]，可作为直径<2 cm浸润性肺癌的首选治疗方案。据数据统计，肺段切除术后局部复发率较低，其效果远优于楔形切除术及肺叶切除术[7]。
胸腔镜技术起源于20世纪90年代，并广泛应用于临床。1993年，国内首次报道胸腔镜辅助小切口肺癌切除术取得成功，使得胸腔镜技术在临床上受到了广泛推广[8]。目前，胸腔镜微创手术理念的接受度广，腹腔镜肺段切除术也备受瞩目。在影像学技术不断进步的背景下，尤其是高分辨CT的普及，肺部小结节被发现的概率明显提高，肺小结节手术也呈明显增加趋势，肺叶切除术虽是治疗肺癌的黄金标准[9-10]，但其手术创伤大，不利于患者术后快速康复。肺段切除术旨在将肺段内动静脉、支气管肺泡单位和淋巴结群切除，其与肺叶切除术一样均属于解剖性切除，与肿瘤外科治疗原则相符[11]。对于直径<2 cm浸润性肺癌可实施肺段切除术，能尽可能保留患者肺部组织，且不增加并发症，而且该术式无解剖学和手术禁忌，治疗效果理想，具有一定的安全性[12]。本研究显示，观察组临床总有效率、手术效果均优于对照组，观察组并发症发生风险更低。且两组患者的拔管时间、24 h引流量、复发率无差异。该术式可借助现代摄影和高科技手术器械装备在胸壁套管下完成胸内复杂的手术，应用摄像头直观显示胸腔内情况，视野清晰灵活，操作简便，创伤小，进一步缩短手术时间，安全性更高，手术效果比肺叶切除术更为理想[13]。本研究结果显示，两组患者术后FVC、FEV1较术前降低，且观察组患者上述指标下降幅度小于对照组，提示腹腔镜下肺段切除术可最大程度保留患者的肺组织。腹腔镜肺段切除术无需应用切口撑开器[14]，有一定的复杂性，但更精细，能精准切除肺段边界的癌变组织，有效保护肺功能[15-16]。肺段切除术适用于合并基础疾病的高龄患者，这部分患者对肺叶切除术不耐受，故肺段切除术可替代肺叶切除术。
综上所述，胸腔镜下肺段切除术治疗<2 cm浸润性肺癌有效，此手术能够保留患者的健康肺组织，手术效果较好，术后并发症较少，复发风险与肺叶切除术无明显差异，对患者肺功能影响较小，肺段切除术在高龄、肺功能基础差的患者中可取得较理想的效果。
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