李海霞运用“十八反”逆转冠状动脉狭窄验案举隅
时间：2023-01-16 20:10:09 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李梓宁，焦 倩2，陈浩琛3，马 婧，孙 迪2，李姗姗2，李海霞
冠状动脉狭窄的治疗临床常规采用冠心病二级预防用药，长期服药存在肝肾损伤的潜在风险；
冠状动脉狭窄超过75%采用经皮冠状动脉介入(PCI)恢复血运，同时有较高比例病人发生再狭窄[1]。从冠状动脉临界病变[2]到冠心病重度狭窄的治疗中，中医药发挥着显著疗效，可延缓甚至逆转冠状动脉狭窄发展，避免介入手术带来的经济负担和风险。
李海霞教授认为冠状动脉狭窄的发病根本为阳虚，并由阳虚引起痰凝血瘀，将心血管系统比喻为河流，阳气即是水流动的动力，血液即为河中的水，动力不足则水流减慢，逐渐在河道中形成沉积的泥沙，“泥沙”对应到人体形成了粥样硬化斑块。李海霞教授以扶阳理论为指导，善用“十八反”中附子-川乌-半夏的组合，配伍理气、活血、涤痰等中药随证加减，不仅无毒副作用，并且取得了较好的疗效，极大延缓了冠状动脉狭窄的发展进程，甚至部分病人冠状动脉狭窄程度得到逆转，避免了手术及风险。
重阳思想贯穿中医学的发展过程。《周易》记载：“一阴一阳之谓道”，以阴阳作为万事万物运动变化的根本规律，“大哉乾元，万物资始，乃统天；
至哉坤元，万物资生，乃顺承天。”阴阳是变化运动的，在这个过程中阳气起到推动作用，占主要地位，体现了“阳”为主导的重阳思想。八卦以乾卦为首，并以“元亨利贞”为卦辞，意在昭示阳气既是一切万物肇始之源，又是其坚固善终之根[2]。《内经》强调阳气的重要性，阳气对维持人体健康和生命活动具有主导作用。张仲景的思想与《内经》相承，深谙崇阳、重阳之理，遣方用药注意顾护阳气，《伤寒论》113方，其中34方用附子，43方用桂枝，24方用干姜，温扶宣通阳气之方药约占大半[3]。
扶阳思想具有阳气为本的人体生理观、病理观及疾病观[2]。生理病理观上，《医法圆通·卷四·一气分为六气图说篇》记载：“一元真气，分为六气，六气即六经也。气机自下而上，自内而外，真气布满周身，布护一定不易”，认为所谓六气，实为一气，即元真之气，即阳气，疾病的发生是这一气的盛衰所致，《医理真传·卷一·论气血盛衰篇》记载：“气不足便是寒，寒胜者阳必衰。”气盛则阴伤，气不足则阳衰，是这一气的变化。疾病治疗观上，扶阳理论着眼调整阳气的运动变化，《医法圆通·卷三·万病一气说篇》记载：“用药以治病，实以治气也。气之旺者宜平，气之衰者宜助，气之升者宜降，气之陷者宜举。气之滞者易行，气之郁者宜解，气之脱者宜固，气之散者宜敛。知其气之平，知其气之变，用药不失宜，匡救不失道，医之事毕矣。”即治病的根本在于调护阳气，知其变化。
2.1 阳虚则阴浊生 阳气是生命活动的基础，可推动人体气、血、津、液等物质化生、运行。当今人们受生活作息、饮食习惯、社会环境等影响，熬夜多、暴饮暴食、情绪压力大等现象增多，人体阳气多有损伤。阳气不足，气血津液运行无力，有寒邪、痰湿、瘀血等阴浊产生。“阳虚”和“阴浊”相互影响，寒邪、痰湿、瘀血阻塞血脉，阳气化生无源，运行无路，则阳虚加重，形成恶性循环。
2.2 阴浊生则血脉瘀 阳虚则寒邪生，《素问·调经论》记载：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。阳气不足，寒邪内生，血脉凝滞，则有瘀堵；
痰湿之邪，其性黏滞，常易阻滞气机，气血运行不畅，出现痰瘀互结之证；
阳虚推动无力，气血停滞，在于气可有气郁、气滞发生；
在于有血瘀而有疼痛、肿块、癥瘕积聚、瘀斑、脉涩之征[4]，且气与血关系密切，“气为血之帅”“血为气之母”，气滞易导致血瘀，血瘀亦导致气滞。
冠状动脉狭窄属本虚标实之证，根本在于阳气不足，治疗当扶阳益气治其本。扶阳思想包括两方面：一曰“扶助”阳气，即补足减损的阳气，保护阳气不再过度消耗和损伤；
二曰“通调”阳气，即通达阳气，驱散寒邪、水饮、痰湿等瘀滞[5]。
3.1 炮附子-制川乌-法半夏 “炮附子-制川乌-法半夏”组合为“十八反”中“半蒌贝蔹及攻乌”中的两组。反药同方配伍运用在历代医家中存在争议。李海霞教授善用附子、川乌、法半夏为组合治疗冠状动脉狭窄，无明显不良反应，反有奇效。川乌和附子均为大辛大热之品，川乌可祛风除湿、温经止痛，《外台秘要》记载川乌有6大作用：“除寒一也；
去心下坚痞二也；
温养脏腑三也；
治诸风四也；
破积聚滞气五也；
止感寒腹痛六也。”附子回阳救逆、补火助阳[6]，较川乌而言其温阳补益之功尤甚，川乌通行走窜之力较强。半夏辛散消痞，为化痰散结要药，李海霞教授认为半夏可开通三焦淤堵，引上浮之离火下行归于坎位。三者配伍，附子温补阳气；
川乌通达经络，疏通经络淤堵，输送阳气；
半夏不仅能化痰散瘀，消除阴邪，还能疏通三焦，引火下行，由此共奏温阳散寒通脉之效，从根本消除冠状动脉狭窄的体质因素。现代药理学研究显示，川乌、附子均有强心作用，附子可扩张外周血管，增加血流[7-8]，川乌具有抗急性心肌缺血的作用[9]，半夏可调节血脂水平，抑制血小板聚集[10-11]。
3.2 柴胡-香附-郁金-枳实-桂枝 李海霞教授认为，在目前时代背景下，焦虑、烦躁、抑郁等情志失调是冠状动脉狭窄的重要发病因素，普遍存在于病人中。肝气郁结则易横逆反胃，阳气的运动规律打破，或为太过，或为不及，故治疗时以恢复机体内阳气的升降运动为宗旨[12]。李海霞教授以扶阳思想为核心，根据病人特点调整气机，使阳气流转恢复正常，以药物顺应、辅助人体自有协调机制，顺势而为，达到治疗的目的。李海霞教授以“附子-川乌-半夏”温补通达阳气后，以“柴胡-香附-郁金-枳实-桂枝”流转气机。桂枝可拨动少阳之气，疏肝理气，对气机起到“升散”和“降逆”的双重调节作用[13]；
柴胡具有和解表里、疏肝升阳之效；
香附归肝、脾、三焦经，有疏肝解郁，理气宽中之效；
郁金活血止痛，行气解郁之效；
枳实归脾、胃经，能破气消积、化痰散痞。这5味药合用，疏肝理脾健胃，疏泄得宜[14]。现代药理学研究显示，柴胡、香附、郁金的有效成分具有抗抑郁样作用[15-16]，郁金可调节脂质代谢、血浆脂蛋白，使血小板活化，防止血小板聚集，具有活血化瘀的作用[17]。枳实具有抗血小板聚集及抑制红细胞聚集的作用[18]。桂枝不仅可扩张血管、抗凝血，同时有抗焦虑的作用[19-21]。
病人，男，53岁，2020年8月19日初诊。主诉：频繁发作胸痛胸闷1年半，加重半个月。现病史：病人1年半前开始无诱因发作心前区刺痛，放射至后背、左肩颈部，伴胸闷，持续约10 min，休息可缓解，无恶心呕吐、头晕头痛、晕厥。近半个月上述症状加重，时有反酸烧心。病人自发病以来，精神可，纳可，睡眠良，二便调。舌质紫暗，苔白厚腻，脉弦紧。辅助检查：2019年12月2日CT冠状动脉造影(见图1)示：“左前降支中远段疑似肌桥，管腔重度狭窄或闭塞可能。”冠状动脉造影结果：冠状动脉狭窄，右冠状动脉近段70%，右冠状动脉中段60%，右冠状动脉远段60%，第一对角支70%，第二对角支70%，钝缘支60%。西医诊断：冠状动脉粥样硬化，不稳定型心绞痛，高脂血症，反流性食管炎。中医诊断：胸痹病(气滞血瘀证)。处方：桂枝30 g，炙甘草15 g，柴胡15 g，法半夏30 g(先煎1 h)，生槟榔15 g，制水蛭6 g，制川乌30 g(先煎1 h)，黑顺片20 g(先煎1 h)，干姜20 g，香橼15 g，人参片10 g，炙黄芪30 g，枳实15 g，肉桂10 g，当归15 g，三七10 g。共28剂，每日1剂，分两次服用。嘱病人低盐、低脂饮食，戒烟戒酒，煎煮汤药时法半夏、制川乌、黑顺片先煎1 h。中药由中国中医科学院广安门医院门诊调剂药房提供，病人遵医嘱自行煎煮，并调整生活方式。
图1 2019年12月2日冠状动脉造影图像
2020年9月18日二诊：病人仍有胸部不适，前胸部闷痛，后背痛消失。舌紫暗，苔薄白，脉弦。受上方，桂枝加至40 g、制川乌加至50 g(先煎2 h)、黑顺片加至40 g(先煎2 h)、加地龙6 g。共28剂，水煎服，每日1剂，分两次服用。中药由中国中医科学院广安门医院门诊调剂药房提供，病人遵医嘱自行煎煮，并调整生活方式。
2020年10月20日三诊：病人偶有胸闷胸痛，持续时间缩短，不适感减轻，余无不适。守上方，黑顺片加至50 g(先煎2 h)。共28剂，水煎服，每日1剂，分两次服用。中药由中国中医科学院广安门医院门诊调剂药房提供，病人遵医嘱自行煎煮，并调整生活方式。
2020年11月19日四诊：病人胸闷胸痛未再发作，偶有头晕，有颈椎病史，时有发热，可自行消退，纳可，睡眠可，二便调。舌质微紫暗，舌苔白腻，脉弦细。守上方加葛根50 g、桂枝加至50 g、黑顺片加至75 g(先煎2 h)、制川乌加至60 g(先煎2 h)。共28剂，水煎服，每日1剂，分两次服用。中药由中国中医科学院广安门医院门诊调剂药房提供，病人遵医嘱自行煎煮，并达到医嘱要求。
2020年12月23日五诊：病人服药期间，严格遵照医嘱，保持高度配合，坚持低盐、低脂饮食，戒烟戒酒，自行煎煮汤药，服药4月余，治疗效果明显，胸闷胸痛未再发作。舌质红，苔薄黄，脉弦细。辅助检查：冠状动脉造影仅右冠状动脉中段50%狭窄，详见图2。血生化全项：总胆固醇2.79 mmol/L，肌酐54.4 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶28 U/L，天冬氨酸氨基转移酶23 U/L，详见图3。病人因病情稳定，停止服中药。
图2 2020年11月30日冠状动脉造影图像
图3 2020年11月27日(口服中药4个月后)检查生化全项结果
按：病人以“频繁发作心前区疼痛，放射至后背、左肩颈部，伴胸闷”为主要症状前来就诊，本次就诊前已在北京安贞医院行冠状动脉造影检查，确诊为冠心病-不稳定型心绞痛，属于中医胸痹证范畴。病人胸部疼痛发作，有刺痛感，舌质紫暗，乃血瘀所致。“气为血之帅，血为气之母”，气血运行是相互影响、相互依赖的，病人自觉胸闷，乃气滞血瘀所致，瘀血闭阻经脉，不通则痛，病人胸闷胸痛症状明显，体态肥胖，时有反酸烧心，且舌苔厚腻，推断其中焦运化失司，脾胃斡旋不足，食物不能成为精微为人体所用，反而成为痰浊闭阻气机。观其脉象，脉弦紧，弦为气滞之象，紧为寒凝之象，阳虚则寒，由此找到病人气滞血瘀之根本，即阳虚寒凝、痰浊中阻。治疗以理气活血化瘀治其标，温阳散寒健中治其本。用小柴胡汤加减，加入槟榔、枳实、香橼运化中焦，疏肝理气，川芎增强行气活血之力，加黄芪、人参，升提阳气、顾护正气，防止行气太过伤正气，再配伍三七、水蛭、当归养血活血，气血通调治其标；
用桂枝甘草汤温振心阳，再加川乌荡涤寒凝积滞，黑顺片(附子)“病在阴者，扶阳益阴，病在阳者，用阳化阴”，共治病之根本。
中医药在冠状动脉狭窄初期及临界阶段的预防和治疗方面具有显著优势。扶阳思想指导下合理运用“十八反”药物组合，既无毒副作用，又可延缓甚至逆转冠状动脉狭窄进程，推迟或避免介入手术。局限性在于药物的疗效受医生因素、中药药品质量、病人依从性影响较大，无统一标准，关于中药安全性、疗效评价尚无充足的临床试验数据支持，应在今后加以补充，充分发挥中医药的优势，惠及广大病人。
猜你喜欢 附子桂枝半夏 附子的采收和加工中国合理用药探索(2022年6期)2022-11-26附子古今用量变化浅析*河南中医(2022年1期)2022-11-15经方中附子配伍应用规律探析❋中国中医基础医学杂志(2022年9期)2022-10-20不同温度对半夏倒苗的影响云南农业科技(2021年6期)2021-12-30Systematic review of robust experimental models of rheumatoid arthritis for basic researchDigital Chinese Medicine(2021年4期)2021-02-14半夏入药多炮制农村百事通(2019年8期)2019-05-13喊魂小小说月刊(2018年5期)2018-05-18花开半夏 Let the flower blooming anywhereCoco薇(2017年7期)2017-07-21半夏入药多炮制农村百事通(2017年7期)2017-04-26有毒的附子产值高农家科技(2016年9期)2016-11-02
