重复经颅磁刺激对耳鸣患者听觉处理功能的影响△
时间：2022-12-09 12:40:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
鲍黄蕾 肖永涛,2 罗琼
耳鸣可能是由听觉皮层和非听觉皮层的异常神经元电活动导致，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)作为一种非侵入性技术，通过向听觉皮层发送重复短暂而强烈的脉冲刺激来调节神经元的活动而用于治疗耳鸣[1]。一般来说，低频rTMS可抑制听觉皮质活动，而高频rTMS则强化听觉皮质活动[2]。近年来已有大量研究[3～7]探索了rTMS治疗耳鸣的疗效，这些研究普遍是在5～10天内对受试者每天进行600～2 000个rTMS脉冲刺激，强度一般为100%～120%，神经刺激靶点包括左侧颞叶皮层、左背外侧前额叶皮层等。Mennemeier[3]、Takahashi[4]、Lorenz等[5]学者研究发现低频rTMS治疗对耳鸣有明显的改善作用；
Forogh[6]、Langguth等[7]学者则发现高频刺激对耳鸣同样存在改善效果。但这些研究都没有考虑到rTMS对其它听觉功能的潜在影响，例如，听觉皮层作为耳鸣患者rTMS治疗时常用刺激目标，其包含一系列听觉处理机制的技能，如声音定位、听觉辨别、时间整合、时间掩蔽、竞争声信号下的听觉表现、声音信号减弱时的听觉表现等；
这些技能都是日常交流所必需的，采用rTMS治疗耳鸣技术时，有必要考虑到其可能对这些听觉处理功能造成的影响，因此，本研究拟探究不同刺激频率的rTMS对主观性耳鸣患者听觉处理功能的影响。
1.1研究对象 选取2019年7月～2020年1月于上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的10例耳鸣患者为研究对象。入选标准：①确诊为主观性耳鸣；
②耳鸣病程≥6个月；
③听力正常或仅有轻度感音神经性听力损失；
④能独立完成所有测试项目。rTMS治疗禁忌症：①有头部脑部外伤史；
②有脑部器质性相关疾病；
③心脏内安装有起搏器或金属支架；
④有癫痫史；
⑤耳内佩戴助听器、植入人工耳蜗；
⑥最近有严重头晕发作史；
⑦对治疗效果有过高期望值。将符合以上入选和排除标准的10例耳鸣患者随机分为低频组和高频组，每组5例，低频组男3例，女2例，平均年龄38.2±9.8岁，双耳耳鸣3例，右耳耳鸣2例，均为右利手；
高频组男2例，女3例，平均年龄36.6±11.4岁，双耳耳鸣3例，右耳耳鸣1例，左耳耳鸣1例，均为右利手。
1.2听力评估 使用丹麦尔听美公司生产的Astera听力计检测常频纯音听阈；
使用Zodiac中耳分析仪进行226 Hz探测音声导抗测试；
使用MADSEN Capella耳声发射仪，500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz畸变产物耳声发射测试。
1.3耳鸣评估 要求所有患者在rTMS治疗前、rTMS治疗5天后、10天后按实际情况填写耳鸣致残量表(tinnitus handicap inventory, THI)和视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)，并分别计算得分。THI量表分为情绪性、功能性、严重性三个部分进行计分，共25题，总分100分。VAS评分采用主观视觉量表，量表最左边0分，代表没有声音，量表最右边10分，代表最剧烈的响声，量表中间数字大小代表示耳鸣响度大小，患者根据自身感觉在量表上进行选择。
1.4听觉处理评估
1.4.1噪声下言语测试[8]噪声下言语测试分为白噪声和Babble声，词表选用汉语普通话噪声下言语测试词表，言语给声强度为40 dB SPL，白噪声下信噪比设为-5 dB，Babble声下信噪比设为-3 dB，每个词表共20个句子，每个句子10个字，记录患者正确复述的字数，分别计算两种噪声下的言语识别率。
1.4.2噪声间隙检测[9]噪声间隙检测(gap in noise, GIN)使用经验证的MATLAB编程程序，测试前向患者讲解该测试规则，选择舒适阈为给声强度进行练习，确认掌握后开始测试。每组测试项包括三段音频，测试时每组测试项只播放一次，患者选出三者中包含间隙的音频，最后软件自动计算噪声间隙检测阈值。
1.4.3双耳数字分听测试[10]双耳数字分听测试选用四词对数字，患者佩戴耳机，双耳将会分别听到4个具有一定间隙的数字，要求患者将双耳听到的内容不分左右耳的记录到表格内。词表播放强度设置为舒适阈，最后分别计算左右耳的正确率。
1.5rTMS治疗 所有患者均在进行rTMS治疗前测试运动皮层阈值。在安静环境下坐于治疗椅中，全身处舒适状态，右手鱼际处贴上刺激电极，选择适合强度，于头皮手指部位所对应的运动区给一个脉冲刺激，连续刺激10次，5次以上引起手指肌肉收缩的最小强度即为该患者的运动皮层阈值[11]。rTMS治疗时刺激部位为患者左侧颞顶部，刺激强度设为运动皮层阈值的110%，刺激次数为1 200次脉冲，脉冲间隔时间10 s，治疗频率为每天1次，1周5天，连续2周，共治疗10次。低频组采用1 Hz刺激频率，高频组采用10 Hz刺激频率。
所有患者在rTMS治疗前、治疗5天、10天后均进行听力评估、耳鸣评估、听觉处理功能评估。
1.6统计学方法 使用SPSS 22.0对结果进行统计学分析，使用GraphPad Prism 7.0进行图像绘制，采用重复测量的方差分析及简单效应检验比较两组患者rTMS治疗前后及组间同一时间点各项评分的差异，选择配对样本Wilcoxon秩和检验比较两组患者各时间点双耳数字分听左右耳正确率的差异及白噪声与Babble声下言语识别率的差异。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1两组治疗前后各项评分比较 rTMS治疗前两组患者各项评分无显著差异(P>0.05)。低频组中rTMS治疗5天后THI评分、GIN阈值、白噪声和Babble声下言语识别率较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)；
治疗10天后THI评分、VAS评分、GIN阈值、白噪声和Babble声下言语识别率均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。高频组rTMS治疗5天后THI评分、白噪声下言语识别率较治疗前改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；
治疗10天后THI评分、VAS评分、GIN阈值、白噪声下言语识别率均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组患者rTMS治疗前后各项评分
2.2两组间治疗后各项评分比较 rTMS治疗5天后两组间各项评分无显著差异(P>0.05)；
rTMS治疗10天后，低频组Babble声下言语识别率显著高于高频组，差异具有统计学意义(P<0.05)，其它各项评分均无显著差异(P>0.05)(表1)。
2.3两组患者双耳数字分听左右耳正确率比较 低频组，rTMS治疗前、治疗5天、10天后双耳数字分听左右耳间正确率差异均无统计学意义(P>0.05)；
高频组rTMS治疗前、治疗5天后左右耳间正确率差异存在统计学意义(P<0.05)，治疗10天后左右耳间正确率差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
2.4两组患者不同噪声条件下言语识别率比较 两组患者治疗前、治疗5天、10天后白噪声和Babble声下言语识别率均无显著差异(P>0.05)。
目前，rTMS治疗对耳鸣患者听觉处理影响的研究仍然很少。最早时期，Andoh等[12]观察到在左颞横回为刺激目标进行1 Hz rTMS治疗后，女性对旋律辨别任务的响应时间有所改善，而男性则没有。Andoh等[13]观察到，在以左颞顶区为刺激目标的1 Hz rTMS治疗后，参与者在单词识别任务上的响应时间得到了改善。然而，这些研究只为rTMS治疗对正常人群大脑中调节听觉处理提供了证据，不能简单的将此结论推广到耳鸣患者身上。
本研究结果显示，两组患者rTMS治疗后，THI评分随时间变化而减小，治疗5天后即与治疗前评分出现显著差异，但两组间比较差异无统计学意义；
表明无论是低频还是高频刺激的rTMS治疗，对成人主观性耳鸣患者都具有一定的改善效果，且差异不大。Fregni等[14]观察7例经短时高频rTMS治疗的耳鸣患者耳鸣严重程度，发现低频rTMS治疗对耳鸣的抑制效果显著长于高频rTMS治疗。但由于本研究观察疗效的时间点仅为治疗5天后及治疗10天后，无法验证rTMS对耳鸣抑制的效果，今后有必要进一步观察治疗结束后一段时间内患者的耳鸣状况。本研究结果还显示，两组患者在治疗10天后VAS评分才与治疗前出现显著差异，该变化与THI评分不具有同步性；
探究原因，可能是由于THI量表更偏重评估耳鸣对患者生活质量产生的不良影响，VAS量表则是更偏重评估耳鸣的响度及恼人程度[15]，同时由于VAS评分的分值基数较小，因此变化不显著。
本研究为探究耳鸣患者治疗前后听觉处理的变化，选择了以下几种听觉处理测试指标：GIN阈值、双耳数字分听正确率、噪声下言语识别率。GIN检测是一种评估听觉时间分辨能力的阈上功能测试，是语音感知中的一项重要技能。听觉时间分辨是听觉时间处理的一个子范畴，是指听觉系统对声音刺激包络时间的快速变化的识别能力[16]，对言语识别尤其是噪声下的言语识别有重要意义。GIN阈值代表受试者所能识别到的最小无声间隔时长[17]。文中结果显示，耳鸣患者GIN阈值随着rTMS治疗的进行逐渐减小，表明rTMS治疗改善了其听觉时间处理能力。Bures[18]、Vahid[19]等发现耳鸣患者与非耳鸣患者GIN阈值存在差异，耳鸣患者存在听觉时间处理困难。这些研究也说明耳鸣改善的同时听觉时间处理能力也改善，但文中低频组在治疗5天后即与治疗前出现显著差异，高频组治疗10天后与治疗前存在有统计学意义的差异。目前，大部分观点认为低频rTMS治疗耳鸣基于其降低听觉皮层神经兴奋性的理论，而高频rTMS提高神经兴奋性，形成一种“虚拟性损伤”以阻断耳鸣的感知[20]。Khedr等[21]研究发现前期低频rTMS耳鸣治疗效果要好于高频rTMS，但在后期随访中高频rTMS比低频更好缓解耳鸣。Hass等[22]认为耳鸣患者听觉皮层神经活动的变化可能会延长GIN阈值。因此对于本研究两组阈值显著变化时间点的差异，推测可能是由于短期治疗低频rTMS改变耳鸣患者听觉皮层的神经活动兴奋性相较于高频rTMS更明显，GIN阈值变化也较为显著 。
双耳分听测试用于评估听觉系统的偏侧性，了解大脑两半球对信息处理的分工，包括言语信号的双耳分听及整合、时域整合、频域整合、强度整合、右耳优势效应等[23]。本研究结果显示，两组患者rTMS治疗后，左右耳双耳数字分听正确率均与治疗前无显著差异。Lima等[24]比较耳鸣和非耳鸣患者双耳数字分听结果，发现两组受试者双耳间都存在差异。Barwood等[25]观察1 Hz rTMS治疗后受试者听觉处理的改善情况，发现从刺激后1周起，三词对数字分听开始有显著差异。本研究结果与此有所不同，可能原因是本研究样本量相对较少、结果易出现天花板效应以及观察时间不够长，显著变化可能发生在治疗后的数周。根据解剖结构模型以及胼胝体对左耳接收信号的信息损伤假设，提出了双耳分听的右耳优势效应；
传统上双耳分听可能会更偏向右耳，对右利手的听者来说更明显[26]。文中所有患者均为右利手，但比较两组患者双耳分听左右耳间的正确率，发现仅高频组治疗前及治疗5天后左右耳间存在显著差异，并且仅治疗前是右耳高于左耳。既往研究都未考虑耳鸣患者双耳分听的左右耳间差异，因此该结果有待进一步验证。
用言语测听探究患者听觉处理能力的研究有很多；
Bures等[18]比较耳鸣与非耳鸣患者安静环境下和Babble竞争噪声下的言语识别阈，发现耳鸣本身对结果的影响并不大。文中采用白噪声及Babble声下言语识别率测试，结果发现白噪声下两组患者治疗5天后即较治疗前显著改善，Babble声下仅低频组治疗5天后较治疗前显著改善，高频组治疗前后无显著差异；
低、高频组同时间点比较仅治疗10天后Babble声下言语识别率有显著差异。广华平等[8]对听力正常青年在3种不同噪声下进行言语测听，发现50%言语识别率水平下，信噪比在Babble声下最大，在白噪声下最小。白噪声下的言语测听灵敏度更高，对于耳鸣患者rTMS治疗后耳鸣改善的敏感度更高，更易出现显著差异。
综上所述，不同刺激频率的rTMS治疗对主观性耳鸣患者的听觉处理能力都有一定程度的改善。但本研究样本量小、疗效观察时间较短、外周听力损失对听觉处理的潜在混淆效应等，这些结果的代表性受到一定限制。然而，文中例数较少，仅初步证实了耳鸣以及rTMS治疗对于听觉中枢处理能力的影响，未来将开展大样本研究，延长疗效观察时间，进一步揭示rTMS对耳鸣患者听觉处理能力的影响机制。
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