商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险的模式研究
时间：2021-02-19 16:05:10 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘要】
目前保险业探索开展城乡居民大病保险取得了显著成效。但是，基于医疗费用不断上升的实情，基本医保还难以解决群众因大病承担的重负。这样，大病保险就成为减轻大病患者医疗负担的重要制度安排。本文从商业保险公司参与大病保险的基本理论出发，同时结合我国商业保险机构参与大病保险的模式，提出了商业保险公司参与大病保险的模式建议。
【关键词】
商业保险；大病补充医疗保险；模式
一、大病补充医疗保险的含义及其必要性
大病补充医疗保险是为解决参保人员患重大疾病住院所发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分而建立的一种补充医疗保险。保监会主席项俊波在2012年城乡居民大病保险工作会上强调，保险业开展大病保险具有明显优势，可以放大保障效应，加大对医疗机构和医疗费用的制约，有效降低诊疗成本。
二、商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险的模式
商业保险公司参与城乡居民大病保险可以采用保险合同型的合作方式来承办大病保险。保险合同型大病保险的运行机制设计如下：
（一）明确政府在合作中的责任
1.政府要确保市场有效的竞争并建立保险公司的准入和退出机制。
2.由社保局等部门与保险公司协商设定保费数额以及明确双方承担的责任。
3.政府需为保险公司承保补充医疗保险做好后勤和宣传工作。
4.政府建立有效的信息管理披露制度。
（二）明确保险公司在合作中的责任
1.参与设定大病保险的保费。
2.派出专业服务人员常驻服务窗口为居民办理大病保险，回答居民的疑问和及时提供费用稽核和审核，支付医疗费用给医疗服务供方。
3.赋予商业保险公司对部分医疗服务一定的定价权。
三、商业保险参与大病保险的激励配套政策研究
（一）防范大病医疗保险逆选择
加强对被保险人的道德习惯和非道德习惯的宣传引导。被保险人的道德习惯主要体现在常会出现隐瞒病情而带病投保、谎报虚报病情、过渡进行无必要的保健医疗或整容医疗等。而被保险人的非道德习惯主要体现在往往会导致疾病发生率提高的一些不良生活习惯、不合理的饮食结构、不良的有害嗜好等。对于因为被保险人的道德习惯造成的欺诈保险事件，保险公司应加强宣传。对于由于非道德行为习惯造成的客观保险事件，保险公司应主动引导，多对他们进行如承保前的预防教育宣传等活动，以增加投保人的保健常识和健康知识。
（二）加强政府监管
1.社保部门应做到监管与扶持并重
（1）加强政府监管，引入绩效考核指标
按照指标的数据对保险公司进行打分并评价，根据结果来考虑是否与保险公司继续合作或是提出让保险公司对其经营活动进行改正。保险合同型的绩效评估指标分析：
①城乡居民参保率：通过比较商保参与前后的参保率变化情况反映医保险推广范围及运作效果，若能促进参保率的提高，则效果为优，反之为劣。
②住院医疗费实际补偿比：是指患者大病住院医疗总费用中得到社保（包括基本医疗保险与补充医疗保险）报销的比例，反映了商保的参与运作后居民个人实际看病负担的变化情况，若实际补偿比提高则个人负担减轻，体现了医疗保险运作的良好效果。
③人均住院医疗费用及上涨比例：通过比较参与商保前后的人均住院医疗费用及上涨情况反映医疗费用管控的效果。若能促进人均住院医疗费用的下降或上涨幅度下降，则效果为优，反之为劣。
④人均保费及相对于保额的费率：人均保费反映了参保人的负担情况，若商保参与后投保人的总保费负担不变，或总保费负担有一定程度的增加但保障程度显著提高，即相对于保额的费率下降了，则说明商保的参与后运作效果优化。
⑤参保人员对医疗保险服务满意度：综合反映了参保人对社会医疗保险提供的各种服务项目和服务质量的评价。参保人的服务满意度越高越好。
（2）监管之外，政府也应大力扶持保险公司
2.充分发挥商业保险机构对医疗机构医疗行为的监督和医疗费用的防控，切实保障医疗服务质量和患者的利益。
（1）培养管理型人才。使其能针对大病补充医疗保险的管理体制，科学探索出更为简便、快捷、有效的销售、核保、理赔和评估方式，提高工作效益；降低人才引进和聘用成本，寻求更为合理的经办代理途径；重点探索大病保险途径，以典型模式为蓝本进行全面改进，从而在全国或较大区域内实现广泛推广。
（2）培养技术型人才。使其熟知医疗相关知识，能够根据不同病情做出准确分析，精算医疗费用，预知赔付额度；同时能够在险种开发、流程设计、客户服务等方面满足市场需要。可以组建“医疗专家库”，通过医疗专家库对定点医疗机构参保病人住院病历进行抽查评审，及时发现定点医疗机构乱检查、滥用药、过度治疗等情况，并出具书面鉴评报告。
综上所述，在商业保险公司参与大病保险的过程中，关键在于三个方面：一是地方党委政府的支持；二是要有一个好的制度设计；三是要有一个规范到位的经办服务能力。在这个基础上才能形成政府政策目标得实现、参保人员得实惠、保险公司得发展的三方共羸格局。
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