预防输尿管损伤_浅谈妇产科手术中输尿管损伤的原因、预防及补救措施
时间：2019-05-18 03:31:16 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。尿外渗应彻输尿管损伤底引流，避免继发感染。而轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。
关键词：输尿管;医源性损伤;预防
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0308-02
1 损伤原因
1.1 妇科手术损伤:①输尿管受盆腔肿瘤推移变位、肿瘤侵润、子宫内膜异位症或炎症粘连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤输尿管；②术中发生大出血等意外时慌乱钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管；③术中大段游离输尿管，损伤了输尿管的鞘膜，引起输尿管的缺血、坏死而形成瘘管或手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘；④宫颈肌瘤，阔韧带肌瘤，盆腔炎症，子宫内膜异位症，盆腔结核或二次开腹时，膀胱移位或膀胱与宫颈形成疤痕性粘连，膀胱腹膜反折上移，或与壁层腹膜粘连，在切开腹膜和下推膀胱时可因分离界线错误而导致膀胱损伤；⑤术前未排空膀胱，在开腹时易造成损伤；⑥子宫全切术缝合残端时，如麻醉欠佳、膀胱充盈，缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁；⑦腹腔镜电凝损伤，气腹针误穿，锐性分离卵巢时损伤输尿管等均可造成泌尿系统损伤。
1.2 产科损伤：①缺血性损伤：滞产，尤其是第二产程延长，使膀胱阴道隔，尿道阴道隔及子宫颈等软组织持久的被压在耻骨与胎先露之间，造成组织缺血、水肿、坏死、脱落形成瘘管；②手术性创伤：高位(目前已摒弃)、中位产钳术，未按规程操作(宫口未开全、膀胱未排空)，粗暴的穿颅、毁胎术、内倒转术、土法暴力助产术，二次开腹行剖宫产术或剖宫产术后二次分娩等均可造成膀胱、输尿管损伤。③子宫破裂所致的尿瘘：如胎先露梗阻及滥用催产素造成的足月妊娠子宫破裂可延及膀胱引起损伤，另外子宫破裂时，形成阔韧带内血肿，压迫膀胱或血肿感染均可造成膀胱、输尿管损伤。
2 输尿管损伤的诊断
盆腔手术损伤输尿管时,术中及时做出诊断至关重要。术中如见创面输尿管走行区有渗液应警惕输尿管被损伤,输尿管渐增粗、蠕动增强为误扎;输尿管扩张、近心段蠕动无力为误伤营养输尿管的血管或神经。若难以判断可静脉注射靛胭脂5ml后再注射甘露醇12.5g,观察手术区有无蓝染或渐增粗的管状物出现;亦可在髂血管分叉处找到输尿管,观察其蠕动或沿其走行解剖后判断其与渗漏处或增粗管状物之关系,可以直接向下游离显露,也可用手指暂时压迫此处输尿管,如渗漏停止或管状物不再增粗,则可考虑输尿管损伤。患者术后出现无尿、少尿、腹痛、腹膜炎症状,阴道或腹部切口漏尿,膀胱镜下示输尿管内口无喷尿或输尿管插管至损伤部位受限,甚至输尿管导管穿到输尿管外;B超提示肾积水或尿外渗者,应考虑到输尿管损伤。
3 输尿管损伤的补救措施
应及早治疗,防治并发症,保存受累侧肾功能,恢复受损输尿管的解剖学连续性。术中或术后视其损伤部位及类型而采用单纯解结或修补术;切断部位距膀胱较近可行输尿管与膀胱吻合术;远者则行输尿管端端吻合术,膀胱瓣做管与输尿管吻合术;回肠或阑尾代输尿管;伤侧与对侧输尿管吻合术。病程长且合并尿瘘者,应控制感染后择期手术重建尿路。除手术外,可经膀胱输尿管插管,超声引导下经皮肾造口引流,部分小的瘘口可自愈。手术时发生输尿管损伤，应及时修复。如有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损，以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管后重吻合。为保证手术的成功，无生机的损伤输尿管应彻底切除。但吻合口必须无张力。吻合口必须对合好并用可吸收缝线间断缝合。下段输尿管近膀胱处损伤可用粘膜下隧道法或乳头法等抗逆流方法与膀胱重吻合。如输尿管缺损段较长，吻合有困难时可游离伤侧膀胱，用膀胱腰大肌悬吊术减少张力或利用管状膀胱瓣输尿管成形术可代替缺损的下输尿管达盆腔边缘。
4 输尿管损伤的预防
4.1 首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系，尤其是易损伤的部位。
4.2 剪开乙状结肠侧腹膜时，左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧，盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。
4.3 在结扎肠系膜下动脉之前，应在左侧髂总动脉分叉处找到左侧输尿管，在其右侧找到右侧输尿管，并继续向上显露至乙状结肠系膜根部，然后把左侧输尿管引向外侧，在明视下结扎肠系膜下动脉，这样便可避免损伤输尿管。
4.4 处理两侧直肠侧韧带之前，应将盆段输尿管下段及膀胱牵开，若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱，同时将直肠向对侧上方提起，在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。
4.5 术中始终要明辨解剖层次，操作轻柔，细心分离，避免大块结扎，切忌盲目钳夹止血，否则均有可能损伤输尿管。要时刻注意输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起，因此在结扎切断系膜血管时必须明确不是输尿管后再切断。
4.6 若肿瘤较大、较固定，有盆腔炎病史，曾做过盆腔或下腹部手术，或盆腔放疗病例，术前应作泌尿系造影检查，以了解输尿管有无移位、畸形或其他病变，必要时可进一步作膀胱镜检查和输尿管逆行插管，以利于术中辨认输尿管。手术中可先显露正常部位的输尿管，再根据其走行关系以便追踪保护。
4.7 为减少对输尿管营养血管的损伤，手术中输尿管只须显露而不应游离，必须游离时亦不宜超过10cm，且须注意保持其外膜的完整，否则输尿管的血供将受损。这是因为输尿管的血液供应是多源性的，不同部位有不同的血液来源。由于血液来源不恒定，且少数输尿管动脉的吻合支细小，故输尿管手术时若游离范围过大，可影响输尿管的血运，有发生局部缺血、坏死的危险。由于供血到输尿管的动脉多来自内侧，因此手术时应在输尿管的外侧游离，可减少血供的破坏。
4.8 缝合盆底腹膜时要看清输尿管并避开。
4.9 手术结束关腹之前，应再次检查双侧输尿管的完整性，以便及时发现问题并能立即修复，否则术后将酿成严重后果，且处理困难。
输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。而轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。
