[食管胃静脉曲张出血的内镜下治疗]胃底静脉曲张能活多久
时间：2019-05-06 03:31:18 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘变英 山西煤炭中心医院副院长、消化内科主任，主任医师，硕士研究生导师。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。
门诊时间：每周星期二上午出诊
肝硬化门脉高压症导致食管胃静脉曲张破裂出血是临床上最棘手的问题之一。食管静脉曲张首次出血的年发生率为5% ~ 15% ，死亡率高达50~70%。食管静脉曲张出血后1天之内的再出血率可达30% ~ 50%，1年之内可达60% ~ 80%。如未经治疗，近60%的患者在首次出血后1~2年内发生再出血。胃静脉曲张见于5% ~ 33%的门脉高压症患者中。胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较大，病情比较严重，病死率可高达45%。传统的内科药物治疗，效果不可靠。三腔二囊管压迫止血，病死率仍高达35%左右，取除囊管后再发出血难以控制，且可引起较多并发症。由于大出血时，病人对手术耐受性差，外科紧急手术预后较差。因此，内镜下止血已成为目前治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的首选方法。
1.内镜下治疗的方法
包括内镜下硬化剂注射治疗、套扎治疗、组织粘合剂注射治疗及多种方法联合治疗。
内镜下硬化剂注射治疗：
机制：急诊硬化剂治疗是食管静脉曲张破裂出血止血的首选方法。硬化剂注射入静脉后首先破坏血管内皮，形成血栓性静脉炎，同时出现纤维母细胞增生，一周左右发生局部组织坏死，重者形成溃疡，10~14天出现肉芽组织，3~4周发生纤维化，血管闭塞，其病理变化的时间与曲张静脉的粗细、血流速度、硬化剂用量等有密切相关。食管静脉曲张破裂出血患者的急诊硬化治疗止血成功率在81.6%~98%之间。曲张静脉的根除率为80%~93%。出血复发率在19%~50%之间。
内镜下曲张静脉套扎治疗：
机制：套扎治疗是将套扎的皮圈拉开后之间放在内镜前段紧密连接的透明帽上，利用负压将曲张静脉直接吸引入透明帽内，后将套扎的皮圈推出，直接扎在曲张静脉上，从而达到结扎曲张静脉的目的，利用该原理将曲张静脉分段进行套扎，就可以使曲张静脉血流中断形成血栓，达到治疗曲张静脉的目的。套扎止血的成功率为83%-95%，复发率为57%左右，再发出血率为19%左右。
胃底静脉曲张出血的内镜下治疗：
机制：组织粘合剂注射治疗是目前效果最高的一种内镜下治疗。组织粘合剂注射到血管里接触到血液时会在1/20秒内发生聚合反应，形成固体，阻塞球形能够扩张的静脉曲张达到止血的效果，它不同于硬化剂，不能被人体所吸收，阻塞血管后将在固体的粘合剂外面形成一层膜，使粘合剂和血管完全隔离开，从而闭塞血管，固体粘合剂会在血管最薄弱的地方，穿破血管，排入胃腔，从而使血管完全塌陷、闭塞、消失。组织粘合胶注射急诊止血率可达93%~100%。
2.内镜治疗时机选择
急诊内镜治疗：急诊内镜治疗应视患者的病情而定。如果患者出血量大可先行三腔二囊管压迫，配合降门脉压药物治疗，待病情稳定后，再行内镜治疗，如出血量不大，应适当补充血容量，血压稳定后可再行内镜下治疗。
择期内镜治疗：择期内镜治疗是指食管胃底静脉曲张出血已停止，为预防再出血而进行的内镜治疗。
预防性内镜治疗：患者食管胃底静脉曲张，但从无出血史，为预防食管胃底静脉曲张出血而行内镜治疗。关于预防性内镜治疗的价值存在较多的争议。
3.内镜治疗间隔时间及随访
硬化剂注射治疗：两次硬化治疗间隔时间以6~7天为宜，进行3~4次，直至曲张静脉消失。因为硬化治疗一周后易发生注射点糜烂或溃疡出血，如间隔时间过长，静脉未完全闭塞，可致再出血。
套扎治疗：根据曲张静脉的范围确定套扎数，一般为6~12枚，两次套扎治疗间隔时间以10~12天为宜。需要套扎所有的曲张静脉。
随访：静脉曲张消失后，第一年每3~4个月检查一次胃镜，第二年每6个月检查一次胃镜，若发现新的曲张静脉，应给予再次内镜治疗。研究发现，较长期内镜治疗与仅在食管胃底静脉曲张出血后内镜治疗，长期内镜治疗的病人静脉曲张出血的次数明显减少。
内镜治疗是食管胃底静脉曲张出血有效的治疗手段，止血率高，并发症相对较少。但在我国只有约10%的食管胃底静脉曲张出血患者得到了内镜下治疗，主要是因为此项技术开展不够普及和患者对此项技术不够了解。因此，除进一步加强规范化和基础培训和患者健康教育外，建议肝硬化患者在发生消化道出血时，在药物治疗基础上，应选择有条件的医院积极进行内镜检查及治疗。 刘变英 山西煤炭中心医院副院长、消化内科主任，主任医师，硕士研究生导师。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。
门诊时间：每周星期二上午出诊
肝硬化门脉高压症导致食管胃静脉曲张破裂出血是临床上最棘手的问题之一。食管静脉曲张首次出血的年发生率为5% ~ 15% ，死亡率高达50~70%。食管静脉曲张出血后1天之内的再出血率可达30% ~ 50%，1年之内可达60% ~ 80%。如未经治疗，近60%的患者在首次出血后1~2年内发生再出血。胃静脉曲张见于5% ~ 33%的门脉高压症患者中。胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较大，病情比较严重，病死率可高达45%。传统的内科药物治疗，效果不可靠。三腔二囊管压迫止血，病死率仍高达35%左右，取除囊管后再发出血难以控制，且可引起较多并发症。由于大出血时，病人对手术耐受性差，外科紧急手术预后较差。因此，内镜下止血已成为目前治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的首选方法。
1.内镜下治疗的方法
包括内镜下硬化剂注射治疗、套扎治疗、组织粘合剂注射治疗及多种方法联合治疗。
内镜下硬化剂注射治疗：
机制：急诊硬化剂治疗是食管静脉曲张破裂出血止血的首选方法。硬化剂注射入静脉后首先破坏血管内皮，形成血栓性静脉炎，同时出现纤维母细胞增生，一周左右发生局部组织坏死，重者形成溃疡，10~14天出现肉芽组织，3~4周发生纤维化，血管闭塞，其病理变化的时间与曲张静脉的粗细、血流速度、硬化剂用量等有密切相关。食管静脉曲张破裂出血患者的急诊硬化治疗止血成功率在81.6%~98%之间。曲张静脉的根除率为80%~93%。出血复发率在19%~50%之间。
内镜下曲张静脉套扎治疗：
机制：套扎治疗是将套扎的皮圈拉开后之间放在内镜前段紧密连接的透明帽上，利用负压将曲张静脉直接吸引入透明帽内，后将套扎的皮圈推出，直接扎在曲张静脉上，从而达到结扎曲张静脉的目的，利用该原理将曲张静脉分段进行套扎，就可以使曲张静脉血流中断形成血栓，达到治疗曲张静脉的目的。套扎止血的成功率为83%-95%，复发率为57%左右，再发出血率为19%左右。
胃底静脉曲张出血的内镜下治疗：
机制：组织粘合剂注射治疗是目前效果最高的一种内镜下治疗。组织粘合剂注射到血管里接触到血液时会在1/20秒内发生聚合反应，形成固体，阻塞球形能够扩张的静脉曲张达到止血的效果，它不同于硬化剂，不能被人体所吸收，阻塞血管后将在固体的粘合剂外面形成一层膜，使粘合剂和血管完全隔离开，从而闭塞血管，固体粘合剂会在血管最薄弱的地方，穿破血管，排入胃腔，从而使血管完全塌陷、闭塞、消失。组织粘合胶注射急诊止血率可达93%~100%。
2.内镜治疗时机选择
急诊内镜治疗：急诊内镜治疗应视患者的病情而定。如果患者出血量大可先行三腔二囊管压迫，配合降门脉压药物治疗，待病情稳定后，再行内镜治疗，如出血量不大，应适当补充血容量，血压稳定后可再行内镜下治疗。
择期内镜治疗：择期内镜治疗是指食管胃底静脉曲张出血已停止，为预防再出血而进行的内镜治疗。
预防性内镜治疗：患者食管胃底静脉曲张，但从无出血史，为预防食管胃底静脉曲张出血而行内镜治疗。关于预防性内镜治疗的价值存在较多的争议。
3.内镜治疗间隔时间及随访
硬化剂注射治疗：两次硬化治疗间隔时间以6~7天为宜，进行3~4次，直至曲张静脉消失。因为硬化治疗一周后易发生注射点糜烂或溃疡出血，如间隔时间过长，静脉未完全闭塞，可致再出血。
套扎治疗：根据曲张静脉的范围确定套扎数，一般为6~12枚，两次套扎治疗间隔时间以10~12天为宜。需要套扎所有的曲张静脉。
随访：静脉曲张消失后，第一年每3~4个月检查一次胃镜，第二年每6个月检查一次胃镜，若发现新的曲张静脉，应给予再次内镜治疗。研究发现，较长期内镜治疗与仅在食管胃底静脉曲张出血后内镜治疗，长期内镜治疗的病人静脉曲张出血的次数明显减少。
内镜治疗是食管胃底静脉曲张出血有效的治疗手段，止血率高，并发症相对较少。但在我国只有约10%的食管胃底静脉曲张出血患者得到了内镜下治疗，主要是因为此项技术开展不够普及和患者对此项技术不够了解。因此，除进一步加强规范化和基础培训和患者健康教育外，建议肝硬化患者在发生消化道出血时，在药物治疗基础上，应选择有条件的医院积极进行内镜检查及治疗。 存入我的阅览室
