浅析规避医保费用拒付策略 医保拒付
时间：2019-03-30 03:18:42 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：目前医保费用拒付是普遍存在的问题，成为困扰医保定点医疗单位的难题。我院两年来未发生一笔医保拒付费用。介绍应对措施和经验。 关键词：医疗费用；医保拒付；应对方法
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）06-0323-01
0 引言
随着城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的扩大，医院作为医疗保险的一个重要载体，承担者医改的具体实施和实现[2]，为医院带来了动力，同时也带来了压力。由于医保中心采取医疗费用后付制，使医院在提供医疗服务的同时，也承担着经济风险，随着医院医保病人数量逐年增加，医保费用拒付问题困扰着医院及医务人员。我院作为全国十家重点中西医结合医院之一的三甲医院，主动顺应医保改革大局，转变观念、掌握医保政策、完善规章制度、规范医疗行为，建立了一套完整的医保管理体系。
1 医保费用拒付常见项目
医保费用（在此仅指住院）拒付项目包括：不符合医保中心规定的病种；分解住院、“冒名“或“挂床”病人费用；超范围、超剂量、超适应症用药；超剂量、超范围、违规出院带药；限制药、二线药未写明应用原因及上级医师签字；重复检查；将非医保项目串换成医保项目；医嘱、收费与费用明细不符；大型检查未写明检查原因及结果分析；手术项目手术记录不全、收费不合理、手术项目中涵盖的一次性耗材另收费；超医保中心每月规定均值费用等（在此未包括每月医保中心10%预留金）。
2 医保费用拒付情况
我院从2010-2011年来未发生一笔医保费用拒付情况。
3 规避拒付对策
3．1 领导重视，全民参与[3] 院长首先转变观念，顺应当前全民医保的理念，从思想意识上加以重视。由院长牵头，医保部具体执行，医疗、护理、药剂、财务、器械、网络办公室等职能科室参加的医保协调会每季度召开一次，对医保与各职能科室在管理及职能所遇到的问题进行沟通及协调，学习医保新政策、新知识，绷紧医保这根弦。
3．2 做好政策宣传，监督执行 熟练掌握及领会医保服务协议。为使全体医务人员牢记医保政策及知识,医保部定制《医保知识手册》，《医保常见问题汇编》、2010版《河北省医疗保险及工伤保险药品目录》下发每位医护人员，将《河北省医疗保险及工伤保险药品目录》限制药“备注”内容以连载的形式在医院内网中发布；发放医保病人宣传卡、医保宣传栏、医院电子屏，信息报、办公网、行政职能科室对临床科室月考核，医保科每月大查房、院周会等形式传达医保新政策，强化医保知识掌握及运用；每季度举办一次全员医保知识培训，每半年邀请一次医保中心人员来院讲解医保新政策，平时工作中遇到的难点进行现场互动。
3.3 建立、健全医保管理制度 建立、健全《二、三线抗生素分级管理制度》、《二、三线抗生素应用上级医师签字制度》、《超千元医用耗材备案、审批制度》、《医保协议书签字制度》、《次均费用、耗材比、药品比考核制度》、《主诊医师医保考核制度》、《转诊、转院审批制度》、《医保工作人员各岗位职责》、《医保专管员考核制度》、、《大查房制度》、《医保工作分析及改进制度》，平时工作中遵照制度执行，严格考核。
3.4 严把住院病种关 门诊医师牢记医保中心规定的309种病种，不随意扩大，杜绝将打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、工伤、生育纳入医保报销范畴并与病人做好政策解释工作。
3.5 加大医保住院病人的基础管理 每周医保部稽查人员下科室两次对医保住院病人进行检查：包括病人在院情况、各种协议书的签定、护士站标示卡、床头标示牌、病人身份核查，将检查结果纳入每月的医保考核中。
3.6 规范医疗行为 按照《大查房制度》、《病历审核员制度》，全科人员每月一次对病人逐一检查，病历审核人员每周二次下科室对医保运行病历进行抽检，抽检病历达50%，按医保费用拒付常见项目进行逐项检查，留下书面文字，由科室主任或护士长签字，检查结果纳入每月考核中。
3.7 科学测算均值费用，弹性调控 运用医保网络系统，科学测算前三年的医保病人住院费用数据，根据医保中心核定均值，按照各科室专业特点，对各临床科室均值费用、耗材比、药品比、自费比进行测算，下发各科室遵照执行，并制定考核办法，每半月、月进行测评一次，在全院总体均值不超的前提下，进行弹性调控，使医院医保基金一直运行平稳，减少医保基金支付，避免被医保中心超均值扣款，规范了医疗行为，减少病人负担，增加了医院的声誉。
3.8 争取话语权 根据医院药品比超标，调取各科用药比例，对药品比超标明显科室分析超标原因，对不同品种药效相似价格昂贵的药品，向药剂科、院长提出，建议医院停用；使全院药品比符合医保协议要求；在医保中心争得话语权，对于均值费用规定，新技术、新项目积极向医保中心献言，积极争取医保项目；医保中心调整医保材料库，针对我院中西医结合特色，积极争取申请中医特色康复项目纳入医保统筹项目。
3.9 积极与科室、医保中心沟通 开展人性化服务，改变服务理念，耐心解答各科室及病人咨询的医保问题，保持与各医保中心的密切联系，对有疑难病历、政策难点、医疗项目收费分歧等，反复电话或去各医保中心进行沟通，做到多咨询、勤请教，建立和谐的医保关系。
4 绩效
①医院经营行为规范，自觉接受医保各项费用控制措施，医院间的竞争转变为以降低成本、提高质量和效益为核心的公平竞争，2010-2011年度我院的不合理收费为“0”。②医院医疗行为规范，医保相关数据分析，使我们在均费控制上取得良好成绩，均费控制运行平稳，有效保障了统筹基金的合理支出。③未出现一例贵重医用耗材错报、漏报和串换现象。④患者满意度提高,表现为门诊量、住院量上升；窗口人员办理业务熟练、准确；患者或家属表扬明显增多等。
5 体会
虽然医保费用拒付成为困扰医院及医务人员的难点和重点，只要注重管理细节，严格执行医保政策和制度，规范医疗行为，严格病历审核，就可以最大限度减少医保费用拒付以至避免，减少医院利益损失，提高医院在社会和医保中心的信誉度，达到社会和经济效益最大化。
参考文献：
[1]中国医院协会医保管理分会课题组.医院医保费用拒付问题的调查分析.中国医院，2010，14（2）：5.
[2]陈建国.医院在医疗保险中的运作[J].中华医院管理杂志,1999,4(15):209-209,240.
[3]聂玉英.医院如何降低医保病人支付比例[J].实用预防医学，2003.10（4）：618-608.
