下颌骨恶性骨母细胞瘤误诊牙龈瘤2例的临床分析 下颌骨骨母细胞瘤
时间：2020-03-20 07:23:40 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
[摘要] 下颌骨恶性骨母细胞瘤较为罕见，临床常易误诊。本文中2例首诊时均误诊为牙龈纤维瘤。通过分析病例及复习文献，在此探讨引起误诊的原因以及避免误诊的方法。 [关键词] 下颌骨；恶性骨母细胞瘤；误诊
[中图分类号] R738.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）12（a）-146-02
骨母细胞瘤是一种特殊类型的骨肿瘤，它发病率低，好发于脊柱及四肢长骨，在颌骨肿瘤中很少见。我科收治2例首次就诊时误诊为牙龈瘤的患者，现将2例患者的资料进行报道并分析。
1 临床资料
患者1，姜某，男，52岁。以“左下后牙区牙龈瘤术后复发1个月”入院，查体：心、肺、腹未触及异常，专科检查示左面下略隆起，张口度正常；左下第二前磨牙及第一、二磨牙缺失，牙槽嵴可见一大小约2.5 cm×1.2 cm×1.0 cm的紫红色增生物，呈结节状，表面有齿咬痕，界清，质软，无触压痛。X线示病变区骨影呈毛玻璃状，其余无特殊。完善术前检查后行“左下后牙区牙龈肿物并下颌骨方块切除术”，术中见肿物以纤维样成分为主，伴砂样体；术后病检报告：纤维性牙龈瘤，生长活跃，部分区域钙化伴感染。经治疗愈合后出院。出院后3个月患者以“肿物复发”再次入院，入院后行肿物扩大切除活检术，术后病检为恶性骨母细胞瘤。因病变有口底及颌下侵袭，待患者全身情况好转后，行“左侧下颌骨节段性截除加根治性颈淋巴清扫术”。术后患者恢复良好，定期行化疗维持治疗并随诊。
患者2，李某，女，35岁。以“左上后牙区钝痛并牙龈增生牙体松动半年余”入院，入院前曾行局部活组织病检，诊断为牙龈纤维瘤。入院后查体：心、肺、腹及四肢无异常；专科检查示左面颊略隆起，无触压痛；口腔内左磨牙后区可见一粉红色颊腭向增生物，颌面有齿咬痕，大小约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，质地韧；17Ⅲ度松动，16Ⅱ度松动，其余无特殊。X线示：左侧上颌骨磨牙区骨影模糊，牙周间隙增宽，无明显骨反应带。常规生化检查及胸片未见异常。行“左侧磨牙区牙龈增生物扩大切除并左下第一、二磨牙拔除术”，术中见肿物为大量纤维组织构成，出血多。病检诊断：牙龈纤维瘤，患者术后痊愈出院。出院后第3周患者再次因“术区肿物复发伴左眼复视并持续低热”入院，复查术后病理切片，并行免疫组化，确诊为恶性骨母细胞瘤。因复查胸片已发现肿瘤肺部转移且有恶病质表现，故给予化疗姑息治疗，随诊。
2 讨论
骨母细胞瘤是一种较少见的肿瘤，类似骨肉瘤，约占所有骨肿瘤的1%，脊柱及四肢骨好发，发生于颌骨者罕见[1]。本病病因不清，有研究认为是非化脓性感染反应所致，或与病毒感染及血管变异有关[2]。以前曾被命名为“成骨性纤维瘤”、“巨型骨样骨瘤”，目前已弃用。1956年Jaffe[3]、Lichtenstein[4]首次将本病与骨化性纤维瘤、骨纤维组织细胞瘤和骨纤维结构不良等病变从临床病理上区别开来，并命名为骨母细胞瘤，被大家所接受。在早期人们一直认为它是一种良性肿瘤,但自20世纪80年代以后，陆续有恶性肿瘤征象的报道[5-6]，临床逐渐考虑其恶性病变的潜质，将其定为交界瘤，治疗以手术和化疗为主[7]。
下颌骨骨母细胞瘤较罕见，总结文献[3-5，8]，肿瘤具有如下临床特点：发病男性多于女性，大约为2∶1；青壮年好发，病程长短不一，肿瘤大小1～11 cm；患者常有牙体疼痛松动或局部钝痛史，随之增长局部骨体可见变形，可侵袭口腔软组织；因发病位置不同还可表现为张口度受限，唇部麻木。组织病理方面：肿瘤组织结构疏松，由大量增殖的骨母细胞、排列规则的骨样组织和富含血管的间质构成，部分区域含有丰富的纤维细胞；其间骨母细胞大小不一，细胞没有不典型增生及核分裂；根据骨样组织钙化不同肿瘤大体表现为质地坚实�坚硬或柔软，甚至囊性变。X线表现：肿瘤偏心性生长，下颌骨病变区呈毛玻璃样致密影，可见不同程度钙化，有时可见囊性影；周边偶尔可见不连续骨皮质反应带。恶性骨母细胞瘤的组织学结构与良性骨母细胞瘤基本相似，良性骨母细胞瘤一般不见异型的巨型上皮样骨母细胞，不呈侵袭性生长，细胞核分裂象罕见[4,9]。临床手术较易短期复发。
由于下颌骨骨母细胞瘤较为少见，恶变者更罕见，且口腔内的表现无典型特征，很容易造成临床误诊。本文中笔者报道的2例均于首诊时误诊为牙龈纤维瘤，分析误诊原因大体有如下几点：①本专业范围内对疾病不熟悉或不了解是对之缺乏足够警惕并误诊的主要原因。②对本病的临床特点认识不足而致误诊。国内外报道[9-11]除牙体疼痛松动或面区钝痛以及局部颌面部变形有其共性外，很少有首诊口腔内牙龈瘤样增生的报告，本文所述2例首诊时均有牙体疼痛及局部咬合不适的症状，查体有以多个牙为中心的牙龈增生，牙体松动；增生软组织质地偏软，色红。如果不行X线检查，当病变局限时很易与牙龈增生�牙周炎及牙源性感染相混淆。③肿瘤Ｘ线表现无特征性变化，对之缺乏认识，致Ｘ线误诊。本病X线表现为无特征性变化,发生在牙体周围的瘤体仅有以根周为中心的类圆形骨质破坏区,边界欠清，大小平均直径约2.7 cm，呈絮状影，与根周骨髓炎变化相似。④临床病理表现具有多样性，易误诊[2,4-5,12]。骨母细胞瘤曾被命名为“成骨性纤维瘤”、“巨型骨样骨瘤”，说明其病理组织学很复杂，不易作诊断。本病病理成分除骨母细胞外还有丰富的血管、大量疏松纤维及骨样组织，每种成分所占比例不同，其组织学图谱也不尽相同，如果组织切片单一表浅，特别是瘤体恶变，突破骨皮质进入软组织内，则很可能只反应出纤维瘤样增生的临床病理变化，加之临床思维贯性的影响，易导致误诊。而本组中2例术前及术后病检均诊断为牙龈纤维瘤，这是因为纤维性牙龈瘤的病理表现也包括大量纤维、毛细血管及骨样增生物。
骨母细胞瘤误诊常给医患双方带来痛苦和压力，为防止肿瘤误诊对临床工作带来的不便，笔者认为应注意以下几点：①提高临床对可疑病例诊断的判断力。如不明原因颌面部钝痛或牙痛，病程较长，病变范围较大，伴对应区软组织增生和骨组织影像学变化者，应高度重视。本组2例患者均具有上述特点。而笔者发现骨质病变与牙体的关系不具有鉴别诊断的意义，肿瘤与牙根可以相关也可无关，这一看法同Borello等[10]的研究。②临床病理诊断要慎重，对可疑病例应广泛切片，反复对比阅片，行免疫组化进行判断。此外，临床医生在提送病理申请单时，应尽量做到临床描述可靠，体征突出，避免经验性诊断以免误导病理诊断。③骨母细胞瘤良恶性判断要积极。由于骨母细胞瘤的发生有不同阶段，各阶段病理特点不尽相同；组织学图像表现是良性，结果转化为恶性及骨肉瘤者不在少数，而肿瘤良恶性判断的错误也将给患者的治疗带来无法弥补的损失。因此，骨母细胞瘤良恶性诊断应积极结合临床及病理综合判断。为便于诊断，笔者认为具有如下特点的下颌骨母细胞瘤应考虑其恶性本质：①具有骨母细胞瘤病理特点，肿瘤囊外侵袭，特别是病理片中见到异型巨型上皮样骨母细胞，核异染、核分裂密度大者。②有复发病史者。③肿物体积较大，呈侵袭性生长，侵犯口腔软组织者。④Ｘ线表现为恶性骨肿瘤征象者。⑤无法解释的牙体移位松动。符合上述特点的肿瘤应高度考虑其恶性变。而本组中2病例基本符合上述恶性骨母细胞瘤的判断。
综上所述，只有认识疾病，提高临床预判能力，才可能减少误诊误治，提高临床诊断率及治愈率。
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（收稿日期：2011-08-25）
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