肺动脉栓塞怎么治疗 [肺动脉栓塞32例临床分析]
时间：2020-03-16 08:27:39 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
[关键词] 肺动脉； 栓塞； 诊断的线索 [中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-262-01
肺动脉栓塞(PE)临床并非少见，但由于症状缺乏特异性而临床非侵入性检查所提供的信息有限，易造成误诊。本文总结我院2007年3月2011年6月间收治的32例肺动脉栓塞患者临床资料，探讨肺动脉栓塞诊断的线索。
1 临床资料 本组肺动脉栓塞患者32例，男17例，女15例，年龄20-79(52.5±8.4)岁。病因中有各种原因卧床者5例，中晚期妊娠2例，下肢深静脉血栓形成者3例，充血性心力衰竭6例，急性心肌梗死4例，腹部手术后2例，骨折后3例，恶性肿瘤4例，病因不明者3例。临床表现：1)呼吸困难及气促：32例中19例有不同程度的呼吸困难，中度体力活动时诱发，休息时胸闷。手术后2例中，均起病迅速，3例表现为明显呼吸困难，端坐呼吸，物理体检表现为单侧肺呼吸音稍低，与症状不平行。2)胸闷、胸痛、心前区不适感：12例有心前区不适感，3例为心前区闷痛，伴烦躁不安、惊恐及濒死感，6例为心悸、空虚感，3例表现为心前区难以描述的症状，其症状持续时间长，多超过1小时，发作时可伴有出汗、乏力。3)神经系统症状：以头晕为主，共10例，4例有晕厥，伴冷汗、休克，6例类似一过性缺血发作，但症状持续时间小于15分钟，体位变换时如晨起、午休后明显，卧位时头晕症状减轻。不伴有其他神经系统表现。4)其他非特异性症状：主要有乏力、倦怠、咳嗽、少痰。
32例中18例有心率偏快(大于90次/分)，7例血压小于90/60mmHg，7例呼吸频率稍快(大于20次/分)，8例有单侧肺呼吸音低，1例有胸膜摩擦音，2例口唇发绀，14例P2增强，6例三尖瓣区3/6收缩期杂音，11例有下肢水肿，且9例为单侧性，双侧踝关节以上对比周径相差1cm，下肢浅表静脉充盈者3例。
心电图记录：右束支阻滞7例，SⅠQⅢTⅢ者5例，单纯TⅢ者6例，QⅢTⅢ者5例，有V1－V3ST压低5例，伴T波倒置3例。16例发病前后对比，其电轴右偏增大，能发现SⅠQⅢTⅢ及V1－V4导联变化。心脏及血管超声：3例于肺动脉(2例右肺动脉，1例左肺动脉)发现有低密度回声，提示PE，14例示三尖瓣反流，其中10例以轻度反流为主，未见重度反流表现，2例示右心室舒张末期直径大于20mm。下肢深部静脉及髂静脉超声检查中发现12例血栓形成。血气分析及血氧饱和度：21例中12例行血气分析，6例血气分析正常，6例有低氧血症和低碳酸血症，平均PaO2小于60mmHg，末梢氧饱和度为62-93%。且高流量吸氧不能纠正。血D-二聚体检查：32例中，大于500μg/L者22例，大于1000μg/L者10例。胸部影像学：胸片中6例有局限性片状影，呈不规则状，1例并有胸膜轻度反应，CT平扫及肺动脉造影检查23例中，9例有类似楔型的高密度影，其大小与临床症状一致，较胸片阳性率明显增高。
2 讨论 PE形成多能找到静脉血栓形成的好发因素，本组32例中，多发现有明确的原因。外科情况是主要诱因，如本文中有5例与外科情况有关。在静脉血栓形成的因素中血流缓慢作为原因之一。值得注意的是内科相关疾病也是导致PE的重要原因，如肿瘤、心肌梗死、充血性心力衰竭、卧床等患者有较高的发生率。在本组中有3例，并未发现其他好发因素，可能与遗传有关[1]。呼吸困难、心悸、头晕是PE的主要临床表现，本组与其他报道相似[2]。患者出现呼吸困难、心前区不适时较易考虑到PE的可能，但头晕易被误认为神经系统疾患。我们认为PE并头晕有其特点，即发作时间相对较短，且与活动、体位变换关系较大。晕厥发作时无阿-斯综合征发作的表现，但明显短于一过性缺血的发作时间。如与胸闷、心前区不适相关联，且心电图不支持左室受累表现者，应高度警惕PE的可能。对难以解释的低氧血症、氧饱和度下降，特别伴有血压不易维持，PaCO2不高者PE诊断的可能性更大。辅助检查可提供PE诊断的线索。本组资料显示心电图、心脏超声及肺普通CT与肺动脉造影CT对比能够提供诊断的线索，尤其心电图中V1-V3ST-T改变，结合心电轴右偏或SⅠQⅢTⅢ中任何改变，在PE中阳性发现较高。应该强调心电图的动态改变，新出现的右室受累的心电图变化对PE诊断价值比单纯SⅠQⅢTⅢ更重要。超声检查发现深静脉血栓存在，提供了PE诊断依据，其意义高于心脏超声异常价值。血气分析及D-二聚体检查作为诊断PE的依据[3]，对小面积栓塞诊断价值有限。肺血管造影可提供直接的诊断依据，其与肺通气(血流灌注扫描均受到条件限制，难以在基层医院应用，且血管造影对肺动脉压的影响如无手术取栓的可能，并非作为诊断的必要条件。总之，在临床实践中，应加强对PE的认识，对盆腔、腹部、股骨干术后患者，如发现可疑临床表现，可进行多次辅助检查确诊。对易发生PE的术后患者应尽量减少止血药，对肿瘤、心肌梗死、充血性心力衰竭、卧床等患者有较高的发生率者，必要时可用低分子肝素抗凝，预防PE的发生。
参考文献
[1] Samuel Z.G.心血管病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1443-1449.
[2] Stein P D,Hull R D,Saltzman H A,et al.Strategy for diagnosis of patients with suspected acute pulmonary embolism[J].Chest,1993,103:1553-1558.
[3] Boumameaux H,Demoerloose P,Perrier A,et al.Plasma measurement of D-dimer as diagnostic aid in suspected venous thromboembolism:An overview[J].Tromb haemost,1994,1:71-75.
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