胆管结石与胆囊结石 三镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石体会
时间：2019-05-19 03:14:47 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：目的：探讨三镜联合：内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)、内窥镜下括约肌切开术(EST)、腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆石症的疗效。方法：回顾性分析2005-2011开展的ERCP+EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石300例。全部病例均为LC术前发现的胆总管结石。ERCP+EST术后约3-7 天行LC。结果：LC术前取石成功278例，均采用取石网篮/气囊取出。LC术前EST取石失败22例，行LC术中胆道镜取石成功20例，2例行开腹手术。LC术全部成功，无手术并发症。全部病例术后行B超或MRCP检查，显示胆道内无残留结石。结论：按不同的病情合理选择、分次施行ERCP加EST加Lc，使治疗所致的创伤最小，是目前治疗肝外胆管结石较为理想的选择。
关键词：内窥镜逆行胆胰管造影术；内窥镜下括约肌切开术；腹腔镜胆囊切除术；胆总管结石；三镜联合
【中图分类号】R325【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0151-01
胆囊结石的发病率逐年上升， 胆囊结石合并继发肝外胆管结石者占10％～ 15％[1]，而ERCP、EST联合Lc是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石创伤最小、最符合生理、效果理想的方法。我院于2005-2011对胆囊结石合并胆总管结石300例行三镜联合微创治疗，疗效显著。
1 资料与方法
1．1 一般资料:本组300例中，男123例，女77例，年龄23-79岁，平均51岁。所有病人术前均明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管内单枚结石者85例，多枚结石者106例，多枚结石者32例，泥沙样结石9例。胆总管直径平均1．0-2．4厘米。主要的临床表现为胆绞痛或右上腹疼痛259例、黄疸116例、发热25例，无临床症状者12例。总胆红索均有明显升高。
1.2 方法
1.2.1 ERCP和EST术:病人取俯卧位，术前常规肌注杜冷丁100毫克，安定10毫克，山莨菪碱10毫克，局部麻醉。内镜插至十二指肠降段并将内镜拉直后，寻找到十二指肠乳头．选择性胆管插管，抽取胆汁，注入38％泛影葡胺使胆道显影，明确胆管解剖结构，确定胆管结石位置、大小和数量后，在导丝引导下插入切开刀将乳头切开1．0-2．0 cm。直径1．5 cm的结石，先用碎石网篮将结石粉碎后再取出。取石后常规造影检查确认无结石残留，对乳头水肿明显、操作时间长者留置鼻胆管引流。
1．2.2 LC术:ERCP+EST术后病人病情稳定，肝功明显好转，血尿淀粉酶均正常，3～7 天后再行LC。
2 结果
LC术前取石成功278例，均采用取石网篮/气囊取出。LC术前EST取石失败22例，行LC术中胆道镜取石成功20例，2例行开腹手术。LC术全部成功，无手术并发症。ERCP和EST后并发症：本组300例患者中，ERCP和EST后共发生各种并发症165例，其中：继发急性胰腺炎163例，考虑与造影剂剂量大、注射速度快、插管闲难、反复造影、反复插管、操作时间过长等因素有关，对症治疗后好转。急性胆管炎2例，可能为逆行肠道感染造成，给予抗菌素治疗后好转；全部患者均康复，无结石残留，无死亡病例。
3 讨论
LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[2]。Philipt2于1991年率先报道了LCBDE+LC，而三镜联合是目前治疗胆囊疾病合并胆总管结石的一种效果非常好的术式，但有其优点和不足，其适应证也存在争议[3]。笔者认为：ERCP+EST+LC具有切口小，创伤轻微，术后恢复快、手术麻醉风险小等优势，术前ERCP和EST还能发现有临床意义的右侧副肝管和胆囊管异常汇入，避免LC术术中胆管的医源性损伤。但术后容易发生胆道黏膜出血、胆管狭窄、残余结石，破坏了Oddi括约肌的生理功能，容易导致胆管逆行感染，尤其保留胆囊的患者，术后感染的发生率为7．1％术后容易发生急性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔等并发症；反流性胆管炎的感染机会增多。
2002年美国国家健康研究院科学现状大会指出，在技术熟练的情况下，LCBDE+LC治疗胆总管结石更为有效可取，因而应用三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石充分显现了目前外科向微创外科发展的趋势，充分体现出治疗的优点，是现有的一种有效治疗方法。
参考文献
[1] 胡三元．腹腔镜外科手术彩色图谱[M]．山东科学技术出版社，2004：13-23
[2] Phillip EP．New techniques for threatment of common bile ductcalculi encountered during laparoscopic eholecystectomy[J]．ProblGen Su喁199l，8(3)：3
[3] Shuchleib S，Chousleb A，Mondragon A，el a1．Laparoscopie commollbile duct exploration[J]．World J Surg，1999，23(7)：698-702
