奥丁氏综合征病例分析 库欣综合征临床表现
时间：2019-05-04 03:21:31 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
[关键词] Ondine""s curse综合征；遗传；动脉二氧化碳分压 [中图分类号] R722 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2012）06（a）-0118-02
本文介绍2009年9月我院ICU收治的1例奥丁氏综合征（Ondine""s curse）患者，经临床分析及追踪患者家族中2例相同病例后得以确定诊断。Ondine""s curse综合征在临床中非常少见，容易漏诊，此疾病预后不良。通过本病例分析，可以证实人体除了延髓呼吸中枢外，大脑皮层也可以发出呼吸指令而进行通气（除延髓呼吸中枢以外的第二呼吸中枢），所以呼吸衰竭的清醒患者也可以给予高流量吸氧而不必考虑高流量吸氧对延髓呼吸中枢的抑制。
1 临床资料
患者，男，13岁，因“咳嗽，咳痰10天余加重伴呼吸困难2小时”急诊送入本院重症监护室。既往患者有夜间睡眠时出现通气功能障碍，清晨经常由其父母强刺激后叫醒起床的病史。入院时查体：体温：36.4℃，血压：100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧饱和度（SpO2）90%，浅昏迷，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反射迟钝，口唇发绀。双肺呼吸音粗，双肺可闻及干啰音及少量哮鸣音，心率87次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，P2＞A2。腹软，无压痛反跳痛，双侧巴氏征阴性。心脏彩超提示肺动脉高压，心电图未见异常。初步诊断为①肺炎并呼吸衰竭：②肺动脉高压：③Ondine""s curse综合征？入院后查动脉血气分析示pH：7.18；动脉氧分压（PaO2）：58 mm Hg；动脉二氧化碳分压（PaCO2）：89 mm Hg；碳酸氢根（HCO3-）：37.4 mmol/L；剩余碱（BE）：9.0 mmol/L；床边胸片提示肺部感染；血常规中，白细胞计数（WBC）：18.3×109/L；中性粒细胞百分率（N%）：90%。给予气管插管机械通气治疗，哌拉西林他唑巴坦联合阿奇霉素抗感染治疗，并给予酚妥拉明泵入降低肺动脉压，化痰、平喘，营养支持及对症治疗。患者于次日意识恢复，痰培养检出鲍曼不动杆菌，抗感染5 d后，患者血象恢复正常，肺部感染明显好转，给予拔除气管插管，拔管顺利。复查心脏彩超结果提示心内结构及功能未见异常。拔管后第3天夜间患者入睡后2 h呼之不应，听诊肺部少量干啰音，较前无明显增多。急查动脉血气分析示 pH：7.28，PaO2：68 mm Hg，PaCO2：82 mm Hg，HCO3-：27.4 mmol/L，BE：6.1 mmol/L；血常规示WBC：12.3×109/L，听诊肺部少量干啰音，较前无明显增多，考虑肺部感染加重，再次气管插管机械通气，给予亚胺培南西司他丁钠（泰能）加强抗感染治疗。患者次日清醒，第3天因患者不耐管，拔除气管插管，拔管后继续抗感染治疗，拔管后第5天患者无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，血象正常，肺炎治愈后出院。
患者在拔管后的5 d内，夜间入睡后出现呼吸变浅变慢，并出现呼吸节律及幅度不规则，双肺听诊未闻及干湿性啰音，强刺激后可睁眼，逐渐清醒，清醒后可正确回答问题，呼吸转平稳，次日清晨经刺激后可清醒，晨起时动脉血气分析示PaCO2：91.2~105.3 mm Hg，日间患者可正常活动，无肌力下降，可进食，呼吸平稳，夜间入睡前动脉血气分析示PaCO2：42.3~49.8 mm Hg。拔管后的5 d内患者未出现昏迷，复查床边胸片提示炎症已吸收，肺功能测定未见异常。但患者清晨PaCO2明显高于夜间入睡前及日间正常活动时PaCO2，提示患者夜间睡眠时出现通气功能障碍。追问患者病史发现患者经常通宵上网，清晨经常由父母强刺激后叫醒起床；患者一亲兄及一堂兄曾出现同样症状，3年前患者亲兄在清晨发现昏迷，抢救无效死亡。结合患者症状及病史，考虑诊断Ondine""s curse综合征。出院后随访：患者出院后1个月，清晨其父母叫醒起床时，发现患者已经死亡。
2 讨论
Ondine""s curse综合征是一种由于延髓呼吸中枢功能障碍导致的一种中枢型睡眠呼吸暂停综合征，即自主呼吸控制衰竭。临床表现为清醒状态下无呼吸功能障碍，其机理是清醒状态下大脑皮层可以发出呼吸指令而进行通气（除延髓呼吸中枢以外的第二呼吸中枢）。而睡眠时大脑皮层受抑制，而Ondine""s curse 综合征患者延髓呼吸中枢也存在功能障碍，不能发出呼吸指令，所以出现严重的呼吸功能障碍。Ondine""s curse 综合征分为原发性和继发性[1]：前者病因未明，大多见于婴儿，也可发生于成人；后者可由颅内手术、外伤、感染, 特别是脑干病变（导致延髓呼吸中枢功能障碍）等因素引起。本例患者考虑为原发性Ondine""s curse又称先天性中枢性低通气综合征（congenital central hypoventilation syndrome，CCHS)，1970年Melins等首次以CCHS为名报道，现在已有300余例的报道。在国内陈克正于2004 年报道了我国首例CCHS[2]。CCHS的病因和发病机制目前尚不明确，CCHS具有明显的家族聚集和遗传的特征。现已证实CCHS是一种常染色体不完全显性遗传疾病，PHOX2B（类似配对同源基因2B）是主要致病遗传基因，定位于4p12[3]。本例患者家族中共有3人出现过类似病史，具有明显的遗传特征。睡眠时PaCO2持续高于60 mm Hg是一公认的指标。1999年美国胸科协会，提出了Ondine""s curse 综合征的诊断标准：①对于高碳酸血症和低氧血症缺乏通气反应；②一般来说，清醒时有足够的通气，但睡眠时，尽管呼吸频率正常，但因为潮气量减少，从而表现通气不足；③某些病例在清醒时和睡眠时均表现为通气不足；④除外可以解释通气不足的原发性神经肌肉、肺部、心血管和明确的脑干疾患[4]。本例患者清晨起床时PaCO2明显高于夜间睡眠前及白天清醒时的PaCO2，表明患者睡眠时出现明显的通气障碍，符合CCHS 特点，诊断明确。Ondine""s curse综合征作为一种中枢型睡眠呼吸暂停综合征，需要医生特别是呼吸科医生的早期诊断，减少误诊。Ondine""s curse综合征的治疗主要是改善通气障碍，其方法为机械通气支持及膈肌起搏，药物治疗无明显效果[5]。本例患者以肺炎收入院，入院时患者已经昏迷，而在以往患者未出现过肺炎昏迷，从本例患者病情发展可考虑肺炎可能诱发加重Ondine""s curse综合征，但需要更多临床数据证实（特别是染色体检查及遗传学发面的依据）。
[参考文献]
[1] Bogousslavsky J，Khurana R，Deruaz JP，et al. Respirat ory failure and unilat eral caudal brainstem infarction [J]. Ann Neurol，1990，28（5）：668.
[2] 陈克正.疑难病研究——我国首例先天性中枢性低通气综合征的诊治[J].中国当代儿科杂志，2004，6（1）：44-47.
[3] Trochet D，de pontual L，Estevao MH. Homozygous mutation of the central hypoventilation syndrome（Ondine’s curse） [J]. Hum Mutat，2008，29（5）：770．
[4] Weese2Mayer DE，Shannon DC，Keens TG，et al. Idiopathic congenital central hypoventilation syndrome diagnosis and management [J]. American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med，1999，160：368-373.
[4] 张乐嘉，丁国芳.先天性中枢性低通气综合征研究现状[J].中国新生儿科杂志，2007，22（4）：250-253.
（收稿日期：2012-02-08 本文编辑：冯婕）
