【严重粘连性巨脾外科手术临床分析】 外科手术用防粘连冲洗液
时间：2019-05-04 03:21:41 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
[摘要] 目的 总结严重粘连性巨脾切除术的治疗方法。 方法 对1998年1月～2010年12月我院收治的59例严重粘连性巨大脾脏患者切除术，分析术前相关资料、术中病理解剖特点、特殊处理措施、术后并发症的处理以及临床疗效。 结果 59例均获得临床痊愈，无围术期死亡及胃、肠道穿孔等严重损伤，其中15例术后出现肺部感染、肺不张、腹水以及脾静脉血栓性静脉炎等，发生率为25.4%。 结论 充分的术前评估，规范的手术操作，仔细的脾周粘连组织分离以及脾蒂的正确离断，是确保严重粘连性巨大脾脏切除的关键。
[关键词] 巨大脾脏；脾切除；门静脉高压症
[中图分类号] R657.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）06（a）-0066-03
普通外科术中，脾脏切除术作为最常见的手术之一，其操作技术已经非常成熟，技术性困难已经不存在[1-3]。即便如此，对巨大脾脏、脾脏周围广泛粘连固定患者进行手术切除时，还是颇具困难，对临床医生有一定挑战。我院对1998年1月～2010年12月收治的59例严重粘连性巨大脾脏患者进行手术切除，并回顾性总结临床资料，对术中出现的难点及注意事项进行分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院1998年1月～2010年12月收治的59例严重粘连性巨大脾脏患者，其中，男33例，女26例，年龄26～71岁，平均48岁；肝炎后肝硬化门静脉高压42例，血吸虫病2例，门静脉海绵样变性3例，骨髓纤维异样增殖症2例，特发性门静脉高压合并巨脾1例，特殊病史：3例脾脏动脉栓塞，2例上腹部外伤合并化脓性腹膜炎，2例脾脏射频治疗后，2例超声微波固化治疗后。腹部超声检查和CT三维重建，均可见巨大的脾脏以及脾胃间迂曲扩张的静脉球瘤（图1、图2），3例门静脉呈海绵样变性，3例门静脉和脾静脉陈旧性血栓改变，4例脾静脉显示不清，2例脾脏动脉瘤。巨脾标准[3-4]：平仰卧位深吸气时脾下缘超过脐水平或脾右缘超过前正中线。本组病例肝功能储备：28例Child A级，31例Child B级。外周血白细胞计数（119～462）×109/L，平均303×109/L；外周血血小板计数（27～118）×109/L，平均71.94×109/L。
1.2 治疗方法
患者行脾脏切除术，全身麻醉，其中选择左上腹L型切口52例，左肋下弧型切口7例。开腹后游离胃结肠韧带，显露胰体尾部，胰腺表面扪及脾动脉并予以结扎（成功游离结扎56例，3-0 Prolen线缝扎3例），适度挤压脾脏使其变软后离断脾脏周围韧带和粘连带，包括脾结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，清除脾门区脂肪及结缔组织，离断脾蒂。血管钳分步离断脾蒂13例，一次性切割闭合器（强生公司弧形切割闭合器或智业公司直线切割闭合器）离断脾蒂46例，均行全脾切除术，其中脾包膜下切除术9例。移除脾脏后创面行浆膜化。术中行选择性贲门周围血管断流术49例，远端脾肾静脉分流术10例。
2 结果
59例患者均痊愈出院，无围术期死亡。术后44例恢复顺利，无胃、结肠穿孔、坏死等严重并发症。15例出现常见并发症，发生率为25.4%。其中脾静脉血栓性静脉炎3例，予以皮下注射低分子量肝素钙溶栓，维持1周；口服阿司匹林或硫酸氯吡格雷抗凝，维持3～6周治疗。大量腹水4例,行异甘草酸镁护肝、补充人血白蛋白及利尿等治疗。肺部感染4例，肺不张1例，左胸腔积液1例，左膈下脓肿1例，行抗炎、胸腔穿刺或置管引流处理；胰漏1例，静脉应用生长抑素思他宁3000 U，维持2周，持续腹腔引流。经上述对症治疗后13例治愈，2例脾静脉血栓性静脉炎患者无症状出院。
3 讨论
3.1 巨脾及脾脏周围广泛粘连的原因
巨脾广泛粘连病因分析资料表明[3-4]，造成巨脾及脾脏周围广泛粘连的常见原因有：①巨脾周围无菌性纤维素性炎 ：脾肿大、脾静脉回流受阻，血管内外渗透压差致浆液渗出，肝硬化低蛋白血症及机体免疫功能低下等诸多原因常形成脾脏周围无菌性纤维素性炎，继发广泛性粘连并建立侧支血管循环。常见疾病包括脾脏肿大（门静脉海绵样变性、原发性区域性门静脉高压症、肝硬化门静脉高压症引起的瘀血性脾脏肿大）和血液疾病（骨纤维异样增殖症、慢性粒细胞白血病等）。本组肝硬化门静脉高压症43例，占巨脾总数的75.4%，脾脏肿大以骨纤维异样增殖症和区域性门静脉高压症最为明显。②上腹部手术或腹腔感染导致大量纤维素机化增生：上腹部术后腹腔纤维瘢痕粘连、牵拉，腹腔感染炎症后期覆盖脾脏表面，导致脾脏与周围组织形态改变，被膜正常结构消失，从而引起的广泛粘连并建立大量侧支循环。③医源性粘连：近年微创手术治疗门静脉高压或脾脏疾病呈逐年增加趋势，包括脾动脉栓塞、脾脏射频或微波固化治疗、脾脏囊肿穿刺硬化剂注射等，以上措施在治疗原发疾病的同时常常导致脾周继发病理改变，可称为“医源性病变”，主要指脾脏炎性反应，脾周广泛粘连，侧支循环建立，脾脏梗死等。炎症反应中后期大量纤维素包绕脾周侧支血管并粘连固定，进一步形成广泛性血管性脾脏周围粘连，目前已经成为临床上不容忽视的脾脏周围严重粘连的原因之一。
3.2 术前评估
注重术前评估包括病史（近期有无腹痛、低热、出血）及血液样本采集分析，脾脏肿大分级，肝功能储备分级，明确病因并归纳分类，术前有无微创介入治疗史等，通过上述分析，可基本推断脾脏病变及脾周粘连情况，进而评估手术难度及预后。术前影像学检查对了解脾脏解剖结构及其周围侧支循环十分重要，CT三维重建扫描能清晰显示脾脏、周围血管的形态结构及走行，广泛血管性脾脏周围粘连可有血管迂曲、增粗的影像[5]，核磁共振检查可判断侧支血管血流的流速及流向，对判定是否自发分流有重要意义。
为保障手术顺利进行以及术后顺利恢复，术前静脉应用异甘草酸镁注射液，用于保护肝脏和改善肝脏功能，它是传统中药材的提取物，是一种肝细胞保护剂，适用于慢性病毒性肝炎，具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，对术后病情恢复十分有利。 3.3 手术安全措施或方法的探讨
首先要求操作者具有丰富的切脾经验和娴熟的外科操作技能，原因在于：巨大脾脏使脾周的解剖间隙非常狭窄，显露困难，广泛性脾周围粘连、丰富的侧支循环，使术中脾脏游离极为困难并极易出血。加之脾脏胃底间血管较短，损伤出血凶猛，脾蒂因炎症反应与胰尾粘连固定，容易误伤胃壁、胰尾[3-7]。同时，因脾功能亢进导致凝血机制异常，使脾切除后创面广泛渗血，增加了手术不利因素。对于发生脾梗死的患者更要特别注意，脾梗死常常成不规则状，局部液化吸收或纤维化后，脾脏形态严重变形，局部粘连也变得复杂，增加了手术难度和手术出血量。本组有7例这类患者，均为介入治疗后发生的脾梗死，纤维渗出、网膜组织的粘连以及血管组织的形成，脾脏游离十分困难，出血凶猛。为安全起见，笔者认为下列措施或方法值得采用。
3.3.1 脾脏动脉结扎及特殊情况的处理 结扎脾动脉，适度挤压使脾脏变小变软，增大解剖间隙，减少出血风险是实施脾切除常规措施之一。但巨脾或脾周严重粘连，常常使得脾动脉显露、游离及结扎并不容易。另外由于脾动静脉并行，炎症导致组织水肿，游离脾动脉时易损伤脾静脉，出血风险极高，不易控制，一旦发生，可在保持术野清晰情况下，使用3-0Prolen血管缝合线缝合脾静脉破损处。对脾动脉游离确实困难者，可直接缝扎脾动脉，对局部炎症明显、血管显露不清者，应放弃脾动脉结扎。但当脾周严重粘连固定，分离不清，无法切除脾脏时，可单纯行脾动脉结扎手术。有文献报道[8]脾动脉结扎可获得良好疗效。我们采用近端7号线双重结扎，远端单股结扎法，结扎应松紧适当，以免过紧切割血管使之断裂。
3.3.2 脾周围粘连带及韧带的处理 因脾周严重粘连、血供丰富，加之脾脏巨大，常规分离操作往往无法实施，应从表浅部位着手。一般先分离脾脏前下方粘连及脾结肠韧带，注意勿损伤结肠及其系膜，同时结扎脾脏二级甚至三级血管，其次分离侧后腹膜，最后处理脾肾韧带、脾胃韧带上极和脾膈韧带，操作切忌暴力。如广泛性血管性脾脏周围粘连，其粘连索条内含有丰富的侧支血管，分离时必须特别小心，一旦破裂，不仅止血困难，而且延长手术时间，可用连发钛夹钳逐一夹闭并离断。如脾脏与膈面粘连严重，脾膈间隙可完全消失，无法游离脾脏上极，为避免强行分离造成膈肌破损或破坏胸腔脏器，此时可采用脾包膜下切除，将粘连部分包膜残留在膈肌上，但常造成残留部分广泛渗血，要求迅速完成手术，可用氩气刀对创面止血，缝扎活动出血点。老年合并心血管系统疾病、术中出血较多血压不稳定者，不宜采用该术式。
3.3.3脾蒂的快速无血离断 对正常脾脏或稍增大的脾脏，脾蒂的离断十分容易，仅需注意防止胰腺尾部损伤即可，在接近脾门处安置两把血管钳，切断后移出脾脏，脾蒂较宽者可采用边钳夹边离断方法，近胰腺处残余脾蒂结扎并缝扎[3-9]。但对巨大脾脏合并周围广泛粘连者，脾门处脾蒂显露十分困难，常规离断操作困难、出血很多。近年来，我院使用一次性切割闭合器（强生公司弧型切割闭合器或智业公司直线切割闭合器）离断脾蒂，提高了手术安全性和效率[10]，同时缩短了手术时间，为了安全起见，残余脾蒂通常用血管缝合线连续缝合予以加固。
3.3.4脾床浆膜化 由于脾脏切除后腹腔创面巨大，短期内凝血机制改善不明显，肝功能不同程度受损导致凝血因子匮乏，极易发生大面积渗血。脾脏切除后常规检查胃底大弯侧浆膜破损情况并予以缝合，结扎腹膜后出血点，将后腹膜间断缝合，使之浆膜化，同时将胰尾及脾动静脉残端包裹其内，减少创面渗血和渗液。
综上所述，在患者手术期间，应做到如下几点：①重视对患者的术前评估：在术前做好充分的准备，正确的术前评估可控制手术时出现的紧急情况和难点；②提高外科医师的个人素质：对于操作手术的外科医师来说，熟练掌握手术技术及具备丰富的临床经验是手术进行的必要条件；③现代医疗器械的合理应用：如一次性切割闭合器、超声刀等，能辅助操作医师更好的完成手术，减少患者的痛苦，虽然手术的难度是大的，但是只要全面的提高医疗水平，对于严重粘连性巨脾切除仍是安全可行的。
[参考文献]
[1] Ushitora Y，Tashiro H，Takahashi S,et al. Splenectomy in chronic hepatic disorders: portal vein thrombosis and improvement of liver function [J]. Dig Surg，2011，28（1）：9-14.
[2] Strickland A，Lloyd D. The spleen and indications for splenectomy [J]. Surgery （Oxford），2007，25（2）：98-100.
[3] Kordiak J，Wcis?o S，Santorek-Strumi??o E，et al. Upper gastrointestinal bleeding in patients with portal hypertension-review of clinical cases from 2002-2008 [J]. Pol Merkur Lekarski，2009，26（155）：488.
[4] 陈炜. 脾肿大有分级吗?肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的手术适应证如何掌握?[J].中国实用外科杂志，2009，14（1）：90.
[5] 杨连粤，郭磊.复杂性脾切除102例回顾性分析[J].中国实用外科杂志，2009，29（5）：403.
[6] 王家臣，巩若葴，田军，等.多层螺旋门静脉成像在食管静脉曲张栓塞术前评估中的价值[J].实用放射学杂志，2008，24（4）：483.
[7] Cadili A，de Gara C. Complications of splenectomy [J]. Am J Med，2008，121（5）：371.
[8] Amin MA，el-Gendy MM，Dawoud IE，et al. Partial splenic embolization versus splenectomy for the management of hypersplenism in cirrhotic patients [J]. World J Surg，2009：Aug，33（8）：1706-1709.
[9] 高峰，吴德全，李国良.原位二级脾蒂离断脾切除术的临床应用[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（5）：286-287.
[10] 王春喜，夏绍友，冯建强，等.利用弧型切割闭合器微出血下实施门脉高压断流手术的探讨[J].中国现代手术学杂志，2008，12（6）：401.
（收稿日期：2012-05-02 本文编辑：冯婕）
