【闭合复位多枚空心钉固定治疗青壮年股骨颈骨折】 股骨颈骨折闭合复位内固定术
时间：2019-04-22 03:23:26 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘要】 目的：探讨闭合复位多枚空心钉固定治疗青壮年股骨颈骨折的临床疗效。方法：笔者所在科自1997年以来采用闭合复位多枚空心钉固定治疗35例青壮年股骨颈骨折患者，对术后患者骨折愈合情况及股骨头坏死情况进行随访。结果：所有病例均获随访，随访1年5个月~7年3个月，32例患者获得骨性愈合，平均愈合时间18周，骨折不愈合者3例。仅9例发生不同程度股骨头缺血坏死。结论：闭合复位多枚空心钉治疗青壮年股骨颈骨折能够取得较好的临床效果。术前良好的骨牵引、术中骨折精确复位、坚强固定及术后避免过早负重对骨折愈合及预防股骨头缺血坏死至关重要。
【关键词】 青壮年股骨颈骨折； 空心钉； 内固定
股骨颈骨折多发生于老年人，但近年来由于交通事故等高能量损伤的发生率增加，青壮年股骨颈骨折的发生也明显增加。由于青壮年股骨颈骨折所受创伤暴力大、损伤重、血循环破坏严重、骨折不愈合及股骨头缺血性坏死率较老年患者高，易发生骨不连及股骨头缺血性坏死[1]。笔者所在科自1997年以来采用闭合复位多枚空心钉固定治疗35例青壮年股骨颈骨折患者，取得了较为满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例患者中，男21例，女14例；左侧11例，右侧24例；年龄14~35岁，平均25.7岁。致伤原因：车祸伤19例，坠落伤13例，骑车跌伤1例，其他损伤2例。其中5例伴有其它损伤或骨折。伤后至就诊时间：24~72 h。骨折按Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例；按骨折部位分型：头下型7例，头颈型8例，经颈型14例，基底型6例。伤后到手术时间为3~10 d，平均5.6 d。
1.2 手术方法 全麻或硬麻成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，采用Mc Elvenny法或者Lead Bener法行闭合复位，C臂透视股骨颈正轴位，用Garden对线指数判断复位成功后，将患肢维持于轻度外展内旋位(约外展10°、内旋20°位)，使用克氏针定位空心钉进钉点，在股骨大转子下方2 cm处作一约1 cm长纵行小切口，在C型臂X线机透视下第1枚克氏针于股骨大转子下平小转子中点平面外侧进针，沿股骨矩上缘(股骨颈中下1/3处靠近股骨距经压力骨小梁)钻入，第2、3枚克氏针在大转子下与第1枚克氏针呈倒品字形进针，沿股骨颈方向，经张力骨小梁穿过骨折线进入股骨头软骨下骨质。C臂透视提示骨折断端对位对线以及克氏针位置良好后，沿克氏针方向，分别拧入3枚钛合金中空拉力螺钉(6.5 mm，史赛克)至股骨头软骨下约0.5 cm处，螺纹远端应全部位于近侧骨折段以达到加压目的。如果患者骨骼较小，则用两枚中空拉力螺钉，分别位于股骨颈上、下方固定骨折。
1.3 术后治疗 术后预防感染，皮下注射低分子肝素钠预防深静脉血栓形成，穿“丁”字防旋鞋，并用三角枕保持患肢外展中立位，行大腿股四头肌、小腿三头肌等长收缩，并进行髋膝踝关节活动，8~12周后扶双拐逐步下床活动，患肢避免负重。定期复查X片，术后6个月~1年，骨折愈合后，逐渐弃拐行走。
2 结果
35例患者手术时间为35~67 min，平均43 min。术中出血量为30~90 ml，平均58 ml，术中均未输血。35例患者中有3例因股骨颈直径较细小，而采用两枚螺钉固定。所有患者术后创口均Ⅰ期愈合，无肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成及压疮等并发症发生。所有病例均获随访，随访时间1年5个月~7年3个月，平均26.5个月。
本组患者32例愈合，平均愈合时间18周，骨折不愈合者3例，GardenⅢ型者1例，GardenⅣ型者2例；头下型者1例，头颈型者1例，经颈型者1例。本组共9例发生不同程度股骨头缺血坏死，其中有两例为骨折不愈合的患者，GardenⅠ型0例，GardenⅡ型1例，Garden III型者4例，GardenⅣ型者4例；头下型者3例，头颈型者2例，经颈型者3例，基底型者1例。
3 讨论
股骨颈骨折是一种常见创伤，占髋部骨折的一半以上。一般好发于老年人，但青壮年股骨颈骨折并非少见。骨折不愈合及股骨头缺血坏死，是股骨颈骨折的两个主要并发症[2]。青壮年股骨颈骨折往往由较强大暴力打击所致，导致股骨颈发生不同程度粉碎性骨折，及骨折移位明显，股骨头血供破坏较显著，更易发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死。Davidovitch等[3]报道，其风险可高达35%~45%。
股骨颈骨折术后骨折不愈合及股骨头缺血坏死的发生与骨折的部位、移位与粉碎程度及复位固定情况等因素相关。骨折的Garden分型是骨折不愈合、股骨头缺血坏死及晚期塌陷的决定因素[4]，无移位型骨折(GardenⅠ型和GardenⅡ型)明显低于移位型骨折(GardenⅢ型和GardenⅣ型)。本组结果统计显示，坏死主要发生在股骨头缺血GardenⅢ型和GardenⅣ型骨折，这是由于GardenⅠ和Ⅱ的骨折断端无移位，股骨头血供影响小，故术后股骨头坏死率较GardenⅢ型和GardenⅣ型低。从骨折部位看，囊内型明显高于囊外型，骨折线越靠近股骨头，其坏死率也越高。
股骨头血供是另一影响因素，Beck等[5]发现关节囊内压力是影响股骨头血供的重要因素，且两者呈正相关。马树强等[6]使用早期减压闭合复位中空拉力螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折取得良好的临床效果。因此，笔者对股骨颈骨折患者入院后即行骨牵引术，牵引复位有利于减轻关节囊内压力，使受压痉挛的血管尽早恢复，亦有利于术中复位。牵引重量约为体重的1/6~1/8，同时应注意每日测量肢体长度，当两侧肢体等长时，为防止过度牵引造成骨折端分离，可适当减轻牵引重量[7]。
对于青壮年股骨颈骨折的初次治疗，Sich[8]主张采用内固定方法。这是由于骨折后明显的移位，使股骨头与股骨颈仅存的未断裂供血血管受到牵拉、扭曲及痉挛，迅速地复位可使一些支持带血管开放，以减少不愈合的发生。虽然有不少作者认为，骨折后6 h内手术能降低创伤后股骨颈骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率[9]。但Huang等[10]认为，手术时间对骨折不愈合及股骨头缺血坏死无明显影响。笔者仍主张在完善必要检查后，尽快行手术治疗。 中空拉力螺钉成为近年来复位内固定治疗股骨颈骨折的首选方法。三根钉共同组成“倒三角形”立体固定骨折端，具有抗张力、抗剪力和抗旋转的能力，可以维持骨折的三维稳定性，构成一完整的力学结构体系，加之中空拉力螺钉为半螺纹结构，无螺纹的钉杆具有滑动作用，产生动力加压作用，有利于骨折愈合。李成祥[11]试验资料表明，单根螺纹钉拧紧后骨折端可测得106~120 kg的静态加压力，而三枚螺纹钉所产生的静态加压力则可达318~360 kg。但当患者股骨颈直径较小，笔者则用两枚中空拉力螺钉，分别位于股骨颈上、下方平行固定骨折。复位质量的评判，应在正侧位X线片上根据Garden对线指数来确定[12]。本组出现复位不良(Garden对线指数Ⅲ-Ⅳ级)6例，全部发生了股骨头缺血坏死。
综上所述，笔者认为，中空拉力螺钉治疗股骨颈骨折具有其独特的优点：(1)小直径导针允许术中适当多次进针，对骨质影响小，置入导针后拧入中空拉力螺钉方便。(2)三枚中空拉力螺钉呈倒“品”字形植入具有强大的抗旋转力，能减少旋转移位对残存血供的破坏，加上空心钉具有持续加压作用，使骨折断端加压固定紧密结合，有利于骨折愈合。(3)中空拉力螺钉内固定所需内置材料少，术后可以行MRI和CT检查，对股骨头的血运进行动态观察，无伪影，较X线片大大提早了股骨头缺血坏死的诊断时间。(4)螺钉是中空结构，拧入股骨头下0.5~1 cm，可对股骨头起到减压作用，避免了骨内高压，能有效缓解疼痛，减少术后股骨头缺血坏死的发生率。(5)中空拉力螺钉内固定技术为微创手术，创伤小，出血少，手术时间短，术中并发症少，术后无需特别护理，可早期下地活动，从而减少骨折病的发生。(6)钛合金生物相容性好，可减少异物反应，降低术后感染的发生率。且在患者没有不适感觉的情况下体内长期存留，既可以避免患者二次手术的精神痛苦，又可以减少经济支出，有重大的社会和经济效益。
参考文献
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(收稿日期：2012-04-02) (本文编辑：连胜利)
