肝肿瘤CT [Carm,CT在肝肿瘤TACE治疗中的应用]

　　【摘要】　经肝动脉灌注化疗栓塞(Transcatheter Arterial Chemoembolization， TACE)是治疗无法手术切除的原发性肝癌、肝癌术后复发以及肝转移癌的重要方法。理想的TACE治疗应该能够有效控制肿瘤的进展、减少复发，同时尽可能减少由于治疗而带来的并发症。C-arm CT是目前新型DSA机所具有的一项新功能，它可以使TACE手术医生能够获取更加全面、直观的影像信息，从而使TACE治疗更加合理、有效。现就该功能在肝癌诊断、TACE治疗以及疗效评价方面的应用进行综述。
　　【关键词】　C-arm CT；　肝癌；　TACE；　DSA；　MSCT
　　doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.099
　　原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型细胞癌，肝细胞癌为其中较为常见的病理类型。其发病率在所有肿瘤发病率中位居第5位，但由于其预后较差，在肿瘤死因中则居第3位，其中54%的病例发生在中国[1]。目前肝癌的治疗手段主要有：手术切除、TACE、射频消融、化疗等。尽管对HBV感染、肝硬化等易发肝癌的患者采取定期超声检查和肿瘤标志物检测等手段试图早期发现肝癌，但仍有相当多的患者直到晚期才被发现，失去了手术治疗机会[2]。TACE治疗能够缓和而有效地使肿瘤病灶发生坏死，且风险较小，可应用于无法手术切除的原发性肝癌、肝癌术后复发以及肝转移癌的治疗[3-7]。部分患者在TACE治疗后易出现局灶复发；TACE治疗也可能导致肝功能损伤、黄疸、腹水等并发症，使患者不能耐受进一步治疗，甚至可能导致患者死亡[8-10]。这些因素限制了TACE的广泛应用。DSA机是TACE治疗的工作平台，它所提供二维平面信息是手术者术中诊断和治疗的主要依据。C-arm CT功能的出现使DSA机具备了类似CT的功能，不仅可以获取手术部位的断层图像信息，而且可以通过三维重建了解病变的立体结构。手术医生可因此获得更为丰富的影像信息，使诊断和治疗更为精准，从而改善TACE治疗效果并减少严重并发症的发生。
　　1　C-arm CT功能
　　C-arm CT的出现得益于探测器和计算机技术的发展。平板探测器(flat panel detector，FPD)可通过直接或间接两种方式将X线光子转换成电信号，它较原来的影像增强器(image intensifier，II)具有更大的尺寸、更高的分辨率和更广的灰度范围，却没有影像增强器所具有的枕形失真以及旋转时所形成的S形伪影。这使得DSA机用旋转扫描所获取的数据进行软组织的断层成像(CT-like image)成为现实；计算机工作站可快速对获取的数据进行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积重建(VRT)多种方式的重建，对病变进行多角度呈现。目前，这项新功能有C-arm CT、CBCT、Dyna CT等多种命名方式，下文统一以C-arm CT命名。
　　TACE治疗中可选择性将导管分别置入肝固有动脉及肠系膜上动脉并注入造影剂，延迟不同的时间后启动C-arm CT扫描，分别获得类似于MSCT肝脏动脉期和门脉期扫描图像。这种扫描方式可以使动脉期和门静脉其的区分更加明确，并且可以使用较少的造影剂获得更明显的靶器官强化，从而有助于病灶的诊断。
　　介入治疗中的辐射剂量是必须考虑的问题。虽然TACE治疗患者所接受的辐射剂量引起的肿瘤可能性较小，但仍可能导致一过性局部皮肤红斑以及脊柱骨髓的造血障碍[11]。目前关于C-arm CT对于患者的辐射剂量研究较少，额外的C-arm CT扫描势必增加患者的辐射剂量，但是考虑到C-arm CT获得的信息可以帮助减少术中造影次数，从而减少辐射[12]，因此，患者整个手术过程中的辐射剂量是否因C-arm CT扫描增加尚有待进一步研究。
　　2　C-arm CT在TACE中的应用
　　2.1　C-arm CT与DSA　原发性肝癌的血供多来自肝动脉，血供丰富，通过DSA肝动脉造影可观察到染色的肿瘤病灶及血管来源，其不足之处为平面成像，无法显示前后重叠的病灶及周围软组织。C-arm CT可通过肝动脉造影和间接门脉造影获得肝脏动脉期和门静脉期断层图像，并且即时进行三维重建，使前后重叠的病灶能够清楚展示。
　　Tognolini等[13]对84例患者的研究表明，在36%的患者中C-arm CT扫描获取了DSA不能提供的信息，这些额外获取的信息包括：发现新的肿瘤病灶、异常的供血血管、鉴别可疑病灶、评价碘油沉积情况，并有28%的患者因为这些新获取的信息而变更原有诊断或治疗措施。Shi等[14]通过对35例患者的研究获得了与上述研究相似的结果，并且认为C-arm CT相对DSA的优势在于能更好地检测到直径较小的肿瘤病灶。Abdelmaksoud和Zheng等[15-16]的研究结果也证实对于直径小于2 cm的病灶C-arm CT较DSA更为敏感。
　　Miyayama等[17]分析了DSA检查未能发现的肿瘤病灶的C-arm CT扫描图像，这些病灶其平均直径为(1.3±0.3)cm，其CBCTAP(经肠系膜上动脉注入造影剂，门静脉显影后启动扫描)、CBCTHA(经肝动脉注入造影剂，延迟4 s扫描)及LipCBCT(术中注入碘油后扫描)的检出率分别为93.9%、96.7%、100%，这表明了C-arm CT较DSA在检测小病灶方面更有优势，C-arm CT动脉扫描较间接门脉期扫描对小病灶的检出或许更有帮助。
　　C-arm CT的相对于DSA另一优势在于可以显示病灶的三维形态，因此对病灶体积的评价更为准确。Komorowski等[18]研究认为，在使用Y-90玻璃微球治疗肝癌时，C-arm CT能更加精确地估计病灶大小，使放射剂量的计算更为准确。Louie等[19]对拟行Y-90放射栓塞症治疗的50名患者的研究后认为，C-arm CT能更清楚显示病灶血流灌注情况，通过C-arm CT来优化微球的投放有可能会成为放射微球栓塞治疗的标准操作步骤。 　　2.2　C-arm CT与多层螺旋CT(MSCT)　MSCT是诊断肝癌的常用影像学方法，肝癌CT增强扫描的影像特征表现为造影剂的快进快出，其对较小的病灶敏感性稍差[20-21]。C-arm CT可以通过肝动脉造影和间接门脉造影实现与MSCT类似的双期增强扫描。在以碘油CT作为参考的研究中发现：C-arm CT诊断小肿瘤病灶的敏感性优于MSCT及DSA，尤其是对于直径小于1 cm肿瘤有更高的敏感性，这可以减少TACE治疗中漏诊漏治的可能[15，22]。C-arm CT在诊断方面的优势可能与其造影剂的注入方式有关。但由于C-arm CT检查的有创性，对于不适合介入治疗的患者其应用受到限制。C-arm CT的另一缺点为图像易出现伪影、FOV较小[23]。图像的伪影主要为造影剂浓度过高而形成的硬化伪影，根据血流速度调整造影剂浓度和注射速度可减少伪影出现；FOV的大小与探测器的大小相关，在检查中体积较大的肝脏可能无法被完全包括，因此有可能导致位于边缘病灶的漏诊，这需要手术医师在扫描定位是更加细心，尽可能将肝脏置于扫描中心。
　　肝癌MSCT增强扫描病灶的强化特征是诊断肝癌的主要依据，但从肝硬化到形成肝癌的发展过程中，其血供变化是是逐步发展的，这使MSCT对肝癌的诊断存在一定假阳性[24]。C-arm CT与MSCT诊断肝癌的依据相同，也有可能因相同的原因导致假阳性产生，另外C-arm CT扫描直接将造影剂注入肝动脉，由此形成的造影剂过度灌注也有可能导致假阳性产生[25]。在肝癌的TACE治疗中，可能由于C-arm CT假阳性导致对非肿瘤病灶的治疗，但因未能发现病灶而导致的治疗不足危害更大，因此，这样的假阳性仍然是可以被接受的[23]。
　　2.3　C-arm CT辨别肿瘤供血动脉　在TACE治疗中，精确辨认肿瘤供血动脉是实现充分栓塞和防止误栓的关键。在传统的DSA机上进行的TACE治疗主要依靠血管造影的平面图像进行导航，对复杂的血管结构往往需要不同投照角度的多次造影才能辨认，这增加患者的辐射剂量及造影剂用量。Huang等[26]对肝血管CTA的研究证实了血管三维结构对TACE治疗的作用。然而肝癌患者往往需要多次TACE治疗，在治疗过程中会形成新的侧枝血管，肿瘤血供情况愈加复杂，依靠频繁的CTA检查缺乏可行性；另外CTA与DSA处于不同工作平台，依靠CTA来指导DSA插管较困难。通过C-arm CT扫描可获得与CTA相似的血管解剖信息[14]，这使手术医师在TACE治疗中即可实时获取肝脏的CTA图像，为手术插管提供帮助。
　　研究认为C-arm CT获得的3D血管图像可使手术医生快速寻找到最佳的投照角度，从而减少手术过程中的造影次数，这可以方便医生插管并减少辐射剂量[12]。辨认肿瘤供血动脉时C-arm CT较DSA有更高的敏感性、特异性和准确性；准确的辨认肿瘤供血动脉，可以优化TACE术中插管位置的选择，从而碘油沉积更局限于病灶周围，起到保护正常肝组织的作用[25，27]。B.C. Meyer还发现C-arm CT可以观察到DSA未显示的门静脉侵犯[28]。Kim， Hyo-Cheol 用C-arm CT研究了肝癌的膈下动脉供血，认为C-arm CT检查可能较CTA更易于发现肝癌肝外供血动脉，新发现的侧枝循环对治疗决策有重要的意义[28-29]。C-arm CT扫描过程中仅需通过肝固有动脉注入造影剂，其造影剂用量远小于CTA扫描时经静脉注射的造影剂量，这C-arm CT较CTA的另一优势。
　　2.4　碘油摄取情况评价　碘油在病灶中沉积是否充分是术中评估治疗是否充分重要参考指标，也与治疗效果密切相关。Tajima等[30]用CT 3D融合图像(术前增强CT图像与术后平扫CT图像融合)分析了TACE术后肿瘤周围碘油沉积情况后发现肿瘤边缘碘油沉积与肿瘤局部复发有关，边缘碘油沉积厚度小于3 mm的病灶较沉积厚度大于3 mm的病灶更容易复发，并且认为可利用CT 3D融合图像对肿瘤边缘碘油沉积进行评估。在TACE手术中主要依靠观察透视下碘油分布以及术后病灶血管造影有无染色来判断碘油沉积是否充分。Fujita等[31]对术后CT研究发现，部分病灶TACE碘油沉积情况与血管造影时的强化情况不一致，这可能是导致复发的原因，因此，碘油沉积不良的病灶应当考虑射频等其他治疗手段。术中血管痉挛可能是碘油未能充分沉积的原因，这也反映了依靠单纯依靠DSA透视评价碘油沉积的不足。C-arm CT可显示病灶的三维结构，可作为评价碘油沉积的有效方法。Jeon等[32]对小病灶(直径 　　参考文献
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　　(收稿日期：2012-01-09)　(本文编辑：连胜利)

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