《伤寒论》“客热”辨析*
时间：2023-06-30 19:15:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李冀，李岩，邵彦祺，刘宇洲，杨慧波，付强
黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150000
“客热”一词首见于《黄帝内经》。汉代张仲景分别于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》《伤寒论·辨不可下病脉证并治》及《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》中提及“客热”。其多为虚热、假热，皆由失治误治使阳气虚浮而成。《说文解字》言：“客，寄也。”为寄托于他处之意。“客热”指外加而非本位之热，非外邪也，多因失治误治，使非本经之热浮越而暂寄于局部而成；
“本位热”即因外感或内伤致脏腑自身阴阳失和而生。
《伤寒论》之“客气”，诸医家各抒己见。今人认为仲景之“客气”专指由于胃气虚而生之阳热邪气，为虚阳上逆所致内生邪气。“客热”相较“客气”而言，其热之外象更明显[1]。亦有人认为要理解“客气”的意义当先审其病机，而后析其义理，其中“客气动膈”之客气均当指表阳之邪热内陷，而“客气上逆”当责胃气虚而心火旺[2]。另有学者认为客气是指因机体之虚而使厥阴肝经之风气偏盛，并游寄客居于身体某部位，使得该部位气血紊乱而发病[3]。风生火，火生阳气，故风气太过则生热。以上学者们对“客气”之认识虽不尽相同，但均认为“客气”与火、热相关，并且其性多虚。“客热”则是在“客气”的基础上进一步发展而来，其热象更明显，其性更虚。
2.1 太阳客热《伤寒论》第122条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”刘渡舟[4]认为，此条为解释第120条“太阳病，当恶寒发热……朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆”之病机所设，其“客热”为假热，并非真正意义上的热。《医门法律》云：“盖脉之数，由于误用辛温发散而遗其客热；
胃之冷，由于阳气不足而生其内寒。”认为此条客热为因误汗而外用辛温发散之品，致阳气虚浮，则脉数而无力；
胃之冷为正气虚损，胸中阳气衰微所致；
《伤寒贯珠集》载：“脉数为热……浮热不能消谷，为虚冷之气，逼而上浮，如客之寄，不久即散，故曰客热。”客热为暂寄于上之浮热、虚热，不久即散，故此热不属本位，即为外加之邪气。《古今名医汇粹》论：“寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚……阳气微则荣虚，荣虚则不为阳守而浮为客热。”认为此间客热为发汗致卫阳受损，荣气虚弱则浮越在上而成，荣者，其性属阴，应在内在下，今卫虚而外泄虚浮，故曰客也，其热亦为客热。未汗浮数，是卫气实；
汗后脉数，是胃气虚。故胃中虚冷为汗之后，阳气更虚，一则无以温养膈气致不能转阳运阴；
二则荣血不足而不能振奋胸阳。以上几条，均为对太阳病误汗伤及阳气，致胃中虚冷，阳气虚亢的释义，虽有意见相左之处，但均有“客热”为虚热、假热之意。
2.2 阳明客热《伤寒论》载：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”脉浮而紧，当与太阳伤寒别之，此浮为阳明热盛，紧则为邪气盛之象。邪热散漫，未聚于胃腑，故曰胃家未实，妄下之虽可去其腹满、身重等，但胃腑因下而空虚，上焦客热之邪气趁机而入动膈，致心中懊憹不安。舌为心之外候，舌上苔之性状亦为心之所征也。舌上苔白者，知客热客于上焦也，当与栀子豉汤以清宣郁热；
舌上苔黄者，知客热客于中焦也，当与白虎加人参汤以清热益气生津；
小便不利者，知客热客于下焦也，当与猪苓汤以通利泻热。此阳明热证之不同治也，亦即柯韵伯所谓阳明起手三法：清上、清中、清下，既不使其津液燥，又不使其水聚于胃。
2.3 少阳客热少阳者，小阳也，其阳气于三阳之中最少，亦谓之幼阳、嫩阳、稚阳。少阳之阳气如日初生，虽少而又蓬勃向上，对人体脏腑功能起温煦、推动作用。《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”太阳之气主散，故以开为用；
阳明之气主降，故以阖为顺；
少阳之气主和，故以枢为要。少阳位于太阳表与阳明里之间，谓之半表半里。少阳感邪，当用和法以和其半表半里之邪，协调表里阴阳，若有兼夹之邪，当于和法之中寓汗、下、温等法治之。因少阳之阳气微，抗邪力弱，不可单以汗、吐、下法等治之，恐徒伤正气，无力御邪，变生他病。《伤寒论》第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”此少阳经脉中于风邪之证，经气不利，郁而化热，热壅于经，则发耳聋、目赤、胸中烦满。邪非在表，故不可吐，非为在里，亦不可下，当以和解少阳为法。吐则阳气伤，阳气虚弱则悸；
下则阴血损，阴虚火旺则惊。误吐下致阴阳两虚，而生“客热”，搏于心则见悸，客于筋则见惊。故少阳经之治，当为和也。
2.4 太阴客热太阴为三阴之始，病位由腑入脏，意味病邪深入，由轻到重，主要表现脾胃之盛衰。脾为后天之本，李杲认识到脾胃在发病中的重要性，创 “内伤脾胃，百病由生”，提出“阴火”之论。“阴火”为脾胃元气虚损，阳气郁闭于内而生之火。“阴火”论虽由李杲提及，但“阴火”形成之病机及治则治法在 《伤寒论》中亦早有体现，如经发汗、吐、下误治后，损伤脾胃阳气，影响正常气机，而生“客热”[5]。如《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化……此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。”邪气在表，医反下之，是虚其中气而陷其邪气，则谷无力运化而下利日数十行。心下痞硬而满，为脾气下陷、脾胃虚弱、斡旋失司，则其痞当是无物无滞之虚痞也；
硬当是无形无质之虚硬也；
满当是无胀无痛之虚满也。胃虚不能消谷，未消之饮食物令胃气不和而上逆，因成“客气”，故有干呕、心烦不得安之证。若医不辨虚实，而复下之，其性更虚，其痞益甚。然此心下痞非阳明胃家实之结热，而是胃气大虚由生之“客热”所致。伤寒中风，本应汗之，而反下之，此为误治一也；
外邪内陷，本应益之，而反损之，此为误治二也。甘草泻心汤重用炙甘草以补其中气，镇守中州，不令“客气”上逆；
又使脾气升、胃气降，以复中焦升降气机[5]。人参、大枣合炙甘草共奏益气之功，干姜温脾散寒。半夏和胃止呕，黄芩、黄连清胃中之热，又泻已上逆之痞气。此脾气下陷，胃气虚衰之重证，当以甘草泻心汤补中气、和胃气、除“客热”、消痞满而诸证自除矣。《伤寒论》载本方不用人参，但后世部分注家及《千金翼方》《金匮要略》等均载本方有人参，考虑此为一下再下、脾胃虚极之证，本方应加人参以增补益之功。
2.5 少阴客热《伤寒论》云：“少阴病，下利咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。”邪气循少阴脉之走行，传入少阴，在下为泄利，在上为咽痛，胸满心烦。肾者，水火之脏，阴阳之根本也，下利为寒，寒随利减，热随利生，客热由发，热气充斥脉中，不独伤本脏之气，亦消铄心肺之阴矣。猪肤，其性甘寒，气味先入少阴，益阴除客热，则咽痛得止，故以为君；
加白蜜，取其性之甘以缓急而痛减，润以除燥而烦满愈；
白粉为白米粉，取其谷气以养胃气，既可甘温止泄利，又可养脏补下后之虚。诸药相合，滋肾阴，除客热，润肺燥，生津液，补脾胃。《伤寒论》又载：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；
不差者，与桔梗汤。少阴病咽中痛，半夏散及汤主之。”少阴客热，为阴虚而发，亦可称之为“阴火”，应“壮水之主以制阳光”，不可以苦寒之品清之，当以甘寒之品滋之、润之。甘草汤，甘以缓急，寒以除热，主少阴客热咽痛；
因其是客热在经，苦寒清热，徒伤正气；
辛凉解表，难以入经，只宜生甘草甘缓清热，解毒利咽[6]。任应秋曰：“观《伤寒论》诸方所用甘草，十之九皆炙用，仅此则生用，盖炙则助脾土而守中，生乃和经脉而散热，组方之法，即在于此。”桔梗汤，甘辛合用，而甘胜于辛，主少阴寒热相抟咽痛；
半夏散及汤，温散寒邪，涤痰开咽，主少阴客寒咽痛也。世之医者，咽痛多以热论之，或实或虚，极少以寒论之。《素问·至真要大论》曰：“岁太阳在泉，寒淫所胜，民病……噫痛颔肿。”
2.6 厥阴客热《伤寒论》谓：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”邪自太阳传至厥阴，无论何种传变形式，均提示病位较深，则热亦深。热邪传至太阴，则腹满而嗌干，未成渴也；
邪至少阴者，口燥舌干而渴，未成消也；
至厥阴成消渴者，木郁化火，灼伤津液也。此消渴者，为饮水多而小便少，非消渴病之多饮多尿。肝者，厥阴风木之脏，内藏相火，木能生火，厥阴客热，则肝经风木之气挟相火郁极而发，肝气通于心，循经上冲，故气上撞心，心中痛热。饥而不欲食者，有热则善饥，此为厥阴传经尽，当入腑，胃虚客热，故饥也；
然肝木乘脾土，且阴寒为散，运化失司，故不欲食也；
食则吐蛔者，此热在厥阴经也。若下之，胃气更虚，风木来乘中土，必得吐下不止。
综上，从六经分论《伤寒论》“客热”之机理及治则，发现张仲景提出“客热”这一概念，主要为解释因失治误治，致阳气虚浮，非本经之热浮越而暂寄于局部所生之诸多证候。“客热”之证虽以虚为多，但却有实象，即“大虚有盛候”，故临证当详审病机，所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之理。因热须区分本位与外加之热，故仲景特以“客热”命名，以示后世之学者。
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