卒中中心救治能力提升路径研究
时间：2023-06-29 17:45:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
苏梓涵 陈晨 韩建峰
面对人口老龄化和城市化加剧，居民不健康生活习惯的流行，脑血管疾病以其高发生率、高致残致死率成为影响民众健康的重要杀手[1]。通过搭建卒中示范中心、高级卒中中心、防治中心三级联动的救治体系，可以有效实现对患者评估和及时的救治[2]。卒中中心的建设是对医院急诊、神经、影像、检验等多个学科医疗资源的系统整合，对医疗资源的再布局、再优化，是提升医院急危重症救治能力和效率的关键举措。国内外建设实践表明，卒中中心的建设需要“医管信”合力，需要卫生主管部门、医院、信息平台的共同发力。在此基础上，陕西省创新型提出，搭建四方联动的架构，各级卫生健康系统组织部署，省级牵头医院督导巡查、高效引导，网络信息平台信息支撑，基层医院自发探索，四力驱动，实现卒中救治的最优化。
健康中国行动（2019—2030 年）中制定了针对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病的防治行动方案。脑血管疾病引起高致死率、致残率被列为重点考核对象。2021 年3 月，国务院颁布了《实施“十四五”规划的健康要求》，提出公共卫生体系建设需要政府积极行动，健全领导推进工作机制，研究制定实施方案，逐项抓好任务落实[3]。要求各级地方政府加强对心脑血管疾病的支持力度。
1.1 明确工作目标和实施方案
2021 年初，陕西省卫生健康管理委员会发布《关于在党史学习教育中为群众办好 10 件实事的通知》，将卒中、胸痛、创伤中心建设纳入为群众办实事系列活动中。5 月发布《关于开展胸痛、卒中和创伤“三个中心”建设工作的通知》，提出年底之前，完成全省三级综合医院和各县域全覆盖的工作任务，要求对标对表，进一步细化建设标准，明确牵头单位和实施步骤，并要求各个地市卫健部门结合当地医疗资源，制定工作安排，组织开展三大中心建设工作。地市卫健委根据指示迅速行动，指定指导医院，组织专家团队，巡回指导，为卒中中心建设工作做好筹备。
1.2 组建标准化急救体系
国家卫健委在《急救医疗机构规划原则》中要求地方医疗行政部门应加快急救医疗服务网络的覆盖，推进院前急救、院内急救与重症监护的急救三环节相结合，实现急救医疗服务的流程创新。可见，地方行政部门在急救体系的建立健全上承担主体责任。
卒中院前急救流程涉及卒中院前急救的多个环节，如患者自我识别、院前评估、急救车派遣、现场处理、急诊转运以及院前院内衔接。每个环节运转效率和质量都直接影响救治效率及患者预后[4]。以行政部门为主体，组建标准化的急救体系是卒中中心建设的重要节点。
1.3 提供政策支持和财政保障
卒中建设涉及学科的整合，空间的重新规划，信息化系统的建立，设备的采买。对于部分经济欠发达地区的县域医院而言，卒中中心建设中资金的投入是最大的阻碍。陕西省卫健委在2021 年初将三大中心纳入建设规划时，就明确提出，对建设完成的二级医院给予每年度100 万元的资金支持，用于卒中中心建设专项资金。在政策支撑方面，将卒中中心建设与学科评估、医院等级评审相结合。此外，在陕西省卫健系统的协调下，溶栓等适宜技术作为操作纳入医保报销体系，顺应DRG 医改浪潮，提升医院建设的积极性和原动力。
高级卒中中心是区域优势医疗资源的聚集地，人才的聚宝盆，卒中中心体系的建设离不开专家的指导。高级卒中中心要主动履职担责，从细化评价标准、现场指导、定期质控等多个角度巡回督导，发挥领头羊作用，全面提升本区域卒中防治水平。
2.1 制定适合本地区的卒中中心评价标准
卒中中心建设因地制宜，建设水平与地区医疗资源基础，经济基础都密切相关。西安交通大学第一附属医院作为陕西省卒中中心建设牵头医院，参考国家脑防委制定《高级卒中现场指导评估指标》和《防治卒中中心现场指导评估指标》，制定了陕西省卒中中心建设指标，分为高级卒中中心和防治卒中中心两种，总分皆为100 分。分为科室及设备要求、绿色通道、神经内科、神经外科、康复、二级预防以及预防7 个部分，指标制定明晰具体，具有可操作性。
2.2 以地市为单位，实行结对性帮扶行动，推广普及适宜技术
卒中中心防治体系，包括国家示范卒中中心、高级卒中中心、卒中防治中心，三级卒中中心彼此联动，上线转诊。正如王陇德院士在脑卒中总结会上提到，各个卒中中心有不同的职责，高级卒中中心作为骨干培训基地，开展择期治疗，引领其他中心。因为时间窗的关系，初级中心建设也很重要，可以大幅提升发病后因送医距离而耽误救治患者的救治质量等问题。
根据陕西省卫健委双覆盖要求，陕西省各个地市确定区域内引领医院，一般为该地市已建成高级卒中中心的医院，由该医院负责，组织专家团队，走访县域，实现一县一建，指导县域医院梳理流程，普及适宜技术。
近年来脑血管病的诊疗技术发展迅速。各级医疗机构应根据自身条件积极开展适宜诊疗技术，重点加强静脉溶栓、动脉取栓等早期有效抢救技术的规范化开展，并帮助本区域内技术力量相对薄弱的医疗机构开展培训和帮扶工作，从而建立统一的质量控制标准和规范的适宜技术培训体系[5]。
2.3 组织质控会议，开展病历讨论
卒中质控会议以各卒中中心上报的病历为基础。各卒中中心作为数据统计前端，采用制定救治时间轴、提取关键指标等对数据进行初次分析，明晰问题，从院级层面解决，对无法解决或多次整改效果不佳的问题整理汇总。区域内高级卒中中心指派专家团队，定期召开质控会议，现场提取病历，根据防治中心前期分析情况再分析，对困扰防治中心发展的核心痛点予以现场指导。
质控会还将数据质控与现场质控相结合，通过平台系统的客观评价，不定期对各卒中中心进行现场查验与考核，实地抽查患者HIS 电子病历进行比对，以查促改，以查促建，推动各卒中中心不断改进与完善诊疗流程[6]。
我国脑卒中患者基数大，诊疗流程不规范。卒中中心建设涉及多个学科、多类检查检验，包含患者院前、院中、院后多个模块，搭建脑卒中防治网络平台，实现高危人群筛查、健康宣教预防、急救过程衔接、院内救治绿色通道建立、院后随访管理的一体化网络平台对卒中中心同质化建设、科学化质控至关重要。
3.1 院前急救筛查、干预及急救系统
脑卒中给患者身心、家庭及整个社会医疗资源带来沉重的负担[7]。脑卒中患者宣教程度低，患者来院时间晚，因此，脑卒中高危人群早期干预工作重要性不言而喻。
高血压、高钠饮食、肥胖、吸烟、糖尿病是我国脑卒中高发的重要风险因素，健康中国要求建立全生命周期的干预体系。在脑血管疾病救治领域，需要对上述因素进行随访，早期干预和控制，建立高危人群数据库，通过这种方式，可以有效降低卒中发病率。
脑卒中患者的急救衔接系统，分为院前系统（患者端）和院前系统（医生端）。医生可以通过院前急救系统获取患者信息，提前病情评估、梳理院内流程。从而使得脑卒中患者、区域急救网络医院（院前医生）、救护车、卒中救治医院（院内医生）的救治连接更加紧密，搭建卒中中心的网格化、规范化、标准化救治体系，提升救治速度和效率[8]。
3.2 院内绿色通道
急性脑卒中患者进入医院到静脉溶栓开始给药的时（door to needle time，DNT）是衡量卒中中心建设的关键性指标，传统卒中中心建设中，采用手动方式录入患者救治的各个时间节点，存在误差大、易遗忘、难保存等问题。引入互联网平台，可以实现不同科室之间的统一化管理，同时基于准确的DNT 时间，建模分析，综合考评，也利于医院医疗质量水平的提升。
3.3 脑血管随访管理
脑血管疾病复发率高，预后随访意义显著。通过互联网平台，可以实现医生和患者的“零距离”交流，主诊医生以患者现阶段病情为基点，一人一册制定动态随访计划，患者随时收到提醒，进行病情记录。后台可以定期给患者提供健康科普，推送康复知识。
随访管理系统用于脑卒中高危人群及康复出院后患者的持续跟踪、管理、数据的采集，为患者与医生的沟通咨询等服务提供渠道，实现院外患者与卒中中心的远程沟通，协助患者在院后康复阶段能够得到医院的远程医疗服务，以降低患者复发率[9]。
正如上文中提到，我国致力于构建示范卒中中心、高级卒中中心、防治中心互相联动补充的卒中防治体系。防治中心多由二级医院建设，二级医院自身具备上通下达的优势，在卒中救治中承担重要角色[10]。
卒中防治中心需要提供包括“规范的二级预防”和“早期康复治疗”在内的7 项内容。其中涉及血糖、血压监控管理，康复治疗，吞咽功能评估，心理治疗等。这些治疗大多技术普及广，观测时间长，二级医院完成更具备经济效益和社会效益[11]。
4.1 新医改模式下，二级医院迫切需要转型
二级医院定位模糊，既受到三级医院优质医疗资源聚集品牌效应显著，虹吸效应明显影响，又受到基层医院服务价格低廉，报销比例较高，深入社区，便于患者家属照顾影响。二级医院迫切需要寻求符合自身定位的发展方向。根据国家分级诊疗政策初衷，二级医院是作为急症患者的第一顺位收治医疗单位，同时，接收三级医院恢复期患者[12]。参考国内发展速度较快的二级医院，以大专科小综合的医院为主流，着力发展预防保健业务，拓展体检服务，医养结合和康复业务，在此基础上兼顾危急患者救治。
纵观卒中防治工作全流程，与二级医院定位完全契合，包含卒中的一级预防，疾病突发救治，转运和康复。且国家、省市卫健委的重视和利好政策也给二级医院注入打造卒中中心的动力。
4.2 二级医院具备卒中救治的基础
作为卒中救治流程中的关键节点，二级医院承担急性卒中患者的静脉溶栓工作，甚至在条件允许的情况下在三级医院专家的指导下完成动脉取栓工作。在2019 年中国脑卒中大会上，王陇德院士重点阐述了“减少百万新发残疾工程”下一步将针对卒中采取各项措施和政策保障：首先，卫生行政部门强行推动这项工作，并对不同级别医院的工作重点进行了界定，以提高效益为目标，就近静脉溶栓，缩短入院到溶栓时间，并完善流程，适当转运。在我国海南省开展的一项研究显示，就诊时发病时间≤6 h 的脑梗死患者比例，在二级医院高于三级医院（21.9%vs. 11.1%）[13]。由此可见，在二级医院就近治疗，可以有效缩短溶栓时间。同时，搭建区域内转诊体系对需要血管内治疗的患者，可以紧急上转至高级卒中中心[14]。
4.3 卒中患者救治是二级医院人才培养的重要路径
现在医院发展中，人才是第一生产力，人才培养是二级医院发展的必然路径[15]。卒中救治涉及神经内科、外科、影像科等多个学科，有助于培养二级医院急需的脑病救治人才队伍。此外，国家脑防委为牵头，各省高级卒中中心为主导，每年组织多场次培训，二级医院可以报名参加，系统学习溶栓取栓等技术，为医院发展储备人才。
卒中中心的建设并非一蹴而就，需要各方形成合力，搭建平台，共同促成。各级卫生主管部门负责从顶层布局上牵引指导，制定可行性工作方案和激励政策；
高级卒中中心负责技术指导和现场核查，专项帮扶；
通过互联网医院等信息平台畅通医患沟通渠道，为随访及预后提供保障；
二级医院自发建设，提升学科能力，探索人才培养新路径。通过由点到面各个主体自觉履责，自觉尽责，有助于脑血管病急救体系真正搭建，切实护佑百姓生命健康。
