清肝利胆汤联合腹腔镜手术对急性胆囊炎患者的疗效及血清TnI、M-CSF水平的影响

刘贇， 韩月蕊

（河南省南阳市中心医院普通外科微创外科，河南南阳 473000）

急性胆囊炎为临床常见的一种急腹症，常采用手术方式治疗[1]。随着微创技术的发展，腹腔镜已被广泛用于外科手术中。腹腔镜下胆囊切除术操作简单、视野清晰、损伤小且术后恢复较快，已在临床逐渐取代传统开放手术治疗急性胆囊炎[2-3]。而手术虽可将胆囊切除，但无法清除入侵胆囊的病原菌，手术操作还可激发强烈的应激反应[4-5]。如何更好地促进患者恢复、提高整体疗效一直为临床探讨的重点。清肝利胆汤具有疏肝利胆、散结止痛及清热凉血的作用。林磊等[6]的研究显示，清肝利胆汤能够有效治疗胆囊胆管类疾病。但是目前将清肝利胆汤与腹腔镜手术联合治疗急性胆囊炎的相关研究较少，还需进一步探究其疗效。因此，本研究使用清肝利胆汤联合腹腔镜手术治疗急性胆囊炎，并探究其疗效及对血清肌钙蛋白I（troponin I，TnI）、巨噬细胞集落刺激因子（macrophage-colony stimulating factor，M-CSF）水平的影响。现将研究结果报道如下。

1.1 研究对象及分组 选取2020年4月至2022年4月在河南省南阳市中心医院接受治疗的急性胆囊炎肝胆湿热证患者，共80 例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为手术组和联合组，每组各40 例。本研究符合医学伦理学要求并通过南阳市中心医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《急性胆道感染东京指南（2018 版）》[7]中的急性胆囊炎相关诊断标准；
中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中“黄疸”“胁痛”的相关诊断标准，中医证型为肝胆湿热证。

1.3 纳入标准 ①符合上述急性胆囊炎诊断标准；
②有明确的手术指征；
③中医证型为肝胆湿热证；
④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①不符合纳入标准的患者；
②近3 个月内服用过治疗急性胆囊炎的中药汤剂的患者；
③既往有腹部手术史的患者；
④合并严重胆囊穿孔、胆道化脓或梗阻的患者；
⑤合并恶性肿瘤的患者；
⑥依从性差，不愿意服用中药的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术组 给予腹腔镜手术治疗。患者在全身麻醉下取仰卧位，左侧略高于右侧，脚后部低于头部，做二氧化碳气腹（在气管插管下，气压保持在10 mmHg），将腹腔镜入口处理后开始手术。根据组织粘连情况，进行胆囊及组织的分离，并根据胆囊压力值的变化情况，进行减压处理。术前应关闭胆囊动脉，并反复确认和观察，切除并取出病变的胆囊，以电凝法进行止血，手术位置使用生理盐水冲洗，留置引流管。术后给予消炎止痛、护肝、利胆、保护胃黏膜等常规治疗。2周后评价疗效。

1.5.2 联合组 给予清肝利胆汤联合腹腔镜手术治疗。（1）腹腔镜手术方法同手术组。（2）中药治疗。清肝利胆汤的药物组成：茵陈30 g、金钱草30 g、大黄6 g、延胡索10 g、广木香10 g、枳壳10 g、柴胡12 g、川楝子15 g、白芍20 g、麦芽30 g、甘草6 g。用法：于术后第2天开始服用清肝利胆汤，每天1 剂，加水煎取300 mL，分两次服用，连续服用2周。

1.6 观察指标

1.6.1 术后恢复情况 记录并比较2 组患者术后首次排气时间及发热、胃肠道症状、右上腹痛恢复时间。

1.6.2 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]，对患者的小便黄赤、目黄身黄、恶心呕吐、厌食油腻、口苦口黏、胸闷纳呆及胁肋胀痛等7项证候进行评分，根据严重程度分无、轻度、中度、重度4 级，分别计为0、2、4、6 分。分值越高，表示症状越严重。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.6.3 血清TnI、M-CSF 水平测定 抽取患者空腹静脉血3 mL，分离血清，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者血清TnI、M-CSF 水平。观察2 组患者治疗前后血清TnI、M-CSF 水平的变化情况。

1.6.4 氧化应激指标测定 抽取患者空腹静脉血3 mL，分离血清，检测患者皮质醇（cortisol，COR）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）水平，其中COR 以ELISA 法检测，SOD 以黄嘌呤氧化酶法检测，ROS、GSH-Px 以化学比色法检测。观察2组患者治疗前后血清COR、SOD、ROS、GSH-Px水平的变化情况。

1.7 临床疗效评价标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定疗效评价标准。①痊愈：治疗后，患者阳性体征及症状完全消失，中医证候积分减少≥95%；
②显效：治疗后，患者中医证候积分至少减少75%，但不足95%，阳性体征及症状基本消失；
③有效：治疗后，患者中医证候积分至少减少30%，但不足75%，阳性体征及症状明显改善；
④无效：治疗后，患者中医证候积分减少不足30%，阳性体征及症状无改善。中医证候积分减少率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%；
总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法 使用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数 ± 标准差（）描述，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料用率或构成比描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 2组患者基线资料比较 手术组40例患者中，男22 例，女18 例；
年龄25～67 岁，平均（50.42 ±5.14）岁；
发病至入院时间为9～62 h，平均（42.53±4.31）h；
体质量指数（BMI）为18.31～25.68 kg/m2，平均（22.56 ± 2.31）kg/m2。联合组40 例患者中，男19 例，女 21 例；
年龄 23～68 岁，平均（50.76 ±5.21）岁；
发病至入院时间为8～70 h，平均（42.86±4.37）h；
BMI 为 18.47～26.12 kg/m2，平均（22.42 ±2.25）kg/m2。2 组患者的性别、年龄、病程、BMI等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 组患者术后恢复情况比较 表1 结果显示：联合组患者的首次排气时间及发热症状、胃肠道症状、右上腹痛消失时间均低于手术组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组急性胆囊炎患者术后恢复情况比较Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups of patients with acute cholecystitis （，d）

表1 2组急性胆囊炎患者术后恢复情况比较Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups of patients with acute cholecystitis （，d）

注：①P＜0.01，与手术组比较

组别联合组手术组t值P值右上腹痛消失时间4.12±1.15①5.68±1.36 5.540 0.000例数/例40 40首次排气时间1.21±0.31①1.57±0.37 4.717 0.000发热症状消失时间2.31±0.27①3.15±0.46 9.960 0.000胃肠道症状消失时间6.42±1.31①8.57±1.56 6.675 0.000

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较 表2结果显示：治疗前，2组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者中医证候积分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且联合组的下降幅度明显优于手术组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组急性胆囊炎患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （，分）

表2 2组急性胆囊炎患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；
②P＜0.01，与手术组治疗后比较

组别联合组手术组t值P值例数/例40 40治疗前21.57±2.18 21.16±2.12 0.853 0.396治疗后9.45± 0.96①②12.34±1.27①11.481 0.000 t值32.180 22.572 P值0.000 0.000

2.4 2 组患者治疗前后血清TnI、M-CSF 水平比较 表3 结果显示：治疗前，2 组患者血清TnI、M-CSF水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者血清TnI、M-CSF 水平均较治疗前明显下降（P＜0.01），且联合组的下降幅度均明显优于手术组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组急性胆囊炎患者治疗前后血清肌钙蛋白I（TnI）、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）水平比较Table 3 Comparison of serum TnI and M-CSF levels between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （）

表3 2组急性胆囊炎患者治疗前后血清肌钙蛋白I（TnI）、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）水平比较Table 3 Comparison of serum TnI and M-CSF levels between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；
②P＜0.01，与手术组治疗后比较

组别联合组手术组t值P值治疗后13.78± 1.42①②18.36±1.85①12.421 0.000例数/例40 40 TnI/（μg·L-1）治疗前3.45±0.76 3.32±0.71 0.791 0.432治疗后1.05± 0.31①②1.37±0.46①3.649 0.000 M-CSF/（μg·L-1）治疗前32.17±3.25 31.64±3.18 0.737 0.463

2.5 2组患者治疗前后氧化应激指标比较 表4结果显示：治疗前，2 组患者血清COR、SOD、ROS、GSH-Px 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组血清COR、ROS 水平均较治疗前升高（P＜0.01），血清SOD、GSH-Px水平均较治疗前下降（P＜0.01），但联合组血清COR、ROS 水平的升高幅度及血清SOD、GSH-Px 水平的下降幅度均明显小于手术组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组急性胆囊炎患者治疗前后氧化应激指标比较Table 4 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （）

表4 2组急性胆囊炎患者治疗前后氧化应激指标比较Table 4 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；
②P＜0.01，与手术组治疗后比较

组别联合组手术组t值P值治疗后100.58± 10.12①②94.38±9.53①2.821 0.006例数/例40 40治疗前125.42±12.56 126.14±12.62 0.256 0.799治疗后130.26± 13.05①②142.78±14.48①4.062 0.000治疗前83.56±8.42 82.89±8.31 0.358 0.721治疗后77.32± 7.74①②70.45±7.16①4.121 0.000治疗前5.51±1.23 5.57±1.27 0.215 0.831治疗后6.14± 1.37①②7.86±1.57①5.221 0.000治疗前105.42±11.23 106.17±11.31 0.298 0.767

2.6 2组患者临床疗效比较 表5结果显示：治疗2 周后，联合组的总有效率为95.00%（38/40），手术组为75.00%（30/40），组间比较（χ2检验），联合组的疗效明显优于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组急性胆囊炎患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with acute cholecystitis [例（%）]

急性胆囊炎主要是由细菌感染及胆囊管梗阻引起的一种急性炎症，为临床常见的一种急腹症[9-10]。结石损伤胆囊黏膜常导致急性胆囊炎，胆囊管及胆囊颈因蛔虫、肿瘤、结石等堵塞后，会对胆囊排空产生阻碍，囊内压力增高，囊壁血管受压，导致供血不足，机体的抵抗力降低。当出现细菌感染，机体会触发应激反应，而细菌可从胆道进入胆囊，或经淋巴或血液进入胆囊，使胆囊不能顺畅流出胆汁，导致细菌在胆囊中进行繁殖，进而促使胆囊出现炎症[11-12]。腹腔镜胆囊切除术为临床治疗急性胆囊炎的常用方法，主要通过腹膜腔内解剖胆囊三角区，离断夹闭胆囊动脉和胆囊管，胆囊和结石部分切除[13-14]。但是单纯进行手术治疗不能完全清除病原菌，患者术后恢复时间较长。急性胆囊炎在中医学中属“黄疸”“腹痛”“胆胀”范畴，病位虽在胆，但与肝脏关系密切[15]。胆囊功能由肝脏疏泄功能决定，气机郁滞，湿、热、瘀蕴结，导致情志郁结，肝胆功能失调，进而引起胆汁潴留、排出不畅，日久则成石，从而诱发胆囊炎。因此，临床以疏肝利胆、祛湿排石治疗为主。

清肝利胆汤有生肌止痛、消积排石、清热利尿、疏肝利胆功效，用于治疗急性胆囊炎疗效确切[16]。本研究使用清肝利胆汤联合腹腔镜手术治疗急性胆囊炎患者，结果显示：联合组的总有效率为95.00%（38/40），手术组为75.00%（30/40），组间比较，联合组的疗效明显优于手术组，且联合组的首次排气时间及发热症状、胃肠道症状、右上腹痛消失时间均明显低于手术组，对中医证候积分的降低幅度也明显优于手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。提示清肝利胆汤联合腹腔镜手术可有效改善患者临床症状，促进术后恢复，效果显著。分析其原因，可能是因清肝利胆汤中的大黄可清火解毒、凉血祛瘀、消积祛湿；
延胡索可理气止痛、活血散瘀；
柴胡、川楝子可升阳止痛、疏肝解郁；
白芍可柔肝止痛、补血敛阴；
枳壳、麦芽可化积排石、行气健脾；
金钱草可消炎解毒、止痛生肌、清热利尿；
甘草可调和诸药。与腹腔镜手术联合使用可标本兼治，进一步提高整体疗效。

活性氧（ROS）为单核细胞、中性白细胞及吞噬细胞等产生的应激分子，少量的ROS 能够起免疫监视、信号传导的作用；
白细胞、巨噬细胞在机体受到刺激时被激活，进而产生大量ROS，对免疫功能进行抑制，损伤细胞及脏器，加重炎症反应。皮质醇（COR）主要在机体受到刺激后分泌应激反应产物；
谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）能够加速毒性过氧化物还原，进而保护细胞膜功能及结构；
超氧化物歧化酶（SOD）能够将体内氧自由基快速清除，缓解其损伤组织细胞的程度[17-18]。研究显示，急性胆囊炎患者血清肌钙蛋白I（TnI）水平明显升高，且与疾病严重程度有关[19]。巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）参与生物学功能、巨噬细胞活性，而巨噬细胞参与免疫、炎症，在胆囊炎中呈高表达[20]。本研究结果显示：治疗后，2 组血清COR、ROS 水平均较治疗前升高（P＜0.01），但联合组的升高幅度明显小于手术组（P＜0.01）；
2 组患者的血清SOD、GSH-Px 水平均较治疗前下降（P＜0.01），但联合组的下降幅度明显小于手术组（P＜0.01）；
2组患者的血清TnI、M-CSF水平均较治疗前下降（P＜0.01），但联合组的下降幅度明显优于手术组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。表明清肝利胆汤联合腹腔镜手术可能通过减轻炎症反应，调节氧化应激水平，进而改善患者临床症状，促进患者术后恢复。

综上所述，清肝利胆汤联合腹腔镜手术治疗急性胆囊炎肝胆湿热证患者疗效确切，可有效降低血清TnI、M-CSF水平，减轻氧化应激反应，促进术后恢复。但由于本研究为单中心研究，且样本量较少，研究结果可能存在偏倚，故确切的结论有待进一步的研究加以证实。

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