推广和完善中国长期照护服务体系的探与思

○何瑜璇

北京市东城区医疗保障局 北京 100010

（一）建立长期照护服务体系的意义

我国人口老龄化发展迅速，形势日趋严峻。截至2021年底，我国60岁以上老年人口占比18.9%，65岁及以上老年人口占比14.2%。预计到2035年左右，60岁及以上老年人口占比将超30%。随着年龄增长，老年人因衰老、疾病导致失能的风险也将不断增加。目前，我国老年慢性病患者超1.9亿，失能和部分失能老人约4000万，给家庭带来极大的照护负担。2016年7月，人力资源社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），选择15个城市第一批开展长期护理保险试点工作。2020年9月，国家医保局和财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），新增了14个试点城市。通过在一些城市先行先试，找出一套符合我国国情的长期照护服务的完整体系，以便从容应对未来逐步加重的老龄化社会。

（二）长期照护服务体系的有关概念

1.长期护理。世界卫生组织（WHO）认为长期护理是由非正式护理人员（家庭、朋友或邻居）和专业人员（医疗保健和社会服务）开展的护理活动系统，以确保那些没有充分自我护理能力的人继续享有更高质量的生活。美国国家老龄化研究所（NIA）指出长期护理包括各种各样的服务，旨在短期或长期满足一个人的健康或护理需求，帮助人们在无法自行进行日常活动时尽可能独立和安全地生活。美国健康保险协会（HIAA）对长期护理的定义更为宽泛，指出长期护理是向患有慢性疾病、认知障碍（如阿尔茨海默病）或残疾状态（即机能障碍）的人长期提供的护理，包括医疗服务、社会服务、家庭服务、递送服务或其他支持服务。

2.长期护理保险。长期护理保险是一种保险制度，20世纪60年代首先在荷兰出现，随后其他国家也相继推出。王迪（2014）认为长期护理保险是支付日常生活能力障碍而引发的护理需求的长期合约，目的是为投保人在进行长期护理时发生的护理费用支出提供经济援助的保障项目，是投保人为应对无法预估的日常事故风险而作出的理性选择。杨玉秀（2018）认为长期护理保险的类型与国家社会保障福利类型高度一致。郭玉琳等（2022）将国际长期护理保险模式主要分成三类：以英国为代表，政府承担主要责任的长期护理津贴模式；
以德国和日本为代表，社会和政府分担责任的社会保险模式；
以美国为代表，政府承担“兜底”责任的商业保险模式。Maria et al.（2022）认为还有一些国家采用的是混合保险模式，比如希腊采用的是由社会保险（79%）、税收（18%）和非盈利机构组织（4%）多方共担的保险模式。

我国长期护理保险制度根据我国的国情和经济发展水平，定位在社会保险制度模式，《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》将长期护理保险制度定义为：以互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

3.长期照护服务体系。我国“长期照护服务体系”这个名词首次出现在国务院办公厅发布的《关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）（以下简称5号文件）。该文件在阐释“建立健全长期照护服务体系”时界定了一些基本要件，包括应研究建立长期照护服务项目、标准、质量评价等行业规范，完善居家、社区、机构互相衔接的和专业化长期照护服务体系；
完善全国统一的老年人能力评估标准，通过政府购买服务等方式，综合考虑失能、失智、残疾等状况，统一开展老年人能力综合评估；
建立经济困难的高龄、失能老年人补贴制度，加强与残疾人两项补贴政策衔接；
推动形成符合我国国情的长期护理保险制度框架；
鼓励发展商业性长期护理保险产品。郑秉文（2019）认为长期护理保险制度应包含在“长期照护服务体系”之内。廖再波等（2021）认为长期照护服务体系是为失能失智、衰弱等有需求的老年人提供日常生活照料、基本医疗、心理疏导和经济援助，按照服务标准和规范进行监管的综合服务体系。笔者根据5号文件相关表述，认为长期照护服务体系是以长期护理保险为核心，构建保障失能、失智人群有权利按照一定标准和规定，通过社会资源和服务获取生活照料、医疗护理、心理疏导和经济支援，来改善失能、失智状态下的生活能力和质量的一种综合服务体系。

（三）长期照护服务体系发展需要关注的问题

自20世纪60年代以来，长期照护服务体系在越来越多的国家建立并发展，产生了许多积极的影响。许多研究证实，长期照护服务体系有助于减轻失能老人家庭的经济负担。Hao et al.（2014）认为德国的长期照护服务体系不仅减轻了个人家庭护理的经济负担，还减轻了国家在长期护理支出上的财政负担。有研究使用劳动力供应结构模型来量化非正式护理的间接财政影响，并表明通过长期照护服务体系增加护理补贴对政府财政预算产生了相当积极的影响。Sugiyama et al.（2018）认为日本的长期照护服务体系减轻了失能老年人家庭护理人员的护理负担。Yu et al.（2019）发现长期照护服务体系能有效调整医疗资源的配置和利用，从根本上提高整体社会福利水平。

然而，由于出生率下降和预期寿命延长，许多国家老龄化程度愈发严重，面对人口结构的改变和迅速老龄化的现状，世界各国对长期照护的需求也越来越高，许多国家由于长期护理人员的短缺和财政拮据，导致护理服务的供应无法满足失能人群的需求，同时还要考虑成本和经济效益。因此，如何发展和完善制度体系，探索建立一套公平、高效且可持续的长期照护服务体系成为了各国改革关注的重点。

2021年3月，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》发布，将“稳步建立长期护理保险制度”作为健全全民医保制度的一项内容，成为“十四五”时期乃至今后很长一段时间需要不断探索和完善的一项重要医疗保障工作。面对任务和挑战，如何不断扩大推广其他地区建立长期照护服务体系、完善试点城市现行的长期照护服务体系是在我国稳步建立长期护理保险制度需要关注的两个重点问题，也是本文想要探索的方向，这为进一步完善我国长期照护服务体系的发展和相关制度安排提供了思路。

本文通过查阅和整理截至2022年8月31日发布的来自我国29个试点城市人民政府网站、医疗保障局官网、官方微信公众号及北大法宝数据库，获得各试点城市关于长期照护服务体系的政策文件，包括各试点城市出台的具有指导意义的《实施意见》《实施办法》或《试点管理办法》，以及配套建立的“1+N”政策体系，涵盖实施细则（办法或规程）、护理机构管理、失能（需求）评定规范、照护人员管理、基金管理、服务项目规范、信息系统管理及经办管理八个方面。同时，通过CNKI、PubMed文献库查阅近年来中外关于长期照护服务体系发展的相关文献，归纳整理出我国试点城市长期照护服务体系构建的现状及国外长期照护服务体系的发展和改革经验，探讨我国长期照护服务体系的改革方向。

关于长期照护服务体系该如何扩大推广，本文从法治化建设和制度设计两个方面考察政策体系；
在长期照护服务体系如何完善方面，本文以稳健可持续、公平和高效为原则，从筹资运行、待遇给付和服务能力三方面入手，这两个问题既相互区别又相互关联。

在比较各试点城市待遇给付水平时，为了更好地分析，本文将29个试点城市分成了三组，首先，按照长期护理保险参保人群划分出第一组，称为职工医保组；
其次，根据职工医保和居民医保的长期护理保险待遇差异进行区分，职工医保的待遇标准和居民医保的待遇标准不一致的是第二组，称为职工居民不同待遇组；
最后，第三组是职工医保和居民医保长期护理保险待遇一致的，称为职工居民相同待遇组。三组分别按照服务方式进行分类，包括机构护理、居家上门护理和家护。机构护理是指全天入住设有护理服务区的医疗机构、养老服务机构、社区护理服务机构等专业的护理机构享受的护理服务；
居家上门护理是指由长期护理保险机构的专业护理人员每周按计划约定的有限时间上门护理服务；
家护是指由参保人员的近亲属或聘任机构护理人员24小时为参保人员提供居家自主护理服务。由于各地保障范围均包含了重度失能人员，为便于比较，将重度失能人员在不同服务方式下能够获得的一个月最大基金支付额进行了统计分析。上海市由于政策只给出了支付比例而没有定额标准或者支付限额，无法计算，因此三组中只讨论了28个试点城市。

在国外经验借鉴方面，由于德国、日本和韩国的长期护理保险制度均为社会保险制度模式，且这三个国家人口老龄化程度都比较重，其长期护理保险制度建立发展又都比我国时间更长，更富有经验，因此选取这三个国家，更具有借鉴意义。

长期照护服务体系自试点以来，成为了许多专家学者研究的热点，一些研究试图探索长期照护服务如何影响人们生活。Linhong Chen et al.（2022）在基于CHARLS（2015）数据的研究中，统计了涵盖我国28个省150个区的10000多个家庭和17500个个人的情况，发现在我国试点长期照护服务体系之前（2015年的最新数据），约68.592%的失能老年人认为所获得的帮助未能完全满足其需求，大约80.733%的失能老年人的主要照顾者为其家庭成员。Yanzhe Zhang et al.（2019）认为长期照护服务的开展可以有效减轻社会住院治疗负担，尤其是失能老年人住院占床现象；
减轻医疗保险基金的压力；
有利于发展老年服务行业，促进中国的经济增长和就业。Feng Jin et al.（2020）的研究发现我国长期照护服务的引入减少的三级医院住院时间、住院费用和医疗保险费用，分别为41%、17.7%和11.4%，提高了基本医疗保险的运行效率。Linhong Chen et al.（2020）的研究认为长期照护服务体系在释放长期护理的有效需求、促进公共卫生服务体系进一步发展、建立长期护理保险制度、提高长期护理服务效率等方面对整个社会保障水平都产生了积极影响。

长期照护服务体系尽管对社会保障具有积极作用，但是也面临着一些亟待完善的问题，通过对29个试点城市政策的整理，我国试点城市长期照护服务体系的主要问题表现在以下五个方面：

（一）长期照护服务体系顶层设计不完善

1.法治体系不健全。从国家层面看，现有的和长期护理保险制度有关的法律依据有三部。一是《老年人权益保障法》，从家庭、社会、国家不同层面保障老年人，尤其是失能老人的各项权益。二是《社会保险法》，将长期护理保险制度纳入社会保险范畴需要依据的基本法律基础。三是《医疗保障法（征求意见稿）》，明确了长期护理保险将实现全民覆盖。但事实上，长期照护服务体系的法治化建设才刚刚起步。

第一，长期护理保险制度的合法地位尚未确立。国家试点城市虽然都将长期护理保险制度纳入社会保险制度范畴，可以把《社会保险法》作为其法律基础，有些人甚至称之为“社保第六险”。然而根据现有《社会保险法》的叙述，其保障的只有传统的“五险”，即基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险。一方面，长期护理保险制度并没有得到法律意义上的合法地位，也不像“五险”在强制性缴纳方面受到法律保护。另一方面，虽然《医疗保障法（征求意见稿）》已经公布，但是还没有正式实施，在没有相关立法支持的情况下，公众尤其是年轻人或健康人员对失能照护的情况不了解，通常都认为失能情况发生概率较低，对长期护理保险作为社会保险强制缴费会产生抵触心理，主动参保意愿低。以北京市石景山区为例，部分参保人通过电话、信访、到访及12345市民热线，集中反映不想参加长护险、要求退费等问题，给长期护理保险制度的正常运行带来了负面影响。

第二，法律层面上长期照护服务体系的保障范围不完善。从国家层面看，《老年人权益保障法》保障老年人，尤其是失能老人的各项权益。从地区层面看，截至2022年8月，29个试点城市中，37.93%的城市已经出台了地方《养老服务条例》，6.90%的城市尚未出台《养老服务条例》，还有55.17%的城市《养老服务条例》尚在出台过程中（见表1）。这些地方《养老服务条例》规定了根据老年人照护需求评估，可以从家庭、社会和国家获得各项照护服务，以保障失能老人被照护的权利。不管是国家还是地方，都将长期照护服务体系保障范围定位在老年人，尤其是失能老人。然而，长期照护服务的对象并非只有老年人，在人的全生命周期中都可能存在各种因素导致失能的情况，因而在非老年人群失能照护权利保障上，还存在法律空白。

表1 国家试点城市《养老服务条例》出台情况

2.制度体系和管理体系不健全。第一，制度体系不完善。目前，全国还没有出台统一的、具有指导性的长期护理保险或长期照护服务体系的顶层设计文件。2021年7月，国家医保局办公室、民政部办公厅联合印发了《长期护理失能等级评估标准（试行）》，对失能评估标准、评估实施和评估结果判定作了统一的规定，明确了第二批国家试点的14个城市参照执行该评估标准，原有的15个试点城市参照完善地方标准，并在两年内统一到该评估标准上来。随着国家失能等级评估标准的发布和实施，将逐渐消除失能评估方面的地区差异，为后续开展异地失能评估和跨地区、跨部门评估结果互认奠定基础。虽然国家出台了统一的评估标准，但是对于如何实施评估、评估机构选择、评估专家资质、评估过程监督，以及评估结果认定，试点城市的相关制度并不完善。

其他方面，如照护服务项目名称、项目操作标准、护理人员执业标准、定点服务机构准入标准和服务质量评价标准等，目前还没有国家层面的统一制度。2019年6月，国家医疗保障局印发《医疗保障标准化工作指导意见》，要求加强重点领域标准化工作，提出制定长期护理保险失能评估标准、服务项目标准等公共服务标准。但是各地区的标准化建设情况不一，内容各异，尤其是护理人员执业标准和服务质量评价标准在试点城市标准化建设上存在较大空白。

长期护理保险基金监管制度建设也不到位。长期护理保险作为建设多层次医疗保障体系的重要部分，目前可以借鉴的法律依据是2021年出台并实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》。但是在实际运行中，长护险基金监管制度建设仍然不到位。目前，已出台地方基金监管相关制度的只有上海市、北京市石景山区和陕西汉中市三个城市，在29个试点城市中仅占10.34%。

第二，管理职责不清晰。29个国家试点城市在长期护理保险制度的主要文件中都明确要求了加强部门间协作，确定了职责和分工，且主管部门均为医保部门。基金监管上，除了甘南州为审计部门负责外，其余28个城市均为财政部门或医保部门负责，或者联合负责；
经办管理方面，只有上海市由市医保中心经办，其余28个城市均不同程度委托给第三方商保承办，对商业保险公司依赖程度较高（见表2）。

表2 国家试点城市各方面职责和管理部门情况

可能是因为对第三方商业保险公司承办的过度依赖，所以试点城市表现出来在经办管理方面政策的空白。从失能评估到和护理机构签订服务协议，再到待遇给付全都委托商业保险公司，而基金管理虽然大部分城市都将职责划归财政部门，医保和审计部门也参与管理，但是由于委托第三方商保经办，因此在基金支付结算方面过多依靠社会力量，给基金监管带来了风险。虽然通过政府购买服务引入社会化管理是一种提高管理效能的方式，但是商业保险公司是市场化运作的，以盈利为目的，政府对商业保险公司经办缺乏有效的监管制度和体系，也会导致公众分不清长期护理保险是社会保险还是商业保险，从而影响长期护理保险的认可度。

此外，在涉及多部门协作管理时，也存在一些交叉地带的职责界限不清晰。如上海市的《本市养老服务政策落实情况专项审计调查结果》显示，民政部门和卫生部门存在医养结合护理床位管理归属不清的问题，这是具有普遍性的问题。照护人员培训管理方面，由于分布在人社和民政两个部门，有接近一半的城市没有明确相关的职责，所以表现出来在护理人员培训管理方面政策的不足。而且，照护人员受聘于护理服务机构，接受民政部门的管辖和培训，但是又必须由人社部门组织培训和考核才能获得上岗资格，在照护人员缺乏且文化程度普遍较低的现状下，没有建立合理规范的人员上岗、就业、培训、聘任的流程和体系，势必影响长期照护体系的发展。

（二）全国范围政策呈现“碎片化”特征

各试点城市的长期护理保险地域性特点显著。在名称上，长春命名为“医疗照护保险制度”，南通命名为“基本照护保险制度”，其余27个试点城市均命名为“长期护理保险制度”。在待遇给付、筹资运行和政策标准上，地区和人员差异也较大。以待遇给付条件为例，65.52%的城市只有重度失能参保人享受待遇，其余城市都不同程度地在待遇给付上进行了扩面。如重庆、昆明和成都对待遇申请限制了缴费年限；
广州的待遇给付扩面到了60周岁因规定的病种住院治疗后病情稳定，且经延续护理评估出院后有医疗护理需求的其他失能人员；
南通和青岛还将失智人员也纳入待遇享受范畴，同时将保障服务延伸至预防和延缓失能、失智（见表3）。

表3 国家试点城市待遇给付条件

政策“碎片化”的差异和各地区经济发展水平有关，我国现阶段各地区经济发展还不均衡，但是明确各地差异情况，有助于建立和完善长期护理保险制度的待遇清单，依据各地经济发展状况，制定一定范围内公平统一的制度，为逐步缩小差异、提高统筹层次创造条件。

（三）筹资来源的公平性和可持续性不够完善

1.筹资来源缺乏公平性。筹资中，无论是覆盖范围还是筹资方式都缺乏一定的公平性。根据人员覆盖范围，可以将29个试点城市分为三类：第一类为职工医保和居民医保全覆盖的城市（长春、青岛、成都、呼和浩特、开封、乌鲁木齐、苏州、南通、宁波、上饶、荆门、石景山）；
第二类为覆盖了职工医保和部分年龄段居民医保的城市（上海、广州、石河子）；
第三类为只覆盖职工医保的城市（承德、齐齐哈尔、安庆、重庆、天津、晋城、盘锦、福州、湘潭、南宁、黔西南州、昆明、汉中、甘南州）。筹资方式上，44.83%的城市只采用定额筹资；
37.93%的城市只采用按比例筹资，缴费和收入挂钩；
17.24%的城市采用混合筹资（见表4）。采用混合筹资的城市将职工医保和居民医保两类参保人员进行了区分，即职工按收入比例筹资、居民定额筹资。29个试点城市中，南通、宁波、上饶、荆门、石河子和石景山六个城市对职工和居民不区分，均统一定额筹资，其余城市居民筹资水平低于职工。王桥（2021）在对第一批国家试点城市长期照护服务体系的研究中发现，全国职工医保参保人员占基本医疗保险参保人员（职工医保和居民医保之和）的比重只有24.31%，全国有3∕4人口通过居民医保获取基本医疗保障。一方面，居民医保人员的基本医疗保险待遇本就低于职工医保人员，而现有的将近半数的试点城市没有将居民医保人员纳入参保范围，即便纳入了居民医保人员，但是筹资上还有一些城市进行了区分，这种情况有违社会保险的公平性。另一方面，定额筹资的城市对参保人员不区分收入情况，统一按一定数额参保，失去了社会保障作为一种经济手段调节社会收入再分配的意义。

表4 国家试点城市筹资方式情况

2.筹资过分依赖医保基金，可持续性令人担忧。根据筹资机制区分，全部依赖医保基金筹资的占6.90%，上海和苏州在筹资中不需要增加个人和单位负担，全部依赖医保基金；
明确需要医保基金部分筹资的占41.38%；
其余13个城市都通过以个人、单位和财政三者共担或个人和单位、个人和财政的方式筹资，但启动阶段不给单位增加负担，单位筹资部分均从医保基金划转（见表5）。由此可见，所有城市均不同程度依赖医保基金筹资。基本医疗保险在“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则下，根据国家医保局数据显示，2021年度总收入比上年增长15.6%，而总支出比上年增长14.3%，如果全面开展长期护理保险制度，在筹资还需要依赖基本医疗保险基金、而支出增长率不变的情况下，势必会影响基本医疗保险的运行。

表5 国家试点城市长期护理保险筹资对医保基金依赖情况

值得一提的是，宁波在试点的第一阶段只有一笔2000万元的医保基金划转作为启动资金，至第二阶段开始前资金已用去大半，为促进长期护理保险基金可持续发展，宁波出台了《深化长期护理保险制度试点实施意见（征求意见稿）》，并于2022年12月30日起执行。新的政策通过个人、单位、医保基金和财政四个渠道筹资。同时，许多城市都在尝试多元化筹资渠道，以减少筹资中对医保基金的过度依赖。如石河子是唯一在筹资中执行了纳入福彩补助的城市；
成都、上饶明确接受社会捐助；
青岛建立了护理保险调剂金制度，每年提取一定比例的护理保险金划入调剂金，同时还明确将福彩公益补贴资金和社会捐赠资金全部纳入调剂金管理。此外，广州和成都对参保人员年龄段进行了划分，体现出风险程度的差异和缴费费率差异的相关性。广州将职工医保分成了三个缴费费率不同的年龄段，35周岁以下不缴费、35周岁至45周岁为0.02%、45周岁至退休为0.08%；
将18周岁以上的参保居民医保分为在校生和非在校生，非在校生缴费费率高。成都将职工医保分为了两个不同费率的年龄段，40周岁以下0.1%、40周岁以上0.2%，年龄大的费率高；
将居民医保分为成人和学生（含大学生）、儿童，成人缴费费率高。

为提高基金使用效能，青岛为保障长期护理保险服务向预防方向延伸，建立了预防失能、失智保障金，规定每年从当年护理保险资金中按不超过3%提取，确保将长期护理保险资金分类使用，从预防入手提高长期护理保险资金使用效率。

（四）待遇给付和群众需求还存在一定差距

1.护理服务的支持力度和群众需要不匹配。根据长期护理保险参保人群划分的三个组别，将重度失能的待遇全部兑换成基金支付金额情况，得到图1、图2和图3。统计的28个城市中，青岛、乌鲁木齐、石景山三种护理方式的待遇给付差异不大；
黔西南州的家护略高于机构和居家上门，因此将这4个城市归为待遇均衡类。成都待遇给付比较特殊，职工家护高于职工机构，但是居民机构又高于居民家护，因此也归为待遇均衡类。承德、齐齐哈尔、安庆、重庆、晋城、湘潭、南宁、昆明、汉中、长春、开封、南通、上饶、荆门14个城市入住机构护理的待遇给付标准高于或等于居家上门，可以归为待遇倾斜机构护理类。呼和浩特的机构护理待遇高于家护；
天津、盘锦、福州、广州、苏州、宁波、石河子没有家护服务；
甘南州虽然居家上门待遇高于机构服务，但是家护为小额补贴远低于机构和居家上门，故这9个城市都可以归为待遇倾斜机构护理类。综上，有23个试点城市在待遇给付上向机构护理倾斜，占79.31%；
而待遇均衡类有5个试点城市，占20.69%。该结果和崔仕臣（2022）得出的28个长期护理保险试点的政策属性主要表现为去家庭化的结论一致。出现这种情况主要有三方面原因：一是失能人员，尤其是重度失能人员更需要得到专业化的医疗护理，而居家护理在医疗护理方面存在先天不足；
二是入住护理机构需要消耗的人力物力等医疗资源更大、花费更高，从政策支持上更大力度减轻失能人员入住护理机构带来的家庭负担；
三是在政策上向护理机构倾斜，引导照护行业发展，促进提升照护行业就业率。

图1 职工医保组

图2 职工居民不同待遇组

图3 职工居民相同待遇组

然而，试点城市的政策在待遇给付向机构护理倾斜和失能人员市场自主选择护理方式存在较大矛盾。以成都为例，覃可可等（2019）通过调研成都长期照护保险发现，成都在完全由重度失能人员及其亲属自行选择决定前提下，有82%选择居家照护，尤其以子女照顾父母居多，选择入住专业护理机构的仅占18%。成都被归为待遇均衡类，消除了待遇给付的影响后，政策引导和市场自主选择存在差异的原因，笔者认为一方面是传统的家庭照护观念；
另一方面是长期护理保险制度还在试点阶段，公众对此不甚了解，政策和需求匹配度还有待进一步提高。

2.护理服务可及性存在制度衔接漏洞。第一，长期照护服务与基本医疗服务在时间衔接上的漏洞。在待遇给付上，长期护理保险如何与基本医疗保险有效衔接，试点城市主要有三种方式。第一种是界限清晰型。除南通、安庆和广州外，有26个城市均在政策中明确了基本医疗保险和长期护理保险不能同时享受待遇，为两个险种划清界限、厘清责任。同时，各试点城市在认定失能人员时均有一个前提条件，即经规范诊治后，稳定失能状态连续6个月以上才有失能评估的资格。失能人员因各种原因在失能诊治的前6个月只能通过医疗机构享受基本医疗保险待遇。而且，部分患者失能已经达到6个月，符合申请长期护理的待遇，但是担心回家后不会照护而延迟出院时间，造成不必要的医疗支出，引发许多“以医代养”的“社会性住院”，降低了医疗资源利用率。还有，如脑卒中患者在最初治疗的过程中属于基本医疗保险的范畴，但是在消除疾病死亡风险后需要康复护理，可是又因为没有达到连续6个月失能的时间限制，因此还需要住院康复治疗，这也是医疗资源占用的情况。对此，部分城市尝试了一些新举措，出现了第二种，即待遇叠加享受型。南通和安庆在政策中明确规定了失能人员入住医疗机构护理床位时，在享受基本医疗住院待遇的同时，扣除医保基金支付的护理费用后再按照长期护理保险待遇结算。这种情况下入住医疗机构护理的失能人员大多都是病情较重、失能程度较深的人员，而且还需要足够的经济支持，在失能人群中覆盖面并不广。第三种是无失能等待型。广州年满60周岁在医疗机构因规定的病种住院治疗后病情稳定，经延续护理评估出院后有医疗护理需求的其他失能人员（称为延续护理人员），可享受1—3个月的长期护理保险待遇，一年内享受待遇次数不超过2次。这一创新规定促进了基本医疗保险和长期护理保险的制度衔接，对基本医疗保险长期占床住院的疾病人员做了有效引导，旨在为基本医疗保险基金减负、提高医疗资源利用率。

第二，长期照护服务和基本医疗保险服务项目界限不清。29个试点城市都涵盖了护理服务费用，项目数量从18至63项不等，包含了基本生活照料和医疗护理类。其中，青岛、昆明、南宁和湘潭还包含了康复类项目；
南通、上饶、青岛、成都和黔西南州还将辅具租赁纳入保障范围。长期护理保险中医疗护理类项目相对简单，但和基本医疗保险存在项目交叉，尤其是康复护理类项目。目前，患者的康复治疗大多被纳入基本医疗保险的范畴，但是基本医疗保险也仅支付急性期后6个月内的康复治疗。而康复护理项目对于部分患者，如脑卒中的患者来说，可以有效干预、延缓失能风险和失能进展。国务院办公厅印发的《“十四五”国民健康规划》中提到要全周期保障人群健康，在促进老年人健康方面要“实施老年人失能预防与干预”“实施老年痴呆防治等行动，延缓功能衰退”，这为长期照护服务体系的发展指明了方向。

（五）长期照护的服务能力不足

根据上海市人民政府门户网站公开发布的《本市养老服务政策落实情况专项审计调查结果》（2021年第04号<总第407号>），2019年1月至2020年6月审计抽查上海五个区养老服务情况，发现长期照护服务体系运行保障工作不到位。一方面是由于护理机构专业照护人员缺乏造成的专业照护能力不足及居家护理服务内容单一；
另一方面是长护险定点护理服务机构经营管理薄弱，一些老年人日间服务中心因资金和运营能力等原因暂停服务或转为他用。

根据《国务院关于加强和推进老龄化工作进展情况的报告》，截至2021年底，全国共有两证齐全医养结合机构6492个，机构床位总数175万张，而我国失能老人超过4000万，即便按照10%的机构护理需求估计，仍然存在较大缺口。就全国范围来看，约有15%的老年人在医院短期护理、85%的老人在院外长期护理，护理需求量大。但是护理机构分布不合理，资源利用率不高。很多公立养老院和照护服务较好或条件优越的养老院入住难度大；
而很多私立和偏远的养老院入住率却不高，床位大量闲置。民政部数据显示，2020年全国养老机构床位使用率仅为50%，资源浪费严重。

现阶段，我国能够提供服务的养老护理员仅50多万，具备医学、生理学、社会学等专业知识的人才更是缺乏，持证上岗的养老护理员不足10万。根据统计，上海养老护理员年龄以45—55岁为主，大部分为农村就业和下岗再就业人员，文化程度以初中为主。这些人员即使进行了上岗培训，也不具备专业护理能力和知识。而目前因薪资待遇低、社会声望不理想等原因，专业护理人员数量严重紧缺且大量流失。据统计，北京老年服务与管理等专业的毕业生，三年之内的行业留存率大约只有30%，严重影响了长期照护服务能力。

不管是加大力度建设各类医养结合的服务机构，还是加强社会支持培训和培养专业的护理人员，都需要财政支持。近几年来，新冠肺炎疫情对国家财政收支、经济发展及人民群众生活水平都造成了巨大的影响，要在“十四五”时期补充各类医养服务机构和护理人员缺口、稳步建立长期照护服务体系、提高护理服务能力，也是我国需要面临的挑战。

（一）德国

德国于1994年通过《护理保险法》,1995年正式发布，并于1996年全面推广长期护理保险制度。德国长期护理保险制度没有年龄限制，几乎覆盖全民。筹资采用强制缴费模式，对于就业人员主要由个人和单位平摊缴纳；
对于退休人员，则由个人和养老基金平摊缴纳；
对于领取失业保险金、失业救济金等补助金的低收入人群，由国家承担保费，个人无须承担。保费和收入挂钩，按收入的百分比收取，自1995年以来，费率多年保持在1.7%，但是近年来随着经济发展费率有所增加，到2020年达到了3.05%，通过提高费率的机制来保证长期照护服务体系的可持续性。此外，根据权责对等的原则，不同人群实行差额费率，对无子女的个人费率增加0.25%，因为他们被认为不太可能接受非正式的家庭护理。在待遇给付方面，近年来发生了重大改革，主要是扩大了资格标准，如果一个人失能或者失智超过6个月而无法在个人卫生、营养或行动方面进行日常活动，那么就可能有机会获得长期照护服务。目前，德国有三种待遇给付模式：护理津贴、家庭护理和机构护理，受益人可以自由选择服务或者津贴，或者兼有。但是如果以津贴形式领取福利，则津贴的价值远低于以护理形式领取的福利。此外，需要护理的人还可以获得许多额外的服务，包括临时护理、兼职个人日间和夜间护理、护理辅助工具和护理管理。

对于平衡家庭护理责任和工作需求的护理人员来说还有丰厚的福利，即政府为这些提供非正式家庭照护服务的护理人员提供社会保险费和假期的工资，保障他们临时兼职护理后返回全职工作的权利，以及有权利享受至少两年内每周减少工作时间14个小时。同时，政府还为这些家庭照护者提供免费的照护信息和培训，以提高家庭照护的能力。

2019年，德国政府通过一项新规定，只有年收入超过10万欧元的人的子女才需要支付额外的长期护理费用，通过对低收入家庭的政策倾斜，来保障低收入人群的生活和待遇。

长期护理保险制度的开展促进了德国养老产业的发展，服务家庭和社区的护理机构数量迅速增加，从1995年到2011年大概翻了两倍。根据德国联邦卫生部的数据，失能人群中，60岁以下人群需要护理的概率是0.7%，60—80岁人群需要护理的概率是4.2%，80岁以上人群需要护理的概率增加到28.8%。约70.3%的居家受益人选择津贴福利，约15%的居家受益人选择津贴和服务兼有。

（二）日本

日本于2000年实施了公共长期护理保险制度，引入这一制度的初衷是为了减少“社会性住院”，为失能老人提供医疗机构以外的长期照护服务。日本的长期护理保险也是一项强制性的社会保险，但和德国不同的是，筹资来源于税收和社会保险保费各半。其中，税收部分50%来自中央政府、25%来自市政府、25%来自县政府。社会保险费只覆盖40岁以上人群，并以65岁为界，分两类。对于40—64岁人群（第一类），保费按收入的一定比例收取，在全国范围内汇总，再根据各地区年龄和收入组成重新分配；
65岁以上人群（第二类），保费由地方市政府决定，从养老金中扣除。同时，根据每个城市的预算，每三年修订一次费率，以维持财政平衡。日本长期照护服务的个人自付比例为10%，为了长期照护体系的可持续发展，促进收入再分配，2014年，日本将高收入人群的自付比例提高到20%，2018年又进一步提高到30%。在待遇给付方面，第一类人群仅限于《护理保险法》规定的15种特定疾病（脑血管疾病、帕金森病等）导致护理服务需求时才可以申请照护待遇，而第二类人群没有这个限制。

评估需求时，根据日常生活能力，使用74项问卷进行资格评估，然后由长期护理审批委员会根据最初的计算机评估、家访报告和医学博士的意见作出决定，再根据评估和认定的结果提供相应的照护服务。服务分为长期照护服务和预防服务两类。其中，长期照护服务包括居家护理服务（例如家访、日间服务和短期住宿服务或照顾）和机构服务（长期护理福利机构、长期护理健康机构和长期护理医疗机构），但对家庭照护人员没有现金福利或其他直接福利。需要护理且有资格获得长期照护的人员可以根据自己的护理需要选择和使用提供的机构、家庭或社区服务；
没有资格获得长期照护的个人可以利用预防性护理服务。此外，日本的福利还包括辅助设备的租赁和购买。

日本的失能预防服务始于2006年，日本政府认为早期筛查失能高风险人群并提供干预措施来预防意外失能非常重要。该服务项目通过使用Kihon检查表来确定有失能风险的老年人，确定的高风险失能老年人随后被转到免费的社区预防项目。这一预防方案在预防社区居住的老年人的失能和失能进展方面是有效的，然而Kihon检查表不足以识别失能高危人群，所以该项目参与率非常低。据一项来自2014年的统计，只有0.8%的老年人加入了社区预防项目。2015年，日本政府改革了《长期护理保险法》，将长期失能预防的主要战略从高风险战略转变为基于社区的人口战略。新战略旨在建立一个以社区为基础的综合护理系统，目的是确保为社区成员提供医疗保健、看护、预防性护理、住房和生计支持。社区成员和不同服务提供者的合作是强制性的，这些合作使社区成员能够根据他们的需要和当地的情况来改进他们的社区照护服务。社区照护服务活动模式降低了老年人的失能发生率及进一步的长期护理费用。因此，日本的中央政府和地方政府在每个社区推广社区集体活动，参与人数从2013年的43154人增加到2017年的91059人，高增长率表明了一个以社区为基础的综合照护体系，涉及多学科社区合作的人口战略在日本已经取得成功。

尽管如此，日本的长期照护体系仍不完善，一方面是没有足够的老年病医生和对预防失能有实践经验的医生，大多数医生仍然采用疾病导向的方法，而不是功能导向的方法；
另一方面是医务人员和护工之间存在沟通不畅的问题，影响社区老年人失能风险情况的评估。因此，从2020年4月起，日本政府为75岁以上老年人推出15份健康检查问卷以确定失能的老年人，并与公共卫生护士和初级保健医生合作提供适当的失能预防方案，进一步完善长期照护服务在失能预防方面的功能。

此外，日本为解决照护服务人员不足的问题还引入了医用机器人，尤其是在2019年新冠肺炎疫情暴发以后，机器人在医疗保健中的使用更加广泛。辅助机器人可以帮助残疾人独立生活；
服务机器人可以提供服务和哺养援助，以减轻护理人员工作量；
社交机器人可以帮助护理老年人并建立情感联系。虽然医用机器人可以提供许多便利服务，但是公众接受度还不高。目前，医疗护理机器人如何在照护服务中发挥发更好的作用是许多日本学者关注的方向。

（三）韩国

韩国2007年通过了老年人长期照护服务体系的法案，并于2008年7月开始实施。韩国长期护理保险是强制性的社会保险，要求全民参保，筹资由财政、单位和个人共同负担。所有参与国民健康保险的人，保费由个人和单位等比例分摊；
地方财政为低收入贫困人群提供全额的缴费补贴，为低收入贫困边缘人群提供50%的缴费补贴。个人负担比例上，家庭护理服务为15%，机构护理为20%，为保障低收入贫困人群待遇，地方政府还为他们提供个人负担部分的补贴。

待遇保障对象分两类：一是65岁以上老人，二是不满65岁但患有老年痴呆、心脑血管、阿尔茨海默病等老年性疾病的人。两类人都需要日常生活困难满6个月以上才有资格申请长期照护服务。待遇分为家庭护理、机构护理和现金福利三种。其中，家庭护理包括七类：日间∕夜间护理中心服务；
长期护理中心助理的家庭护理服务；
促进认知活动的家庭护理服务；
护士、牙科保健员或护理助理的家庭护理服务；
家庭护理沐浴服务；
短期院舍护理；
提供福利服务。

韩国的长期照护服务体系也面临着挑战，即长期护理基础设施不健全，包括长期护理医院和全日制养老机构供应不足，训练有素的专业护理人员短缺等。对此，政府启动了加速基础设施供应的方案。2005年开始，在偏远地区建设新的居家养老社区和机构，并对现有的设施进行改造升级。为减轻这个方案给财政预算带来的沉重负担，政府鼓励私营企业参与，允许营利性和非营利性组织平等参与，放宽参与门槛，简化行政审批程序，以建设更多新的长期照护服务机构。这个方案使得照护机构和家庭护理服务提供机构在2006年至2009年急剧增加。为提高照护服务质量，政府还指定评估公司，每三年对机构的护理服务进行评估，结果在互联网上公示。公众对长期照护服务体系也积极支持，据统计，2009年有74.9%的韩国老年人及其护理人员对此表示满意，到2011年满意度上升到86.9%，而最近的一项调查显示90.9%的受访者对长期护理制度表示满意。韩国长期照护服务体系的发展使照护服务受益人从2008年到2019年大约增加了三倍。这又带来了另一个问题：资金短缺和财政负担加重。为减少长期护理基金不合理支出，政府采取了四项措施：一是扩大照护服务现场检查，打击不合理的基金支出；
二是减少日托中心的工资；
三是严格资格审查，尤其是领取现金福利的受益人；
四是收紧社会化开设照护机构的资格。

韩国还建立了一种独特的长期照护服务形式——长期照护服务医院。这类医院提供各种医疗服务，包括亚急性到长期照护、姑息治疗和康复服务，主要提供急性医疗后期医疗护理和功能康复。截至2020年6月，韩国有1481个这样的医院，目前，这类医院的费用被纳入韩国的国民健康保险中，个人自付费用为10%—20%。

据2018年韩国国民议会估算，到2022年韩国长期护理保险储备金将枯竭。为解决这个问题，2018年11月，韩国卫生部宣布将计划实施一种由地方政府领导的新型综合社区护理项目。这是一项为人们在自己家中提供居住、医疗保健、日托和独立生活综合支持的社会服务政策。该项目优先保障的老年人是目前在长期照护服务医院但希望返回当地社区的人，以及因事故、疾病或日常生活困难而需要住院治疗的人。该项目于2019年6月开始试点实施，并计划2025年之后在韩国全面推广，韩国政府希望通过这项综合社区护理项目，实现预防和延缓民众失能和失能进展，促进国民健康活动。

（一）完善长期照护服务体系的法治保障建设

长期照护服务体系如何推广和开展，如何适应国情和地区经济发展现状，实现公平适度、可持续发展一直是各国关注的重点。当前，我国长期护理保险制度试点已有6年，但开展效果并不理想，各地都暴露出一些问题，虽然各试点城市都将长期护理保险制度纳入了社会保险制度的范畴，但是社会认可度并不高。尤其是在最初推行阶段喜忧参半，Yanzhe Zhang et al.（2019）对第一批15个试点城市评估长期照护服务体系政策满意度的调查中发现，有72%的人对试点城市的政策结果和表现感到满意；
有8%的人持中立态度；
另外20%的人对长期护理保险作为试点政策表示不满意。归根到底，还是顶层设计不足，在推行长护险过程中，没有将法治保障摆在首要位置。从国际经验来看，德国联邦议院于1993年通过了《长期护理保险法案》，并在1994年实施强制性的长期护理社会保障，2002年与2008年先后通过立法促使服务供应商提高质量，保证其制度设计。日本于1997年通过了《护理保险法》，并于2000年4月正式实施。韩国于2007年通过了相关法案，2008年7月开始实施。德国、日本和韩国都实行社会长期护理保险制度，其老龄化发展和我国相似，在建立长期护理保险制度时都坚持立法先行，并要求强制性加入，表明强制性制度的必要性。Wei Yang et al.（2021）在对青岛护理机构的调研中发现，护理机构为了护理费用问题会拒绝一些失能情况特别严重的老人，因为护理严重失能并伴有褥疮等感染疾病的老年人会严重超过护理机构的护理成本，这种情况下，高需求的失能老人反而得不到应有的待遇保障。因此，通过完善立法来保障失能人群的权力，不仅能避免长期护理保险制度在后续实施中因为缺乏法律的支持而引发权责不清等各种问题，同时也体现出法治社会以人民利益为导向的宗旨。

我国在坚持全面依法治国，推进法治中国建设的背景下，一是应坚持立法先行，尽快从立法上确立长期护理保险制度的社会保险合法地位，在《社会保险法》中明确纳入长期护理保险制度，保障制度的强制性。二是尽快出台《医疗保障法》，明确建立统一且覆盖全民的制度体系，保障人群全生命周期失能照护的权利。三是完善长期护理保险制度的顶层设计，尽快建立全国统一的服务项目、服务评价、执业准入等行业标准和经办流程制度，完善监督和管理待遇清单制，厘清部门责任，加强部门间协作和联动，坚持系统集成，协调统一，发挥综合保障效应，促进长期照护服务体系各领域改革建设一体化顺利推进。

（二）坚持公平和可持续发展，建立城乡一体、覆盖全民的制度体系

1.建立城乡一体的长期护理保险制度。自长期护理保险试点以来，学界和业内对如何架构长期照护保障讨论颇多。何文炯（2020）认为现阶段我国社会保险筹资困难，管理水平不高，建议实行非缴费型的老年照护服务补助制度，即由政府财政出资为失能程度高且家庭经济困难的老人提供补助，以提高这个群体购买社会化照护服务的能力，体现政府的兜底责任。赵斌、陈曼莉（2017）认为我国应该建立覆盖全民、待遇普享的长期护理保险制度，并且城乡一体同步推进。王桥（2021）认为我国应尽快着手建设独立的长期护理保险制度，并把职居分设和统一保险作为顶层设计的两种备选模式。

长期护理保险作为一种社会保险，其基本的价值取向和特征就是促进社会公平，必然要遵从社会保险的大数法则，如果风险单位数量不够多将导致无法得出科学精确的结果。因此，在“十四五”时期稳步建立长期护理保险制度应将制度覆盖全民，城乡一体化推进，避免人群差异影响长期照护服务体系的公平性。

2.筹资和收入挂钩，建立促进省级统筹并逐步提高福利的制度推行模式。社会保障体系是民生保障的安全网和社会运行的稳定器，长期护理保险作为一项社会保险制度，具有收入再分配的功能。不管是德国、日本还是韩国，在筹资上都和收入挂钩，按照一定比例缴纳。这种筹资方式意味着资金是渐进式的，高收入人群的缴费高于低收入人群，能更好地实现收入再分配的功能。同时，个人收入和地区经济发展存在内在联系，通过缴费基数的改变，以保障基金筹集可以随经济增长而实现可持续性保障。这种筹资方式和现行的养老保险、医疗保险一致，因此，在扩大和推广长期护理保险制度中采用这种根据收入按比例筹资的方式也更容易被公众接受。

日本在长期护理基金再分配时通过全国统筹，根据各地区情况和需求重新分配安排的方式值得借鉴。根据2020年3月中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，“十四五”期间将夯实基本医疗保险市级统筹，并鼓励推进有条件的地区实行省级统筹。长期护理保险制度的建立和完善既要参考借鉴我国基本医疗保险的成功路径，也要吸取改进经验教训。在试点推广中应综合考虑地区差异，我国东、中、西部发展不均衡，待遇上有差异是目前还无法解决的问题，但是省内不同统筹区的差异不利于省级统筹管理，也与我国实现共同富裕的发展目标相悖。而且，我国人口迁移的情况非常普遍，尤其是老人随子女迁移，在省内异地居住的情况更加普遍，如果省内不同统筹区长期护理制度不一致，就会严重影响异地居住人员的待遇保障。因此，提高统筹层次，实现省级统筹十分必要，也为今后实现全国范围内公平统一创造了基础条件。

保险是一种社会化安排，其本质是“人人为我，我为人人”，体现的是“权责对等，风险共担”的原则。德、日、韩三国在建立和推进长期护理制度时，都从不太慷慨的福利方案开始，随着更多资金筹集以后再扩大福利。这种审慎的做法将在较长时期缓解社会保险推行的阻力，也避免大规模基础设施建设给财政带来的压力，同时在中短期内为公众带来切实有价值的福利保障。

（三）待遇给付向家庭护理倾斜，建立家庭共济的保障机制

Maria et al.（2022）认为在生命的后期，不同人对长期护理的需要和成本存在很大差异。一部分人不需要任何正式的长期护理，因为他们在个人护理或家务劳动方面不需要帮助，即使在生命即将结束时也没有相关需求；
或是因为他们从家庭成员处得到了需求满足。而一部分人在老年时期，尤其是生命后期，对长期护理服务有很大的需求，比如，患有痴呆或残疾的老年人，病情的严重阶段就需要进入疗养院生活。据一份对英国老年人长期照护的成本估算的研究表明，25%的老年人长期照护服务终生成本为0；
但是有10%的老年人在生命的最后几年成本超过10万英镑。

Naoki Ikegami（2019）认为长期护理保险的目标体现在两个方面。一是补偿失能人群功能能力的下降。由专业护理人为失能人员提供实物服务或以现金津贴的形式购买非正式照护服务，非正式照护服务可以是家庭成员或朋友提供护理。二是减轻家庭护理者的护理负担。由于社会老龄化带来的长期照护需求不断增加，而随着家庭外出就业妇女人数增加，非正式家庭护理可获得性不断下降，为了维持和支持正在提供的非正式家庭护理，可以通过长期护理保险制度减轻家庭护理者的负担。现阶段，我国各试点城市的待遇给付主要都在努力达成第一个目标——为失能人员提供基本生活照料和基本医疗护理服务。一些城市尝试将待遇给付向轻度失能、失智和延缓失能、失智延伸，但是却始终没有试点城市尝试达成第二个目标——减轻家庭护理者的护理负担。国内外许多调查研究都表明，长期失能老人更愿意居家接受照护服务，让他们留在家里，可以促进幸福感的产生，有益身心健康。对于国家长期照护服务体系构建成本而言，更长时间居家护理的成本可能比制度体系下机构护理的花费更少。允许向非正式护理人员或接受长期护理的人员提供一些现金福利，既可以刺激非正式护理，现金福利又可以满足许多政策目标，例如向护理人员提供收入资助，使受益人可以更好地控制他们所接受的护理服务，比如根据他们自己的条件，从他们喜欢的护理供应方选择他们所需要的服务，还能刺激护理行业劳动力发展，提高行业系统的分配效率。

德国建立的保障非正式家庭照护提供者权益的社保福利、假期和福利津贴是值得借鉴的。因为，不同的人群对照护服务体系能够帮助解决的负担和需求不同。其实，德国的这种模式并不是独有的，我国生育保险中关于男士的生育津贴及生育假的模式同德国有相似之处。但是我国国情与德国不同。目前，我国试点城市的长期护理保险基金大部分来源于参保的在职职工。各地为了减轻用人单位的负担，企业缴纳部分都不同程度地从基本医疗保险金中支付。但是对于职工个人，长护险保费属于基本医疗保险外需要额外增加的部分（上海、苏州除外），而罹患失能风险系数和基本医疗保险疾病医疗风险系数不同，长护险待遇享受的概率有多大还是未知数。而且，现阶段长期护理保险还未全面实行，一部分试点地区也仅针对职工医保人员，对于一个家庭来说，就存在未参保长护险而需要长期照护服务的老人和参保长护险而不需要照护服务的在职职工的尴尬情况，这和男职工无法享受生育保险类似。为解决这个矛盾，现行的生育保险通过生育假和生育津贴来满足一部分男职工的需求。这对长期护理保险如何减轻家庭照护者负担也具有借鉴意义。在当前长期护理保险还没有全民覆盖推行的背景下，以家庭法定继承关系为单位，对于没有参保长护险的老人通过认定具有照护服务需求，那么家庭中参保的在职职工可以通过获得固定时间的照护服务假期，参与照护服务的专业培训并给予一定的照护服务津贴来减轻家庭护理的负担。这样既能让长期照护服务向家庭护理支持倾斜，满足群众对家庭护理的需求，又体现了长期护理保险制度家庭共济的保障，也许能够让更多的参保家庭从中受益，加强公众的支持力度，有利于长期照护服务体系的发展和推广。随着长期照护服务体系的不断完善、覆盖的范围不断扩大，可以再考虑后期福利待遇升级，家庭中参保长护险的老人可以享受每周固定时间的居家上门照护服务，其子女也可以同时享受长期护理保险的照护假期及护理津贴，以弥补照护者因工作时间减少带来的职业影响。

（四）优化资源配置，促进多层次医疗保障体系内部有效衔接

目前，我国的基本医疗保险基本覆盖了急性医疗期的各项治疗，而长期照护服务的目的是为解决失能人群在急性医疗后期的生活照料和基本护理。这就出现了急性医疗后期护理应该划为哪部分保险管辖的模糊地带，尤其像脑卒中患者的康复护理。支梦佳等（2022）认为在我国深化医改的背景下，可参考国际经验构建一套以康复、护理、养老照护为主的急性后期照护服务体系，作为我国急性期医疗体系的重要补充和衔接急性医疗及长期护理之间的桥梁。Wei Yang et al.（2021）认为长期护理保险制度通常与医疗保险制度密切相关，长期照护服务体系的关键目标之一是在急性护理阶段结束后减少老年人的住院时间。如果没有一个完善的长期照护服务系统，医院护理通常会成为需要长期照护的老年人的首选。老年人不仅在住院期间接受不必要的治疗，而且还担心长期的医院护理会导致高昂的医疗费用。

广州的做法值得推广，即对于一些疾病人群取消6个月失能等待期，需要延续护理人员，经护理评估出院后直接对接长期护理，建立从“医”到“养”的直达通道，有效分流需求。日本和韩国的经验也值得参考，即建立以社区为单位的综合护理模式，通过社区负责，以辖区内老年人的需求为导向，提供各类综合护理，延缓失能进展，以提高长期护理保险基金使用效能，并减轻政府的财政负担。在我国长期护理保险的推广和完善进程中，如果能将“社会性住院”占比重的康复护理类从基本医疗保险范畴划归到长期护理保险范畴，并将这类需求的人员引导入社区和社区的医养结合机构，有效衔接好基本医疗保险和长期护理保险的待遇给付，不仅可以减少医疗机构的“占床现象”，还可以提高医疗资源利用率，减少医保基金的过度支出。

（五）科技赋能，提高长期照护服务能力

一方面，目前我国的长期照护服务能力还比较欠缺，尤其是专业人员方面。这些专业人员的培训不仅需要大量的财政支持，还需要较长的时间，而且即便培训出了一批专业人才，但是人才流失严重，也影响了长期照护服务的供应。在现有开展专业医疗护理和康复护理能力不足的情况下，如果可以构建一套信息化系统，帮助统筹协调人才资源，并配套建立专业护士和康复师、理疗师等多点执业的机制，那么就可以形成通过平台预约，专业医疗机构就近分配或专业护士、康复师、理疗师等就近安排的模式，缓解医疗护理专业人才缺乏的困境，也有助于基层机构和居家开展医疗护理服务和康复护理服务，提高专业护理和康复护理服务的可及性，让失能人员有更便利的渠道获取服务。

另一方面，有案例表明在长期照护服务中使用技术手段，特别是信息技术，将使服务质量有更大的提升。通过设备、辅助设备及信息和通信技术，可以促进公民的参与和自我管理，提高失能人群参与有效管理自身健康的能力。Wei Yang et al.（2021）认为可穿戴设备和智能家居技术等辅助技术能改善老年人的生活质量，通过在可穿戴设备中安装传感器，监测跌倒、记录运动和监测睡眠质量，促进老年人居家护理质量。日本的护理机器人也已经被证实对患者是实用的。科技改变生活，比如人工智能、互联网、传感器等的广泛应用已经便利了我们的生活，在长期照护服务体系构建中，可以通过科技发展，提高照护服务技术能力，缓解人工照护服务的不足，或者为人工照护服务提供支援，也是照护服务未来发展的新思路。

猜你喜欢保险制度待遇服务体系智慧出行，智绘未来——新一代出行服务体系构建与实践探讨中国交通信息化(2022年5期)2022-07-23不讲待遇 不计得失快乐语文(2021年27期)2021-11-24HAVAL F5 “帝王”般的待遇汽车与驾驶维修(汽车版)(2020年6期)2020-07-24“三效合一”构建现代农业服务体系人大建设(2019年5期)2019-10-08建好公共法律服务体系“最后一公里”人民调解(2019年3期)2019-03-16我国构建长期护理保险制度的现实要求和政策选择湖湘论坛(2016年4期)2016-12-01长期护理保险制度要尽快建立中国卫生(2016年3期)2016-11-12如何推动巨灾保险制度建设中国民政(2016年10期)2016-06-05关于建立老年护理保险制度的研究长沙民政职业技术学院学报(2016年2期)2016-05-17初具规模的健康管理服务体系中国卫生(2015年1期)2015-01-22

推荐访问:照护 服务体系 中国