SII的动态变化与PPCI术后NSTEMI患者不良临床预后的关系
时间：2023-06-25 18:35:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘爱琳 王晓彤 胡 月 潘德锋 朱 红
急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segments elevation myocardial infarction, NSTEMI)是急性冠状动脉综合征的常见类型。流行病学数据显示，在美国急性冠状动脉综合征患者中，大约70%会出现急性NSTEMI[1]。我国急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)发生率呈逐年上升趋势，急性NSTEMI发生率高于STEMI[2]。该病起病急，院内病死率高，且预后较差。急诊经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)可短时间内开通梗死相关血管，使患者心肌恢复血流灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，达到确切治疗效果，从而挽救患者生命。
急性NSTEMI的基本病理变化为在动脉粥样硬化基础上斑块破裂而继发闭塞性血栓形成，致冠状动脉血流中断，使心肌灌注不足引起相应症状[3]。炎性反应在急性NSTEMI的发生、发展及并发症的出现中起关键作用。全身免疫炎症指数(systemic immune inflammation index，SII)作为一种新型的炎症参数，以(N×P)/L计算(N、P、L分别代表中性粒细胞计数、血小板计数、淋巴细胞计数)，代表炎性反应、血栓形成及机体应激反应这3种重要的免疫反应途径，是各种癌症类型不良结局的预后指标[4～6]。
在Seo等[7]证明SII对慢性心力衰竭患者的预测价值后，其也在各种心血管疾病中得到了应用。SII已被证明是预测老年AMI患者PCI术后发生主要心脑血管事件和全因死亡率的潜在指标，且与急性NSTEMI患者PCI术后发生造影剂相关肾病独立相关[8，9]。但在急性NSTEMI中SII在PPCI手术前后的动态变化及其对术后主要心血管事件(major cardiovascular events，MACE)发生的预测目前相关研究仍较少。因此，本研究旨在探讨急性NSTEMI患者PPCI手术前后SII的动态变化对术后随访6个月内MACE发生的预测价值。
1.研究对象：选取2020年1月～2021年8月徐州医科大学附属医院收治的急性NSTEMI患者409例。本研究通过了徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会审核批准(伦理审批号：XYFY2022-KL117-01)，并征得患者及家属知情同意。纳入标准：①按照《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》临床诊断标准，符合急性NSTEMI的诊断标准，缺血性胸痛持续时间≥20min[10]；
血清肌钙蛋白T或肌酸磷酸激酶同工酶(creatine kinase MB isoenzymes, CK-MB)明显升高；
心电图显示ST段无明显升高或压低≥0.1mV或T波倒置；
②急性NSTEMI高风险分级(global registry of acute coronary events, GRACE)评分>140分，符合早期介入干预指征(<24h)。门球时间(door-to-ballon, D-to-B)为1.5～12.0h；
③均置入支架；
④临床资料完整。排除标准：①急性STEMI、瓣膜性心脏病、心肌病；
②恶性肿瘤、自身免疫性疾病或者结缔组织病；
③近期严重感染性疾病；
④严重肝肾功能不全；
⑤近期重大手术、既往支架置入史；
⑥血流动力学不稳定、心源性休克、危及生命的心律失常、心搏骤停、急性心力衰竭；
⑦球囊扩张术、冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft, CABG)、仅冠状动脉造影、非急诊行经皮冠状动脉介入术；
⑧临床资料不完整。最终纳入193例高危急性NSTEMI行PPCI患者。
2.研究方法：所有患者术前给予阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服，普通肝素70～100U/kg静脉注射，PPCI由经验丰富且有冠状动脉介入资质的医生完成，严格按照《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》实行[10]。
3.观测指标：①一般临床资料：性别、年龄、体重指数、是否合并基础疾病(高血压、糖尿病、脑卒中/短暂性脑缺血发作)、既往心肌梗死病史、吸烟史、既往服药情况(阿司匹林、钙通道阻滞剂、他汀类药物、β-受体阻滞剂)、Killip分级、病变血管特点、靶血管、置入支架长度、直径及数量、血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)辅助等；
②实验室指标：根据患者行PPCI手术前后抽取患者外周静脉血，使用全自动血细胞分析仪进行血常规分析，行心肌损伤标志物、血脂等常规检查。收集糖化血红蛋白、空腹血糖、肌酐、尿酸、血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、脂蛋白、肌钙蛋白T、氨基末端脑利钠肽前体(N-terminal brain natriuretic peptide, NT-proBNP)、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数，计算SII；
③术后随访6个月内MACE发生情况：根据随访期间是否出现MACE，分为MACE组和非MACE组。MACE定义为心力衰竭、再次血运重建(经皮冠状动脉介入术/冠状动脉旁路移植术)、再发心肌梗死、心源性死亡、恶性心律失常(心房颤动、心室颤动、高度房室传导阻滞)。
1.一般临床资料分析：最终符合入组条件的患者共计193例，其中男性120例，女性73例。术前24h内超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平为0.25～203.60mg/L，中位数为3.1mg/L。术前24h内SII为(82.10～9849.60)×109/L，中位数为819.09×109/L。193例行PPCI手术患者术后随访6个月，共有22例患者发生MACE，发生率为11.4%。患者的一般临床资料详见表1。
表1 PPCI术后急性NSTEMI患者的一般临床资料比较[n(%)]
2.预后影响单因素分析：单因素分析结果显示，MACE组与非MACE组中，年龄≥65岁、男性、Killip分级>2级、冠状动脉造影示多支病变、LDL-C>1.8mmol/L、SII≥819.09×109/L、术后升高组(术后12h内、术后1天、术后2天)与患者术后随访6个月内发生MACE相关(P<0.05)，详见表2。
表2 急性NSTEMI患者行PPCI术后患者预后影响因素的单因素分析[n(%)]
3.影响MACE发生的多因素Logistic回归分析：以发生MACE作为因变量(赋值：发生=1，未发生=0)，将上述单因素分析中差异有统计学意义的各项指标纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，LDL-C>1.8mmol/L、术后升高组(术后12h、1天、2天SII升高)为影响急性NSTEMI患者术后发生MACE的独立危险因素(P<0.05)，详见表3。
表3 影响急性NSTEMI患者行PPCI术后患者预后多因素分析
4.术前、术后SII 6次动态变化对术后发生MACE的预测价值：将急性NSTEMI患者行PPCI术前24h内、术后12h内、术后1天、术后2天、出院前最后1次、术后1个月等6次SII变化进行动态分析，比较其最大值与最小值间下降幅度(最大差值)。根据每例患者SII下降幅度比率(最大下降值/最大值)，利用ROC曲线方法，计算下降幅度比率的最佳截断值。经治疗后SII降低至截断值以上幅度水平时，可有效减少MACE的发生。经绘制ROC曲线，SII动态变化的下降幅度比率预测MACE的曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.679 (95% CI：0.541～0.817，P=0.006)，SII下降幅度比率最佳截断值为0.655，敏感度为77.30%，特异性为61.40%，详见图1。
图1 SII动态变化对急性NSTEMI患者术后随访6个月发生MACE的预测价值
随着经济水平发展及生活水平提高，不良生活习惯如吸烟、酗酒、进食高热量食物、熬夜及运动少等均与心肌梗死发生相关，威胁人们的生命安全。急性NSTEMI在中老年群体中发生率不断升高，常合并高血压、糖尿病等基础疾病，冠状动脉造影常表现为多支多处的冠状动脉狭窄病变[11]。该疾病因发病突然，情况紧急，进展迅速，患者如不能得到及时救治，可因并发急性心力衰竭、恶性心律失常猝死。因此，急诊行PPCI术使梗死阻塞冠状动脉再通，可以明显改善患者近期及远期预后。
急性NSTEMI具有典型的缺血性胸痛、血清心肌坏死标志物升高，但是心电图不表现为典型的ST段抬高，表现为ST段正常、压低等非特异性改变的一类心肌梗死[12]。患者发病与动脉粥样斑块破裂有很强的相关性。机体的炎症状态因可以影响斑块稳定性，与斑块破裂、血小板聚集、血栓形成等密切相关。在PPCI术置入支架会损伤血管内皮，诱发和加重血管炎性反应，与术后MACE如再发心肌梗死、心功能恶化等不良事件相关[13,14]。参与炎性反应的各种细胞如中性粒细胞可以通过炎性反应、损伤内皮细胞等多种途径促进炎症进展，已被证明与AMI患者住院病死率和主要不良心脑血管事件密切相关[15]。而淋巴细胞可以控制炎症，保护内皮。
在急性心肌梗死炎性应激状态下，机体内皮质醇水平升高，淋巴细胞受皮质醇水平的影响，从而淋巴细胞水平降低[16]。凋亡的淋巴细胞可以导致心肌梗死患者更容易发生内皮功能障碍和血栓形成，加重炎性反应过程[17]。血小板可聚集并黏附在内皮细胞表面，募集炎性细胞，释放各种炎性介质，激活自身，形成恶性循环，并与单核细胞、中性粒细胞相互作用，促进炎症和免疫反应[18～20]。全血细胞计数是临床上常使用的获得全身炎性信息的有价值的选择。全身SII作为3种炎性细胞类型(中性粒细胞、血小板、淋巴细胞)的炎症指标，能更全面地反映宿主免疫和炎性状态的平衡状态。在AMI时炎性反应激化，中性粒细胞计数和血小板计数处于高水平状态，淋巴细胞计数处于低水平状态，因此SII升高可能与炎性活动增加相关，从而导致不良的临床结果。
Su等[21]研究证实，高SII与急性冠状动脉综合征患者30天内全因死亡率独立相关，在90天及1年内全因死亡率中也有相似的表现。该研究回顾性纳入了MIMIC-Ⅲ数据库和eICU研究数据库的4699例急性冠状动脉综合征患者，COX回归分析确定SII与患者预后之间的关系。结果发现，当SII>88.8×109/L时，高SII与急性冠状动脉综合征患者30天内的全因死亡率独立相关。Huang等[8]研究表明，SII是预测接受经皮冠状动脉介入术的老年AMI患者全因死亡率和主要心脑血管事件的潜在指标。该研究回顾性纳入了711例老年急性心肌梗死患者，通过逐步COX回归分析和Kaplan-Meier方法分析SII与住院期间及随访3年内全因死亡率和主要不良心脑血管事件之间的相关性。结果显示，SII高者生存率较低。SII对住院死亡率、院内主要不良心脑血管事件、长期死亡率及长期主要不良心脑血管事件有独立预测价值。
Öcal等[22]研究了SII对急性NSTEMI患者行PPCI术后住院期间及随访3年全因死亡率的预测价值。研究回顾性纳入了1660例接受PPCI的STEMI患者，比较4组患者的住院情况和3年预后。根据术前SII，按照四分位数分为4组(Q1、Q2、Q3、Q4)，高SII组(Q3和Q4)的院内心源性休克、急性呼吸衰竭、急性肾损伤、主要不良心脏事件、全因死亡率等均显著高于低SII组；
由此可见，较高SII与较差预后相关。SII作为一种新的炎症指数，可用于评估术后心肌梗死患者临床预后。
炎性活动过程是动态变化的，SII升高可以反映患者疾病本身程度加重，炎性激化反应增强，但术中置入支架过程中对内皮细胞的刺激，亦可以导致炎性反应加强，表现为指标的升高。而之后对患者进行相应抗炎、抗血小板、调脂等治疗会对炎性过程产生效用。因此，相比于仅观察一次SII，本研究对急性NSTEMI行PPCI术的患者进行SII的动态随访观察，以期观察SII动态改变是否与术后MACE相关。本研究通过单因素和多因素Logistic回归分析评价SII在术前术后的动态变化与术后随访6个月内发生MACE之间的关系。研究显示，术后12h内、1天、2天 SII持续动态升高与患者术后随访期内发生MACE独立相关(P<0.05)。对术前24h内、术后12h内、术后1天、术后2天、出院前最后一次、术后1个月等6次SII进行动态分析，计算SII下降差值及其下降幅度比率，ROC曲线分析结果显示，当SII下降幅度比率达0.655及以上幅度时，可有效减少术后MACE的发生，有一定的预测价值。
由于目前国内关于SII在急性NSTEMI患者PPCI术前后动态变化与MACE发生之间相关性的研究较少，本研究亦有一定局限性：(1)该研究为单中心回顾性研究，样本量少且选择可存在偏倚，从而影响研究结论。(2)本研究未纳入其他反映炎性状态的常规因子，如降钙素原、纤维蛋白原、髓过氧化物酶等，没有将SII与常规炎症指标相比较。(3)没有分析C反应蛋白在各个时间点的动态变化，以期与SII动态变化相比较，这些需今后开展大样本量、多中心前瞻性研究予以进一步证实。
综上所述，急性NSTEMI患者PPCI术前及术后SII动态变化与术后随访期内MACE发生相关。当术后12h内、1天、2天 SII持续升高可以预测MACE的发生风险，有望为临床实践提供一定的指导作用，对于高炎性反应状态患者采取预防性措施，以减少MACE的发生。
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