同型半胱氨酸和维生素B12及叶酸在糖尿病视网膜病变中的含量变化及临床意义
时间：2023-06-23 13:05:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
孙洪岩，罗小玲，孟 婷，范皎洁，胡 衍，王 君，张思静，赵慧攀，杨明明
随着人口老龄化和人均生活水平的变化，糖尿病(diabetes mellitus,DM)发病率逐年增加，成为影响全球数百万人的疾病之一，是一种危及全球的慢性非传染性疾病。而糖尿病视网膜病变(daibetic retinopathy,DR)是DM最常见的微血管并发症，发病率逐年增高，病因也是多种多样，已成为目前我国工作年龄人群第一位的致盲性眼病[1-2]。DR主要由微血管损伤引起，发病机制复杂，多种传导通路参与其中。其中，糖尿病病程、高血糖、高血压及高脂血症被证明是DR的高危因素[3]。有研究表明，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)与眼血管闭塞性疾病有关，血浆Hcy水平可能是2型糖尿病患者DR风险增加的一个有用的生物标志物或新的危险因素[4,5]。同时叶酸和维生素 B12(vitamin B12,VitB12)参与体内重要的代谢过程，也是Hcy在体内代谢的重要辅酶，其含量的变化对Hcy在体内代谢的水平有重要影响[6-7]。本研究通过检测DM及DR患者血清中的Hcy、VitB12及叶酸的浓度，分析其变化，并进一步探讨血清Hcy在DR中的作用及其意义。
1.1对象采用病例对照研究设计，选取2021-07/2022-01在深圳市人民医院眼科经荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)确诊的DR患者95例作为DR组。DR患者纳入标准：(1)有DM 病史；
(2)经FFA确诊，眼底出现微血管瘤、硬性渗出、棉绒斑及新生血管病灶；
排除标准：(1)先天性屈光不正；
(2)眼部疾病：视神经炎、青光眼等；
(3)精神疾病：抑郁症、躁狂症、睡眠障碍等。同期选取在内分泌科诊治的2型DM患者94例作为DM组。依据1999年糖尿病诊断标准[8]进行诊断。DM组纳入标准：糖尿病病程大于5a且经FFA检查无视网膜微血管病的患者；
排除标准：(1)经FFA检查已出现DR的患者；
(2)有精神类疾病等。另选在我院眼科诊治的单纯年龄相关性白内障患者87例作为正常对照组，纳入标准：无DM 病史，血糖水平满足空腹血糖<7.0mmol/L，随机血糖<11.1mmol/L，糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)<6.5%；
排除标准：糖尿病病史、其他全身性疾病如炎症性疾病，如炎症性肠炎、风湿病等、急慢性感染性疾病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等。三组受检者均进行常规肾功检查，检查结果均无异常者才可纳入试验研究。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，本研究方案经深圳市人民医院伦理委员会审核批准。所有受检者均为自愿参加并签署知情同意书。
1.2方法收集三组受检者性别、年龄、身高、体质量、体质量指数(body mass indx，BMI)、血压、现病史、既往史等基本信息。患者入院后次日晨起抽取空腹肘静脉血4mL，常规离心处理，转速为3 000r/min，离心10min，抽取上层血清，-70℃保存备用，送检验科采用酶联免疫定量法测定Hcy的浓度，化学发光免疫法检测 VitB12 和叶酸的浓度。应用AU5800 Beckman Coulter K.K全自动生化分析仪测定总胆固醇(cholesterol,CHOL)、三酰甘油(triglyceride,TG)、载脂蛋白A(apolipoprotein A，APOA)、载脂蛋白B(apolipoprotein B,APOB)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)的水平。
2.1三组受检者基本资料比较三组受检者性别构成比比较，差异无统计学意义(P=0.723)；
年龄、糖尿病病程、空腹血糖、HbA1c、收缩压及舒张压比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较的结果见表1。三组受检者血清VitB12浓度比较，差异无统计学意义(F=2.951，P=0.054)，血清Hcy和叶酸浓度比较，差异均有统计学意义(F=238.943，P<0.001；
F=44.384，P<0.001)，进一步两两比较结果见表2。三组受检者临床生化指标比较显示：三组受检者APOA和LDL比较差异均无统计学意义(F=2.318，P=0.100；
F=2.532，P=0.081)，CHOL、TG、APOB、HDL浓度比较差异均有统计学意义(F=17.424，P<0.001；
F=24.553，P<0.001；
F=3.065，P=0.048；
F=35.987，P<0.001)，进一步两两比较结果见表3。
表1 三组受检者基本资料比较
表2 三组受检者血清中Hcy和VitB12及叶酸浓度比较
表3 三组受检者各临床生化指标比较
2.2DM组和DR组患者血清中Hcy和VitB12及叶酸与临床生化指标的相关性分析Pearson线性相关性分析结果显示：DM组患者血清中Hcy浓度与血糖、HbA1c呈正相关(r=0.205，P=0.048；
r=0.416，P<0.001)，与LDL呈强相关(r=0.820，P<0.001)；
DM组VitB12浓度与HbA1c和LDL呈弱正相关(r=0.248，P=0.016；
r=0.307，P=0.003)。DR组患者血清中Hcy的浓度与TG、LDL呈弱正相关(r=0.208，P=0.043；
r=0.240，P=0.019)；
DR组VitB12的浓度与HbA1c呈弱负相关(r=-0.278，P=0.006)。其余指标未见明显相关性(表4)。
表4 DM组和DR组患者血清中Hcy和VitB12及叶酸与临床生化指标的相关性分析
2.3影响DR组患者血清中Hcy浓度的多因素线性回归分析将年龄、性别、BMI、收缩压、舒张压、CHOL、TG、APOA、APOB、HDL及LDL均以自变量的形式输入多因素线性回归分析中，结果显示LDL(β=0.471,P=0.019)被认为是影响DR组患者血清Hcy浓度的重要因素。
2.4DR组患者血清中Hcy和VitB12及叶酸浓度的ROC曲线分析ROC曲线显示血清中Hcy诊断价值高于VitB12及叶酸，曲线下面积为0.867，大于0.5，说明Hcy对DR的诊断有重要意义(表5，图1)。
图1 DR组患者血清中Hcy和VitB12及叶酸浓度的ROC曲线。
表5 DR组患者血清中Hcy和VitB12及叶酸浓度的ROC曲线分析
DR是一种常见的眼科并发症，主要发生在视网膜微血管系统，据估占全球失明人群的5%，但DR发病机制复杂，是多种因素、多机制共同作用的结果[9]。其中，氧化应激是重要的一环，研究表明，DR的发生与氧化应激密切相关，视网膜组织缺血缺氧，体内自由基产生增多以及抗氧化剂的减少均可引起视网膜的损伤，导致血眼屏障破坏[10-11]。近年来的研究显示，Hcy在DR的发生发展中发挥重要作用[12]。Hcy是一种含硫基的氨基酸，生理水平的Hcy可以维持体内含硫氨基酸的平衡，但Hcy的非生理性增高则被认为是很多疾病的的危险因素。Hcy含有巯基，可自动氧化，会产生过氧化氢、超氧化物阴离子自由基、羟自由基等，产生氧化应激反应，从而对血管内皮细胞的功能造成损伤[13]。在甲硫氨酸合酶的作用下，Hcy被催化成甲硫氨酸，其中 5-甲基四氢叶酸是底物，VitB12是该酶的辅酶，如VitB12、叶酸缺乏或代谢过程中一些酶的缺陷都会导致Hcy代谢和清除受限，从而引起Hcy浓度升高[14]。有试验研究表明，DM组Hcy水平高于正常对照组，DM 患者可通过增加胰岛素抵抗、血脂异常和血糖控制不佳而使Hcy水平升高，Hcy 水平升高与DM 的发生、发展呈因果关系[15-16]。同时，Hcy与许多视网膜疾病有关，包括视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性、血管内皮功能障碍及视网膜色素上皮破坏等[17-19]。最近的一项研究表明，DR患者的Hcy水平比非糖尿病患者高3倍[20]。
本试验研究发现，Hcy的浓度在正常对照组、DM组、DR组中依次升高，且差异有统计学意义。在苗新颖等[21]最先研究中表明，DR组Hcy的水平高于非DR组，增殖型组Hcy水平也明显高于非增殖型组，且Hcy水平与DR病情程度呈正相关，这与我们的试验结果吻合，证明了随着病程延长、疾病严重程度的加大，Hcy的水平也随之升高，进一步说明Hcy参与DR的发生发展，在DR中扮演重要的角色。而正常对照组受检者血清中VitB12及叶酸的浓度要高于DM组及DR组，这也证实了，在糖尿病患者中，长期的糖代谢紊乱导致VitB12及叶酸的浓度减少，进而导致Hcy的浓度增加，进而加剧视网膜氧化应激的损伤，影响内皮细胞的功能。Hcy可通过脂质过氧化反应导致视网膜血管的通透性增强，血浆蛋白渗漏于毛细血管基底膜，刺激基底膜内皮细胞增殖，导致DR的发生[22]。我们的相关性分析得出，DM组中Hcy的浓度与血糖、HbA1c呈正相关，与LDL呈强正相关；
朱崇轩等[23]研究也证实了高水平的Hcy和HbA1c可增加DM患者发生DR的风险，对于疾病的早期干预有重要意义。糖尿病患者的LDL比来自非DM患者的LDL更容易受到体外同型半胱氨酸化的影响，糖尿病患者的Hcy-LDL的组成变化对人内皮细胞具有细胞毒性作用[24]。
在本试验中，DR组患者血清中Hcy的浓度与TG、LDL呈弱正相关；
多因素线性回归分析结果显示，在众多影响因素中，LDL被认为是影响DR组血清Hcy浓度的重要因素。有专家证实，血清高Hcy可以通过影响脂质代谢，使得脂质过氧化和抗氧化过程受损，激发氧化应激，使机体发生相应损伤[25-26]，本试验也恰巧证实了这一点。同时，ROC曲线显示曲线面积大于0.5，说明Hcy是DR的危险因素，对DR的诊断有重要意义。在常亮等[27]最新研究中体现，对血清Hcy水平预测2型DR效能分析时，曲线下面积为0.922，预测价值非常理想，这与我们的试验结果也是相符合的。
当然本研究也存在一定的局限性：(1)本研究样本量相对较小，且各因素之间相关系数值较小，由于该研究是基于医院患者人群，且DR及糖尿病是典型的多因素疾病，可能存在一定的干扰，对此影响因素的探讨仍需扩大样本量进一步研究；
(2)患者基线及治疗情况差异大，正常对照组选择单纯年龄相关性白内障人群，虽然在较大程度上排除了炎症的参与，但某些混杂因素仍可能影响对结果的解读。因此，在今后的研究中，需要扩大样本量，对血清中Hcy及其影响因素需进行全面分析和探索。
基于以上结果，我们有理由得出，测定血清中Hcy、VitB12及叶酸的浓度对DR的预防有重要意义，可以通过调控三者的含量变化来延缓或控制DR的发展。
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