疏肝活血颗粒预防选择性脊柱术后静脉血栓栓塞症的疗效及安全性评价*
时间：2023-06-20 20:15:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
陆吴超 欧阳云云 姚志宏 钱伟宏 王冠军 万小敏
桐乡市中医医院 浙江 桐乡 314500
静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术比较常见的并发症，包括深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）[1]。目前在脊柱手术后是否适用抗血栓药物来预防VTE方面存在争议[2]，因为术后抗血栓药物可能会增加术后发生硬膜外血肿（EDH）的概率，如果处理不及时可能导致不可逆的脊髓损伤，所以争论的焦点在于药物预防VTE的必要性和安全性。国内外关于中医药应用于脊柱术后深静脉血栓预防的研究量少，有进一步研究的必要性。本研究选用疏肝活血颗粒预防选择性脊柱术后VTE的发生，观察其疗效及安全性。
1.1 研究对象：选取2020年11月至2021年11月桐乡市中医医院骨科收治的脊柱术后DVT高危风险患者，设定20%样本脱落率，经样本量公式估算需要入组165例，将其按手术是否进入椎管分为非进椎管手术组与进椎管手术组。患者入组后，再采用随机数字表法分为非进椎管手术-对照组、非进椎管手术-观察组、进椎管手术-对照组、进椎管手术-观察组。非进椎管手术-观察组男25例，女22例；
平均年龄（58.55±16.62）岁；
平均体质量（61.98±10.35）kg；
平均Caprini评分（4.65±1.32）分。非进椎管手术-对照组男24例，女24例；
平均年龄（53.31±15.20）岁；
平均体质量（60.03±10.11）kg；
平均Caprini评分（4.60±1.19）分。进椎管手术-对照组男16例，女17例；
平均年龄（56.36±14.21）岁；
平均体质量（59.94±12.44）kg；
平均 Caprini评分（4.46±1.22）分。进椎管手术-观察组男18例，女19例；
平均年龄（59.32±13.43）岁；
平均体质量（59.27±13.38）kg；
平均Caprini评分（4.87±1.58）分。经统计检验，对照组与观察组组间差异比较无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会批准。
1.2 纳入标准、排除标准及退出和脱落标准：纳入标准：①选择性脊柱手术患者，包括以下手术方式：胸、腰椎骨折切开复位内固定伴或不伴椎管内减压；
胸、腰椎骨折经皮穿刺椎体成形术；
腰椎间盘突出、腰椎管狭窄开放性椎管减压术伴或不伴椎间融合、内固定术；
内镜（包括椎间孔镜、单侧双通道脊柱内镜）下腰椎间盘髓核摘除、椎管减压术。②术后具有高危或极高危的静脉血栓形成风险（参考国际公认的Caprini血栓风险因素评估表、危险程度分级[2]）。③符合中医辨证为气滞血瘀证：舌淡紫或紫黯或淡红有瘀斑，苔薄白，脉涩或弦涩。④年龄≥12岁。⑤同意参加试验并签署知情同意书。排除标准：①术前已知的DVT或PE患者。②对已知的中药成分、低分子肝素（LMWH）、阿司匹林（Aspirin）过敏患者。③术前1月内使用抗血小板药物或/联合抗凝药物患者。④孕妇、哺乳期妇女。⑤存在精神疾病患者、非完全或限制民事行为能力患者或依从性差的患者。⑥急性消化性溃疡患者，存在活动性出血患者。⑦多发伤患者，尤其合并下肢、骨盆骨折或血流动力学不稳定患者。⑧未控制的高血压患者。⑨严重肾功能、肝功能不全患者。退出和脱落标准：①出现严重术后并发症如脑梗死、心肌梗死、脊髓损伤、大出血、椎管内感染等，包括需要二次手术患者。②发生DVT、PE或EDH。③术后输注血浆制品，影响观察指标。④患者要求终止实验或失随访自动退出。
1.3 治疗方案：对照组术后12h予低分子肝素钠（齐鲁制药有限公司，批号：1M0502C08）皮下注射，前3天2500IU，每日1次，后改为5000IU，每日1次，直至出院，出院后口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药，批号BJ63172）0.1g，每日1次，直至术后5周。观察组术后12h开始口服疏肝活血颗粒（三七、川芎、柴胡、酒白芍、丹参、黄芪各9g，当归、地龙各6g），由院内中药房组配颗粒剂，每次1包，每日2次，至术后5周。共随访治疗5周。
1.4 观察指标：在术后、术后2、3、5周4个时间点观察：①下肢深静脉超声：明确是否存在DVT。②肺动脉造影：怀疑PE发生时。③脊柱磁共振：怀疑EDH发生时。④实验室检测D-二聚体(D-Dimer)值和凝血酶原时间（PT）。
1.5 统计学处理：采用GraphPad Prism 9.0软件。缺失值处理：按末次访视结转（LCOF）法填补。正态分布的计量资料以±s表示，年龄、体重、Caprini评分组间比较采用两独立样本t检验，PT值、D-Dimer值采用重复测量资料方差分析。计数资料用率表示，完成率、性别、DVT/PE发生率、EDH发生率组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 试验完成情况：实际入组165例患者，其中完成134例，退出6例，脱落25例。非进椎管手术-对照组48例，完成42例，退出2例，脱落4例；
非进椎管手术-观察组47例，完成36例，退出2例，脱落9例；
进椎管手术-对照组33例，完成26例，退出1例，脱落6例；
进椎管手术-观察组37例，完成30例，退出1例，脱落6例。
2.2 DVT、PE发生率：DVT发生5例（非进椎管手术-对照组2例，非进椎管手术-观察组2例，进椎管手术-观察组1例），PE未发生。对照组与观察组DVT、PE发生率无差异（P＞0.05），在非进椎管手术组与进椎管手术组内结果均一致。
2.3 EDH发生率：EDH发生1例，为进椎管手术组-对照组发生1例。对照组与观察组EDH发生率无差异，在非进椎管手术组与进椎管手术组内结果均一致。
2.4 各组术后PT值和D-Dimer值比较：PT值见表1。两组D-Dimer值比较，无显著性差异（P＞0.05）。
表1 各组间PT值变化（±s）
表1 各组间PT值变化（±s）
注：与术后比较，*P＜0.05；
与对照组比较，#P＜0.05。
组别非进椎管手术-观察组非进椎管手术-对照组进椎管手术-观察组进椎管手术-对照组例数36 42 30 26术后12.28±0.55 12.28±0.77 12.27±0.53 12.26±0.76术后2周11.41±0.67*#12.49±0.72*11.50±0.64*#12.64±0.82*术后3周11.42±0.68*#11.81±0.71*11.51±0.63*#12.19±0.91*术后5周11.33±0.68*#11.69±0.71*11.50±0.68*#12.12±0.93*
脊柱术后VTE发生受诸多因素影响，术中刺激植物神经导致血管收缩，腹、盆腔静脉回流受阻，血流变缓；
术中俯卧位增加腹压，前入路手术中牵拉胸腹腔大血管，导致血管壁损伤；
手术本身导致血液成分改变，表现为高凝状态[2]。LMWH因其出血风险小，是目前临床上常用的抗凝药物[3]，《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中提到“阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防”[4]。
笔者认为可借助传统中医药来预防术后VTE，中医学理论认为，肝主疏泄，是保证血行通畅的一个重要环节。脾主统血，控摄血液在脉中运行，防止血逸脉外。脊柱手术患者特点为手术部位因血出致瘀，全身脉管易因气虚、气滞致瘀。故治则宜疏肝理气、活血化瘀，同时兼顾健脾固摄。笔者在四逆散、四物汤、补阳还五汤基础上加减，自拟疏肝活血颗粒。方中柴胡疏肝理气，白芍柔肝，顺血脉、散恶血、逐贼血，当归、川芎、三七、丹参活血祛瘀，当归兼能补血、川芎兼能行气、三七兼能止血、丹参兼能益气，黄芪健脾益气，固摄气血，地龙能通利经络。全方可疏肝健脾、行气活血、通络化瘀。本研究得出以下结论：两组间DVT或PE发生率无差异，故两者疗效相当；
两者出现EDH概率相当，但观察组PT值更低，故口服疏肝活血颗粒出血风险更低。因此口服疏肝活血颗粒可用于脊柱术后静脉血栓的预防。
