II型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠两种方案疗效比较

陈丹丹 谭开亮 蒋 丽　覃锦燊

II型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠两种方案疗效比较

陈丹丹1谭开亮1蒋 丽1覃锦燊2

（1.广西壮族自治区妇幼保健院，广西 南宁 530022；
2.中国科技开发院广西分院，广西 南宁 530022）

目的：比较II型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠两种方案疗效，探讨II型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠最佳治疗方案。方法：回顾性分析2019年1月至2020年12月在广西壮族自治区妇幼保健院妇科收治的45例II型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床治疗，根据所采用的治疗方式不同分为两组：A组采用B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫（n=27例），B组采用子宫动脉栓塞术+B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫（n=18例），观察比较两者术中出血量、术后第1天血清β-HCG下降比率、住院天数、住院费用、术后疼痛情况。结果：两组患者术中出血量及术后第1天血清β-HCG下降比率比较，差异无统计学意义（＞0.05）。A组住院天数及住院费用均明显少于B组（＜0.05）。B组疼痛发生率明显高于A组（=0.02）。结论：B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫及子宫动脉栓塞术+B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫均为有效治疗方案，但对于血HCG＜30000 mIU/mL且孕囊最大直径＜3.0 cm的II型CSP患者，可考虑行B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫的治疗方案。

剖宫产瘢妊娠；
清宫术；
子宫动脉栓塞术

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesaresan scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠[1]。近年来随着剖宫产率逐年上升，特别2015年随我国“二胎”政策的开放，且鉴于该疾病会导致大出血、子宫破裂、切除子宫等严重产妇并发症，越来越多剖宫产瘢痕妊娠的病例被诊断和报道[2]。根据目前研究表明，终止妊娠是CSP在早期妊娠确诊后的最佳选择。CSP诊断方法首选超声检查，特别是妇科三维彩超检查，临床根据患者病情联合盆腔MRI检查。针对CSP诊断及治疗，尚未有统一的国际治疗指南以及很好的循证医学证据，2012年中华医学会计划生育学分会制定了《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》，并于2016年进行第二次修正[3]。CSP临床治疗方案选择较多，一般为药物治疗、手术治疗或两者的联合，目前公认的药物为甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization, UAE）是CSP治疗的重要辅助手段，与药物治疗或手术治疗联合。根据最新我国专家共识，CSP分为三型：I型，妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
II型，妊娠囊部分着床于中瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数或达宫底部宫腔；
III型，妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸。治疗上孕周＜8周I型主要采用超声监视下清宫术，II型、III型以及孕周＞8周的I型CSP建议术前行预处理[3]。我国部分地区经济仍较落后，部分医院特别是基层医院不具有UAE条件，且如术前药物预处理住院时间长，等待期间存在随时大出血、子宫破裂风险。本研究主要行B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫及子宫动脉栓塞术+B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫两者治疗方案疗效进行比较，为临床II型CSP治疗提供安全有效的治疗方案。

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年12月在广西壮族自治区妇幼保健院妇科收住院治疗的II型CSP患者共45例。根据所采用的治疗方式不同分为A、B两组。A组采用B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫，B组采用子宫动脉栓塞术+B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫。共纳入45例，其中A组27例，B组18例。

纳入标准：（1）所有患者均符合II型CSP诊断标准；
（2）孕周≤12周；
（3）均在我院妇科手术治疗；
（4）术后标本经广西壮族自治区妇幼保健院病理科证实符合瘢痕妊娠诊断；
（5）病例及随访治疗完整。

排除标准：（1）生命征不稳定，存在阴道大出血甚至休克情况；
（2）有肝肾功能、心肺功能及凝血功能异常等内科疾病；
（3）曾在外院不规范治疗；
（4）子宫肌瘤剔除术引起瘢痕子宫。

本研究对象的一般资料。（1）妊娠年龄（岁）：最小26岁，最大46岁，平均为A组（35.0±4.38）岁、B组（35.3±2.8）岁；
（2）妊娠次数：A组为（5.0±1.8）次，B组为（4.1±1.5）岁；
（3）产次：A组为（1.7±0.8）次，B组为（1.8±0.7）次；
（4）剖宫产次数：A组为（1.7±0.8）次，B组为（1.8±0.7）次；
（5）停经时间（天）：A组为（42.9±4.9），B组为（45.4±3.9）天；
（6）孕囊最大直径（cm）：A组为（2.2±1.2）cm，B组（3.9±1.6）cm；
（7）术前血HCG值（mIU/mL）：A组为（29883.6±27981.1）mIU/mL，B组（105468.5±10868.2）mIU/mL；
（8）距前次剖宫产时间（年）；
A组为（4.8±4.5）年，B组为（3.9±2.4）年。两组患者妊娠年龄、妊娠次数、产次、停经时间、距前次剖宫产时间方面比较差异均无统计学意义（＞0.05）。孕囊最大直径、术前血HCG值差异有统计学意义（＜0.05）。

表1 两组患者手术前一般情况比较

2.1 A组

采用B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫。患者手术体位截石位，常规消毒铺巾，在B超引导下行负压吸引术，清宫术时首先吸子宫中上段及下段后壁蜕膜组织，然后再吸除妊娠囊，之后用小负压（负压范围200 mmHg～300 mmHg；
1 mmHg=0.133 kPa）清理剖宫产瘢痕处的蜕膜及残余的绒毛。然后宫腔留置14 #Foley的球囊导管压迫止血，宫腔留置水囊压迫止血，水囊大小视宫腔大小而定，一般留置生理盐水5 mL～20 mL。

2.2 B组

采用子宫动脉栓塞术+B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫。患者为平卧位，右侧股动脉局域局麻后将5F子宫动脉导管置入子宫动脉位置，先注入MTX（总量50 mg/m2），然后用直径560 µm～710 µm明胶海绵颗粒对子宫动脉进行栓塞，手术结束后24 h～72 h送手术室行B超引导下清宫术及宫腔留置宫水囊压迫。

2.3 术后处理

（1）术后患者常规使用抗生素预防感染；
（2）术后24 h拔宫腔水囊；
（3）术后第1天检测患者血清β-HCG变化，并注意观察患者阴道流血情况。

2.4 观察指标

比较两组患者的术中出血量、术后第1天血清β-HCG下降比率、住院天数、住院费用、术后疼痛情况。

2.5 统计学方法

采用SPSS26.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差±表示，采用检验，计数资料以率表示，采用2检验，＜0.05表示差异有统计学意义。

（1）比较两组患者术中出血量、术后第1天血清β-HCG下降比率、住院天数、住院费用，结果显示术中出血量及术后第1天血清β-HCG下降比率差异无统计学意义（＞0.05），A组住院天数及住院费用明显少于B组（＜0.05）。

表2 两组患者观察指标比较

（2）比较两组术后并发症，A组住院期间使用止痛药人数为0人，B组住院期间使用止痛药人数为6人，均为介入术后未行清宫术前，返病房后使用，具有统计学差异（=0.02）。

剖宫产手术是产科比较常规手术之一，随着我国“二胎”政策及“三胎”政策的开放，我国剖宫产率居高不下。CSP的发病率约1∶2216～1∶1800，占总的剖宫产妇女人数的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠人数的6.1%[4,5]。CSP临床表现主要表现为停经后不规则阴道流血或无症状，临床上极其易误诊为不全流产、难免流产或宫颈妊娠等，本研究中仅17例患者有阴道流血，28例均无症状，与临床相符。目前CSP发病病因及机制尚未阐明，不同假说涉及不同机理：（1）窦道与壁和裂隙假说：子宫肌层的连续性中断后形成一个裂隙或窦道通向宫腔，再次妊娠时受精卵种植裂隙或窦道中；
（2）滋养细胞行为生物学假说：子宫内膜的损伤导致瘢痕处相关因子的改变引起子宫内膜容受性改变，利于胚胎着床或植入的组织结构或生物分子等微环境，使受精卵着床延迟，着床于子宫下段瘢痕处；
（3）损伤与炎症反应假说：剖宫产切口愈合过程中，瘢痕处形成相关因子的表达异常，导致伤口愈合不良，形成通往宫腔的微小裂隙或管道，绒毛穿透受损的子宫内膜，在微小裂隙或管道中种植。大部分学者认可创伤学说，指的是子宫内膜的基底层或子宫肌层手术后受创，导致内膜或肌层连续性中断，子宫切口愈合不良，瘢痕宽大或者炎症导致瘢痕部有微小窦道并开口于宫腔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，当抵达瘢痕处时通过微小窦道进入子宫肌层，从而形成瘢痕妊娠[1,6]。目前比较公认CSP发生的高危因素如下：人工流产术、多次手术史（剖宫产手术或子宫肌瘤剔除术，术中肌瘤穿透宫腔者）、距前次剖宫产手术时间、前次剖宫产手术医院级别等[7-9]。Sevket等研究认为，单层连续缝合较双层连续缝合更有可能导致伤口愈合不良，导致CSP发生。有研究表明，剖宫产次数大于2次妇女，其CSP发病率高达40%～72%[9]。本次研究中45人，其中行曾1次剖宫产19人（42.2%），曾行2次剖宫产20例（44.4%），曾行3次剖宫产手术6人（13.3%），与研究相符。

随着医疗进步，UAE已广泛在大部分医院开展，应用在妇产科领域，其原理就是通过双侧动脉开展短暂的栓塞，同时起到杀胚作用，阻断子宫大血供，减少出血量，保留患者的生育力，已逐渐成为CSP的首选治疗方式[10,11]，并在我国制定的专家共识中的获得充分肯定。UAE临床上不单独使用，常与手术联合应用，自1999年Marcus首次报道32例CSP患者使用UAE后，UAE被广泛应用，以减少出血和保持子宫[12]。目前主要用于高风险II型及III型CSP患者术前预处理，从而降低患者术中出血量及术后并发症。可是不可否认，UAE在临床上应用存在一定弊端，如医院基础设施要求较高、费用高且未纳入医保范围，存在有一定风险，如组织缺血疼痛、感染、发热、恶心、下肢肿胀、感染，甚至卵巢早衰停经等。由于 UAE 存在近远期并发症，如感染、疼痛、不孕、卵巢功能障碍等风险[13,14]，最新几年新开展高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）治疗CSP，范雪梅[15]对比为HIFU联合宫腔镜手术组（HIFU组）与UAE联合宫腔镜手术组（UAE组），各30例，结果表明前者住院时间、住院费用及手术进水量均少于后者，月经恢复情况均好于后者。如本研究发现B组术后33.3%（6/18）的患者需使用止痛药，住院天数及住院费用较A组高，给患者心理、经济上造成一定负担。本研研究结果提示A组较B组术中出血量整体偏少，差异无统计学意义（＞0.05），不排除术前血HCG及孕囊大小因素影响。

本研究中A组中有33.3%（9/27例）的患者血HCG值＞30000 mIU/mL，B组中有100%（18/18例）的患者血HCG值＞30000 mIU/mL；
A组中患者中术前孕囊最大直径＞3.0 cm的人数仅有14.8%（4/27），而B组中患者中术前孕囊最大直径＞3.0 cm的人数占77.8%（14/18）。血HCG值越高，提示胚胎活性越强；
孕囊越大，手术出血风险越高。本研究中，术前血HCG值＞30000 mIU/mL、孕囊最大直径＞3.0 cm的患者，绝大部分选择了采用子宫动脉栓塞术+B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫，纳入病例基础基线存在差别，也是本研究的局限性。但是术后两组患者术后第1天血清β-HCG下降比率差异无统计学意义（＞0.05），提示两者术后疗效相当。对于不具有UAE条件的医院，特别基层医院，需充分考虑患者生育要求、经济条件、个人意愿及医院基础设施，结合血HCG值情况、孕囊最大直径、妊娠物着床剖宫产切口瘢痕妊娠部位的程度、瘢痕处滋养层血流情况，选择合适治疗方案。针对血HCG＜30000 mIU/mL且孕囊最大直径＜3.0 cm的II型CSP患者，可考虑选择直接行清宫术+宫腔球囊压迫。

本研究仍存在一定不足之处，纳入病例中术前血HCG值及孕囊最大直径基线不一致、样本量较小，非随机前瞻研究，未对两组的对月经及激素影响、远期生育率相关指标进一步研究。

综上所述，随着“三胎”政策的实施，CSP发生率逐年上升，超声技术的发展使CSP诊断的准确性显著提高。CSP易引起子宫破裂、大出血，严重时切除子宫甚至危及生命，给广大妇女身心造成严重伤害，医院应结合患者生育要求、经济状况、个人意愿制定出个体化管理方案，在确保患者安全的同时，也减低治疗费用。B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫及子宫动脉栓塞术+B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫两种均为有效的治疗方式，但前者具有减少住院时间、减少患者疼痛、提高治疗体验感等优点。对于血HCG＜30000 mIU/mL且孕囊最大直径＜3.0 cm的II型CSP患者，可考虑行B超引导下清宫术+宫腔球囊压迫的治疗方式。

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Comparison of the Efficacy of Two Therapeutic Regimens for Type II Cesarean Scar Pregnancy

Objective: To compare the efficacy of two therapeutic regimens for the patients with type II cesarean scar pregnancy (CSP), and to explore the best therapeutic regimens for the patients with type II CSP. Methods: The clinical data of 45 patients with CSP who were admitted to Maternal and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region between 2019 to 2020 were retrospectivedly analyzed. These patients were divided into 2 groups according to the treatment menthods. Group A was treated with B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression (n=27 cases), and group B was treated with uterine artery embolization + B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression (n=18 cases). Intraoperative blood loss, the decrease rate of serum β-HCG on the first day after surgery, length of stay, hospitalization cost and postoperative pain were observed and compared between the two groups. Results: There was no significant difference in intraoperative blood loss and the decline rate of blood β-HCG on the first postoperative day between the 2 groups (＞0.05). The length of hospital stay and hospitalization expenses in group A were significantly less than those in group B (＞0.05). The incidence of pain in group B was significantly higher than that in group A (=0.02). Conclusion: B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression and uterine artery embolization + B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression are effective treatment options. However, the treatment scheme of B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression can be considered for type II CSP patients with blood HCG < 30000 mIU/mL and maximum diameter of gestational sac <3.0 cm.

cesaresan scar pregnancy; curettage; uterine artery embolizatio

R714

A

1008-1151(2022)12-0099-04

2022-09-24

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（Z20170769）。

陈丹丹（1988－），女，广西玉林人，广西壮族自治区妇幼保健院妇科医生，硕士，研究方向为妇科肿瘤、普通妇科相关疾病等。

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