白内障手术中陡峭轴透明角膜切口所致手术源性散光的长期临床研究
时间：2023-06-19 18:20:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
陈海威 刘冬梅 毕宏生 李洋
散光矫正型人工晶状体（Intraocular Lens，IOL）是目前应用于矫正角膜散光较大患者的理想选择，而准确的测量手术源性散光（Surgically induced astigmatism，SIA）往往是选取正确的IOL及提高患者术后满意程度的重要因素之一。在既往的SIA研究中，多数研究者选取固定的透明角膜切口进行分析，但少有研究者对陡峭轴透明角膜切口进行归纳总结。本研究采用德国蔡司公司IOLMaster 700人工晶状体生物测量仪对以陡峭轴透明角膜为主切口植入散光矫正型IOL的患者进行检查测量，分析较长时间跨度的角膜散光数据，探究其远期变化特点。现报告如下。
1.1 对象
纳入标准：①符合Emery-Little晶状体核硬度分级标准Ⅱ～Ⅳ级核；
②为年龄相关性白内障，无其他基础疾病影响，如高血压、糖尿病等；
③患者手术眼主切口均位于角膜陡峭轴方向，透明角膜切口，切口宽度2.5 mm；
④术后至少完成2次以上随访；
⑤植入型号为Toric IOL（Acrysof IQ系列,美国Alcon公司）；
⑥手术顺利，无晶状体后囊破裂或晶状体脱位的病例；
⑦患者自愿按时完成随访。
排除标准：①患有角膜疾病，例如翼状胬肉、角膜瘢痕、圆锥角膜等影响角膜曲率的眼病；
②接受过其他角膜手术，如角膜屈光手术；
③曾受过眼外伤的患者，如角膜裂伤等；
④不能及时完成随访的患者。
收集2018 年1 月1 日至2021 年3 月1 日所有在山东中医药大学附属眼科医院行白内障超声乳化吸除及人工晶状体植入术并符合纳排标准的患者56 例（63 眼），其中男24 例，女32 例，年龄37～83（68.2±10.8）岁。符合纳入标准的患者进行数据分析。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 术前标记和手术方法
术前患者取坐位，使用盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉后，标记角膜水平方位，标记后使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，于角膜陡峭轴方位作2.5 mm透明角膜主切口。自主切口向前房内注入黏弹剂。连续环形撕囊，水分离，白内障超声乳化仪（Centurion超乳设备，美国Alcon公司）进行超声乳化吸出晶状体核，以I/A注吸模式吸除剩余皮质，再次注入黏弹剂，植入散光矫正型IOL，吸除黏弹剂，水密切口。所有手术均由同一位主任医师完成。术后给予左氧氟沙星滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，4次/d，持续2周，之后逐渐减少剂量。
1.3 检查方法与随访
采用IOL-Master 700测量术前及术后随访期间（2021年10月1日至12月31日）的角膜曲率，测量3次，记录其平均值。全部检查均是由同一检查室的同一检查者完成。登陆www.doctor-hill.com网站，下载SIA计算器计算SIA，计算方法参考美国标准学会（American National Standards Institute，ANSI）推荐的标准化矢量分析法[1]。按照提示依次输入每例患者的手术时间、病例号、年龄、眼别、之前是否行过角膜手术、切口位置、大小、类型，再输入术前和术后散光陡峭轴及平坦轴的屈光力和轴向，计算器会自动计算出每例患者的SIA，并在EXCEL表格中生成系统记录，所有通过计算器计算的数值均保留小数点后2位数。
1.4 统计学方法
回顾性病例研究。采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料的记录采用表示，不同眼别及不同计算方法比较SIA采用独立样本t检验分析其差异性，SIA在不同陡峭轴方向手术切口及不同术后时间段散光分组的差异性比较采用单因素方差齐性检验（所有数据均为正态分布）。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 不同眼别SIA差异的比较
63眼中，32眼为右眼，31眼为左眼，对右眼与左眼的SIA运用矢量分析法计算SIA进行比较，采用独立样本t检验。计算得右眼SIA为（0.45±0.19）D，左眼SIA为（0.48±0.34）D，二者差异有统计学意义（t=0.43，P=0.045）。
2.2 不同陡峭轴方向手术切口比较SIA差异
运用IOL-Master 700 测量患者散光陡峭轴轴向（Degree，d），手术切口选取陡峭轴方向，将不同陡峭轴方向手术切口进行分组，分为顺规散光组对应上方切口组21 眼（60°≤d≤120°）、逆规散光组颞侧切口组25 眼（0°≤d ≤30°，150°≤d≤180°）、斜轴散光组对应斜轴切口组17眼（30° 将所有患者以手术时间进行分组，分为白内障术后36～48个月10眼、白内障术后24～36个月29眼、白内障术后12～24个月24眼，采用单因素方差齐性检验分析差异性。计算结果分别为（0.53±0.23）D、（0.46±0.33）D、（0.46±0.22）D，三者差异无统计学意义（F=0.28，P=0.756）。 将所有数据经矢量分析法与质心法计算，计算结果分别为（0.46±0.27）D和（0.47±0.27）D，采用独立样本t检验分析差异性，2种方法计算所得SIA差异无统计学意义（t=0.08，P=0.800）。 随着白内障手术由复明手术向屈光性手术的转变，采取何种透明角膜切口才能使患者获得更好的术后体验，成为了眼科医师一直探讨的问题。有研究表明，大多数患有白内障的患者都存在一定程度的散光[2-3]，因此在为患者进行白内障手术之前必须考虑患者双眼的散光问题。在进行植入IOL手术过程中，手术切口本身也会造成角膜散光的变化，即SIA。在以往的国内研究[4-5]中，主要研究固定角膜切口的SIA，以说明固定角膜切口的稳定性，而本研究主要收集长时间周期术后复查的数据，对以陡峭轴作为切口的术后患者进行回顾性研究，通过多类别比较，分析探究远期陡峭轴透明角膜切口产生SIA的变化特点及陡峭轴透明角膜切口的稳定性。 在白内障手术过程中，术者往往难以避免多种因素所导致的SIA，这主要取决于切口的大小、位置及类型。因此，我们首先对陡峭轴切口不同眼别进行研究，严格限定手术由同一位高年资眼科医师及同一器械进行，尽量避免由不同设备及人员对数据的干扰。在本研究中，右眼的SIA明显小于左眼的SIA，且差异具有统计学意义，这一结果与李维娜等[4]的研究结果一致。既往研究[6]表明，术者在右眼作透明角膜主切口的操作空间较大，故对切口角膜缘的挤压也较小，使右眼的SIA较小； 在中国，较多术者采用的白内障手术切口方位为120°[8]，故目前鲜有研究分析不同方位的陡峭轴透明角膜切口对SIA的影响。在本研究中，排除了角膜不规则的患者，以规则性散光分类为基础，进行了陡峭轴透明角膜切口方位分类，结果表明，不同方位的陡峭轴透明角膜切口之间所造成的SIA差异不具有统计学意义，故不同方位陡峭轴切口所造成的SIA几乎相同。Hashemi等[9]研究显示，陡峭轴切口有一定的松弛作用，使得其所在子午线上的角膜曲率有效趋于扁平，从而能够在一定程度上减少角膜散光，尤其在中低度散光中效果更为显著。陈晓勇等[10]陡峭轴切口也能很好的缓解散光矫正型IOL发生轻度偏位而造成的散光。Hashemi等[9]和Rho等[11]研究表明，在陡峭轴方向上做白内障手术的主切口，可以有效地减少颞侧、颞上方以及上方的散光，对减少SIA有着及其重要的作用。同时，陆强等[12]通过大样本量数据Meta分析表明，陡峭轴切口与非陡峭轴切口相比，白内障陡峭轴手术切口有着巨大的优势，能够很好的改善SIA。 本研究中，选取的样本均为白内障手术1 年以上且植入IOL类型相同的患者（均为散光矫正型IOL），且长时间的术后患者数据更能体现不同时间段对白内障手术SIA的影响。本研究表明，不同时间对白内障手术所形成的SIA差异无统计学意义，即所分时间段对SIA没有影响。这一结果显示，长时间过程中，SIA的变化较小，说明陡峭轴透明角膜切口所造成的SIA非常稳定，在没有外力等其他原因的作用下，患者的SIA能在很长的时间下不发生变化。也有研究表明，在术后1～3个月内，随着时间的增加，SIA会有一个相应的减少[13-14]，术后患者3 个月的SIA以及视力显著优于术后1 个月的SIA及视力，这也说明越长的时间角膜SIA越趋于稳定。 SIA的计算对分析患者术后视力乃至视觉质量起到了至关重要的作用，关于SIA的计算方法也非常的多[15]。目前，国内外术者大多采用矢量分析法来计算SIA。而在Abulafia的研究表明，质心法能够更准确的评估术后残余散光[16]。在本研究中，对相同患者同一数据分别采用矢量分析法[1]以及质心法来计算SIA进行比较，结果显示2 种方法比较差异无统计学意义，这说明2种方法在数值上近乎相等，且这一结果与梁景黎等[5]、Sipos等[17]研究相一致。随着白内障手术的进步，越来越要求术者了解白内障手术切口创面的复杂性以及准确预估透明角膜切口产生的SIA，而质心法考虑了散光的大小与方向，更能优化散光矫正型IOL的结果。因此，术前通过多种方法计算SIA并进行比对，尤其是应用质心法，使得在评估SIA方面越发成熟[18]。 综上所述，影响角膜SIA的因素是多样的，本研究就国内外较少探究的方面进行了比较和分析，说明了不同时间段、不同手术切口、不同计算方法与陡峭轴透明角膜切口所致SIA的关系以及陡峭轴透明角膜切口的稳定性。主切口位于陡峭轴方向能在一定程度上减少患者的SIA[8,19]，但由于本研究中只在角膜陡峭轴做切口，样本量相对较少，可能会引起研究偏差。在下一阶段研究中，我们将会适量增加样本量及与固定切口组进行比较，让研究更加完善和可靠。 利益冲突申明本研究无任何利益冲突 作者贡献声明陈海威：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；2.3 不同术后时间段散光分组比较SIA差异
2.4 不同计算方法计算比较SIA差异
与之相反的是左眼的切口，左眼的手术切口位于鼻上方，相较于颞侧操作范围小，对切口角膜缘的挤压力度可能会增强，从而影响了SIA。但由于每位患者的晶状体核硬度不相同，在手术时对术眼进行超声乳化的能量和时间也不同，故这些因素同样会影响SIA。有研究显示[7]手术切口越小，越能减少白内障超声乳化的能量，且更能改善角膜散光情况。
撰写论文；
对编辑部的修改意见进行修改。刘冬梅：参与选题、设计和修改论文的结果结论。毕宏生、李洋：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修
