新生儿在输血过程中禁食或喂养对肠氧合变化的影响
时间：2023-06-19 15:30:06 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
袁 媛 ，尹丽娟 ，漆永林
（1）昆明市儿童医院新生儿科，云南 昆明 650034;2）云南省大理大学护理学院，云南 大理 671003）
新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生儿重症监护室内常见的一种胃肠道重症疾病，新生儿最严重的消化道急症之一，对患儿的生命健康产生重要的威胁，为减少NEC 的发病比例，众多学者从回顾性研究、血液动力学及近红外光谱等方面对可能引起其发病的相关因素进行研究[1-3]，有十分之九的NEC患儿都在肠道喂养出现这一症状，所以喂养对于新生儿，特别是胃肠道发育不成熟早产儿来说是国内关注度比较高的一个因素[4-6]。除此之外目前关注度较高的另一因素是输血相关性坏死性小肠结肠炎（transfusion-associated NEC，TANEC）[7]。文献报道[4]早产儿输注红细胞时可能存在肠道血流动力学改变，使肠道供血不足从而发生局部缺血，导致肠道受损，可能出现TANEC。特别是对小于 34 周的早产儿研究发现输血可使 NEC 发病风险增加 3.3 倍[8-9]。针对这2 个因素，有学者提出为避免在早产儿输血过程中进一步加重早产儿肠道损伤，应在输血前后及输血过程中给予禁食[10]，进行预防性保护，避免加重早产儿肠道缺血情况。但也有学者在在低出生质量儿输血研究中显示，3 名发生TANEC 的患儿中，有2 名患儿是在输血过程中给予禁食的，但仍然发生了TANEC[11]。在Meta 分析中评价，目前尚不能确认输血过程中必须给于禁食这个说法，缺乏高证据研究在新生儿输血的过程中喂养是否会增加肠道的负担，造成肠血流动力的明显改变。现国内外对在新生儿输血过程中给予禁食还是继续喂养这个问题上还存在较大争议，目前并未有指南、规范或研究明确指出在新生儿输血过程中应该给予禁食或喂养，缺乏高质量的有效数据支持任何其中一个结论。
国内目前有研究使用便捷、可实时监测的近红外光谱监测仪（near-infrared spectroscopy，NIRS）可用于监测肠道组织氧饱和度（regional oxygensaturation，rSO2），了解肠道组织血流灌注情况，以及肠道组织氧合和代谢需求的关系[12-15]。国内大多数研究使用 NIRS 技术检测输血过程中早产儿的肠道 rSO2变化。本研究延续了该项研究，但研究人群不仅限于早产儿，而是扩大为28 d 内的新生儿，提供了样本支持的同时，患儿主要来自于云南地区，海拔相对较高，且是少数民族地区，提供多民族的样本信息。研究内容主要为在输注红细胞过程中，禁食和正常喂养对新生儿肠组织的氧饱和度的影响。
1.1 研究对象
1.1.1 入选标准选取2021 年6 月至2022 年7月云南省某三级甲等儿童专科医院新生儿科收治的接受红细胞输注的新生儿，输血标准及输血速度符合2017 年《意大利新生儿输血循证建议》[16]。本研究已经得到医院的伦理委员会许可，进入本研究的病人及家属都有知情权并同意。
1.1.2 排除标准（1）严重的先天畸形；
（2）要手术的方式进行干预；
（3）Papile 评分需要达到Ⅲ度以上的颅内出血；
（4）应用血管活性药物进行医治；
（5）高频机械通气；
（6）之前或现在确诊为NEC 病人；
（7）原先未喂养者；
（8）病情危重估计不能存活者；
（9）腹部皮肤不完整者。
1.1.3 剔除标准统计分析时患儿因监测过程中哭闹时间长或肠胀气等原因导致数据偏差过大，偏差超过50%的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 监测仪器本研究所使用苏州爱琴生物医疗电子有限公司EGOS-600A 近红外组织血氧参数无损监测仪。近红外光谱监测仪（near-infrared spectroscopy，NIRS）使用的近红外光的波长在700 nm～1 000 nm 范围，该波段的近红外光对人体的组织，比如说骨骼、皮肤、脂肪等相关的器官有着很好的穿透效果[17-19]。通过分辨吸收光谱差异比值计算出局部组织氧饱和度（regional tissue oxygen saturation，rSO2）。通过该仪器监测患儿腹部肠组织氧饱和度。
1.2.2 监测方法患儿使用卧位，应用B 型探头，把探头将其固定在肚脐正下方或侧方，距离在0.5～1cm 处，耻骨联合上方，把探头固定在被检测位置的部位的表面上，来保证探头底面和被测位置的表面能够紧密的接触，并用尿布裤进行遮挡固定，防止漏光。使用NIRS 监测仪从红细胞输注开始监测直至红细胞输注结束（时间约为4 h）肠道rSO2。肠道rSO2每2 s 产生一个数值，在禁食/喂养前、禁食/喂养段、禁食/喂养后3 个时间点计算肠道rSO2的平均值。除了在特殊情况如病情需要腹部拍X 线片时将探头取下，之后再探头重置在相同位置，连续检测患儿肠道rSO2情况。此外监测过程中尽量保持患儿安静，避免因哭闹或肠胀气导致数据偏差过大，对于哭闹的患儿均给予安抚。
1.3 观察指标
观察输注红细胞期间禁食和正常喂养患儿在输血前、输血中、输血后的肠组织氧饱和度变化。
1.4 统计学处理
使用SPSS 26.0 统计软件对其相关数据进行整理研究。计量资料采用（）表示，2 组间对比使用t检验；
计数数据使用%（百分比）表示，组间对比卡方检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2 组患者基本情况比较
研究期间共纳入符合条件患儿59 例，禁食组21 例，喂养组38 例，经t检验以及卡方检验，2组性别、胎龄（早产儿为输血时纠正胎龄）、日龄的组间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。
表1 一般资料的组间比较[/n（%）]Tab.1 Inter group comparison of general information[/n（%）]
表1 一般资料的组间比较[/n（%）]Tab.1 Inter group comparison of general information[/n（%）]
2.2 2 组患者肠道rSO2 的变化比较
2 组患儿在红细胞输注期间禁食/喂养前、中后肠道rSO2的变化。经两独立样本t检验发现，2 组禁食/喂养前、禁食/喂养段、禁食/喂养后肠道rSO2值组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 2 组喂养/禁食前后肠道rSO2 比较（%）Tab.2 Comparison of oxygen saturation of intestinal tissue before and after feeding/fasting in 2 groups（%）
3.1 近红外光谱监测仪（NIRS）监测肠道rSO2 变化的应用依据
NIRS 技术是经过测定光被吸收的量对其氧饱和度进行计算，研究表明NIRS 可监测人体组织、器官血流灌注情况，能够识别传统血流动力学测定过程中没有办法观察到的灌注受损状态[20]。NIRS 技术目前已经成为研究的热点，可连续、实时、床旁、无创监测人体局部组织氧饱和度，越来越多的证据支持其在危重疾病评估预后、诊断、指导治疗等方面的价值，因此应用越来越广泛。新生儿目前较多应用于脑组织氧饱和度的监测，部分学者也开始关注于对早产儿腹部肠道组织氧饱和度的监测。肠组织血流量减少是肠粘膜损伤的关键因素，及时了解肠道缺血情况可以及时发现患儿病情变化给予指导治疗，减少肠道损伤，避免肠道缺血进一步加重。国外学者对足月儿和早产儿腹部rSO2特点进行了研究[21-22]，研究显示出生后5 d 内足月儿及早产儿的rSO2有差异，早产儿的rSO2基线低于足月儿，且跟日龄也有一定的关系。刘露等[23]应用NIRS 技术监测早产儿输血过程前、中、后的肠道rSO2变化，研究显示喂养情况和矫正胎龄可能在早产儿输血相关性坏死性小肠结肠炎的发生发展中起着一定作用。临床上使用NIRS 来监测局部血流灌注情况，一台仪器可以4 个探头同时监测同1 名患儿不同部位的组织氧饱和度，可多部位、连续、实施、床旁监测，且具有无创的优点，不干扰护理及治疗，比较方便临床医护人员操作，也不会对患儿造成任何伤害，符合伦理要求。
3.2 NIRS 监测在新生儿输血过程中禁食或喂养肠道rSO2 变化的应用价值
新生儿血管发育不成熟，自我调节机制不完全，一旦循环灌注障碍，容易导致各组织器官发生损伤[24-25]。新生儿特别是早产儿肠道功能不成熟、血供调节能力差，一旦患儿肠道的缺氧缺血或再灌注损伤可能是发生NEC 的高危因素。国外学者[26］用NIRS 对新生儿进行腹部监测，NIRS 探测的组织深度约为2 cm，新生儿皮下脂肪薄弱，因而获取到的rSO2相对准确，研究表明监测的肠道rSO2能反映肠道的活力及循环灌注情况。
新生儿需要输血其原因在于患儿存在贫血的情况，血红蛋白低于标准值，血红蛋白过低易引起肠道功能紊乱及肠道缺血，在新生儿输注红细胞过程中，有可能存在再灌注损伤的情况，故在输血过程中监测肠道rSO2可以反映整个过程中患儿肠道rSO2变化，观察其波动情况。而喂养对于新rSO2生儿来说也是影响肠道动力改变的一个因素，结合数输血及喂养这两个因素，本研究利用NIRS 技术监测新生儿在输注红细胞过程中给予禁食或喂养时得肠道血流灌注情况，对比肠道rSO2的变化，重在探究禁食或喂养是否会对输注红细胞的新生儿肠道灌注情况产生影响，在输血过程中是否可以继续喂养。针对禁食/喂养前、禁食/喂养段、禁食/喂养后的肠道rSO2进行数据对比，数据差异无统计学意义（P＞ 0.05），即在研究中在新生儿输血过程中喂养的患儿在喂养期间肠道rSO2与喂养前后肠道rSO2波动范围不大，与禁食的患儿在禁食期间肠道rSO2对比差异无统计学意义（P＞ 0.05）。
3.3 输血过程中禁食对新生儿及肠道rSO2 的影响
新生儿喂养一般2～3 h/次，输血时间一般3～4 h，根据开始输血的时间，一般禁食1～2 餐，大多数情况禁食1 餐，禁食时患儿因饥饿导致严重哭闹，哭闹过程中可能吸入空气到胃内，从而引起胃肠道的不适，通过数据收集过程中发现，随机分组时病人数量是一致的，输血过程中2 组患儿哭闹时均会给安抚，但数据统计中，因不符合要求的排除者大多为禁食患儿，通过纳入结果显示输血时禁食和喂奶对肠氧饱和度没有影响，哭闹时患儿活动多，得到的 NIRS 信号会严重影对 肠道rSO2监测的准确性，因此输血过程中，不建议给新生儿禁食。
综上所述，根据NIRS 监测结果在新生儿输注红细胞过程中喂养段对肠道rSO22 影响不大，可以继续喂养。但本次研究的样本量不多，需要提升样本量才能更加具有科学性，需进一步扩大样本研究，进一步延长监测时间来对比输注红细胞前后的肠道rSO2。并根据不同胎龄深入探究此样本中早产儿禁食或喂养的肠道rSO2变化。此外，患儿胎便排出不畅、肠腔积气和肠蠕动障碍等原因也会导致测定结果的精准程度。所以，研究结果显示红细胞输注过程中受喂养情况影响不大。不同时段矫正胎龄的早产儿在输注红细胞过程中肠道rSO2是否会受喂养情况的影响而出现较大变化，还需要使用多中心大样本进行研究深入的实验。
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