2型糖尿病周围神经病变与干眼的关系
时间：2023-06-16 10:15:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
陈健聪，叶佳成，周 维，梁翠萍，彭 超，张玉婷
(江门市中心医院 1.眼科；
2.内分泌科,广东 江门529000)
糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，长期存在的高血糖，可导致多种眼病的发生，如糖尿病视网膜病变、白内障和青光眼。近年来，研究发现糖尿病可导致多种眼表疾病的发生，包括干眼、复发性角膜上皮糜烂、神经营养性角膜溃疡和角膜上皮愈合不良等，原因可能与高血糖导致泪液成分、渗透压、泪膜稳定性改变和角膜神经纤维数量下降相关。糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的并发症，目前对于DPN和干眼发生率的相关性研究较少，本研究对DPN患者进行干眼问卷调查、裂隙灯检查、泪液分泌试验、泪膜破裂时间等干眼检查，研究DPN与干眼的相关性。
1.1 研究对象
本研究采用横断面研究，纳入2019 年 12 月至 2021 年 11 月江门市中心医院内分泌科住院的2型糖尿病患者150 例(300眼)作为研究对象，其中男性74例，女性76例，年龄50-80(65.34±8.58)岁。
纳入标准：符合2014年美国糖尿病学会关于糖尿病诊断标准的2型糖尿病患者[1]。排除标准：①近3个月内有眼部活动性炎症或滴眼液使用史；
②近3个月有角膜接触镜佩戴史；
③近6个月有眼部外伤、激光、手术史；
明确诊断有干燥综合征的患者。
按照2010年美国糖尿病学会糖尿病周围神经病变指南的诊断标准[2]，将患者分为糖尿病合并周围神经病变组(DPN组)、亚临床糖尿病周围神经病变组(SDPN组)、无糖尿病周围神经病变组(NDPN组)。糖尿病周围神经病变包括远端对称性多发性周围神经病、糖尿病自主神经病、糖尿病单神经病或多发神经病和糖尿病神经根神经丛病，存在相关临床症状，且神经电生理检查异常。亚临床糖尿病周围神经病变指神经电生理检查异常，但尚无临床症状的神经病变。无糖尿病周围神经病变指无相关临床症状，且神经电生理检查正常的患者。
1.2 方法
记录所有纳入患者的性别、年龄、糖尿病病程和糖化血红蛋白(HbA1c)，并进行眼表检查，对所有患者的双眼进行检查，取平均值分析。
1.2.1干眼调查问卷 采用眼表疾病指数评分(OSDI)[3]，其中包含12个与干眼相关的问题，分为眼部症状、视功能、环境对眼部的影响3个方面，每个问题根据近1周出现某症状的时间长短评分为0-4分，0分表示无症状；
1分，偶尔；
2分，一半时间；
3分，大部分时间，4分，一直存在症状，OSDI评分=[(所有问题总分)×100]/[(回答问题总数)×4]。
1.2.2基础泪液分泌试验(Schirmer I试验) 双眼点一滴盐酸丙美卡因滴眼液眼药(S.A.AlconCouvreurN.V公司)5 min后，取5 mm×35 mm有刻度的泪液分泌检测滤纸(天津晶明技术开发有限公司)，一端反折5 mm，轻轻放入被测眼下结膜囊的中外1/3处，嘱患者轻轻闭眼，5 min后取出滤纸，测量湿长，一般>10 mm/5 min为正常。
1.2.3泪膜破裂时间(BUT) 反映泪膜稳定性，方法是将荧光素钠眼科检测试纸(天津晶明技术开发有限公司)轻触患者下睑结膜囊，嘱患者眨眼数次，在裂隙灯钴蓝光下观察，自最后1次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间为BUT，BUT>10 s为正常，重复测量3次求平均值。
1.2.4眼表荧光素染色 荧光素染色阳性反映角膜上皮细胞层完整性破坏，完成泪膜破裂时间的测定后，在裂隙灯钴蓝光下观察角膜上皮染色情况。其评分标准为：将角膜分为4个象限，无染色为0分，染色少于5个点为1分，出现块状染色、溃疡或丝状物为3分，介于两者之间为2分，共0～12分。
1.2.5角膜知觉测定 患者在未做其他检查前，用棉丝触入患者角膜下方瞳孔缘至角膜缘3次，检查时避开患者视线。判断标准：正常：3次均有明显触感，同时有瞬目动作；
减退：3次有1～2次有触感，但无瞬目动作；
消失：3次均无触感，也无瞬目动作。
1.2.6干眼的诊断标准 参照我国2013年发布的中国干眼专家共识规定的干眼标准[4]：(1)有任一主观症状并5 s≤BUT≤10 s或Schirmer I试验≤5 mm/5 min；
(2)有任一主观症状并5 s≤BUT≤10 s或5 mm/5 min≤Schirmer I试验≤10 mm/5 min，同时有角膜荧光染色阳性可诊断干眼。
1.3 统计学分析
2.1 一般情况比较
DPN组、SDPN组、NDPN组患者在年龄、性别分布无统计学差异。各组间患者糖尿病病程、HbA1c有统计学差异，见表1。
表1 DPN组、SDPN组和NDPN组患者一般情况对比
2.2 3组患者干眼相关指标比较
3组在ODSI评分(P<0.001)、Schirmer I试验((P<0.001)方面有统计学差异。DPN组、SDPN组的ODSI评分较NDPN组均明显升高(P<0.001)，DPN组和SDPN组无统计学差异。DPN组、SDPN组的Schirmer I试验评分较NDPN组均明显降低(P<0.001)，DPN组和SDPN组无统计学差异。各组间患者的BUT、眼表荧光素染色评分无显著差异(P>0.05)，见表2。
表2 DPN组、SDPN组和NDPN组患者干眼指标对比
2.3 3组患者角膜知觉测定比较
3组患者角膜知觉测定结果的差异具有统计学意义(χ2=8.916，P=0.012)，其中组间比较显示DPN组的角膜知觉较NDPN组显著下降(u=827.5，P=0.002)，DPN组和SDPN组比较无明显差异(u=1100，P=0.271)，SDPN组与NDPN组比较也无明显差异(u=1047.5，P=0.117)，见表3。
表3 DPN组、SDPN组和NDPN组患者角膜知觉测定对比[n(%)]
2.4 3组患者干眼患病率比较
3组患者的干眼患病率的差异有统计学意义(χ2=10.227，P=0.006)，其中DPN组的干眼患病率较SDPN组和NPDN组高(χ2=9.301，P=0.002，χ2=6.112，P=0.013)，SDPN组和NPDN组的干眼患病率无明显差异(χ2=0.361，P=0.548)，见表4。
表4 DPN组、SDPN组和NDPN组患者干眼患病率对比[n(%)]
干眼是临床上一种常见的眼表疾病，占全部眼科就诊患者的30%以上，不仅会导致眼部刺激症状的发生，还会造成角膜上皮缺损、糜烂甚至溃疡等严重的并发症。由于老龄化、空气污染、糖尿病、生活习惯等危险因素的影响，我国干眼的发病率也逐年上升。糖尿病与干眼的发生关系密切，2型糖尿病患者的干眼患病率较正常人增高，糖尿病是干眼的一项系统性危险因素。糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症，在2型糖尿病患者中的发病率高达23%，患病率高达50%[5]。角膜包含大量的有髓Aδ纤维和无髓C神经纤维，在糖尿病的进展过程中同样可能受到血糖波动的影响，在糖尿病周围神经病变的早期，患者临床症状不明显，干眼更容易被忽视，当出现角膜上皮缺损、溃疡、神经营养性角膜炎时，病变往往进入慢性阶段，治疗效果欠佳。因此，早期识别糖尿病周围神经病变患者的干眼症状与体征，对提高患者的生活质量、预防疾病进展具有重要意义。
在本研究中，DPN组、SDPN组的Schirmer I试验的评分则较NDPN组低，反映了DPN和SDPN患者的泪液分泌功能出现了明显的下降。Dogru等[6]的研究显示DPN患者的Schirmer较无DPN的2型糖尿病患者降低，与本研究的结果一致，可能是由于DPN患者的泪液分泌调节机制出现了异常，泪液分泌量下降。BUT在各组间虽并未见明显差异，但在DPN和SDPN组中有下降趋势，与Dogru等的研究结果不一致，可能与检查环境、试验人群等因素相关。各组间的角膜荧光素染色评分也未见明显差异，而在国内的相关研究中，可以观察到中重度DPN较轻度DPN出现更多的角膜染色[7]。另外，角膜荧光染色的阴性结果可能与研究对象总体的干眼病程较短和DPN的程度较轻相关。本研究中DPN组、SDPN组的ODSI评分较NDPN组均明显升高，提示DPN和SDPN患者存在更严重的干眼症状。Najafi等[8]使用密歇根神经病变筛查表(The Michigan neuropathy screening instrument)对DPN患者进行干眼症状评分，结果显示DPN与干眼的症状无明显相关性，存在干眼的症状与体征分离的现象，与本研究的结果不一致，可能原因包括使用的调查问卷不一致，研究人群不同等。
本研究中DPN组的角膜知觉较NDPN组显著下降。Messmer等[9]通过角膜共聚焦纤维镜观察到DPN患者的角膜基质神经纤维数量下降，弯曲度增加，可能引起角膜的知觉下降。在严重的干眼中，角膜知觉的下降可能使泪液分泌失调、脂质成分紊乱和角膜营养障碍，这些因素都会促进干眼的发生和发展。本研究中观察到的DPN和SDPN患者的干眼相关指标异常可能与角膜知觉的降低有一定关系。而SDPN患者与NDPN患者相比，虽然角膜知觉的评分没有显著差异，但是有下降的趋势，这提示SDPN患者也存在轻度角膜知觉下降的可能。
本研究中DPN组的干眼患病率较SDPN组和NDPN组高，提示DPN与干眼的患病有一定相关性。部分干眼患者虽然在干眼各项检查中未见到明显异常，但仍存在严重的干眼症状，这部分患者可能并未诊断为干眼，DeMill等[10]的研究结果提示在中重度的DPN患者中，泪液分泌、泪液渗透压等检查结果与OSDI评分之间缺乏相关性，即症状与体征分离，提示干眼患者出现主观症状是个复杂的过程，可能受到心理、生理各方面的影响。虽然部分患者未达到诊断标准，若症状严重仍需给予一定的干预治疗。
综上所述，DPN和SDPN患者相比NDPN患者的Schirmer I较低，OSDI评分升高，DPN患者较SDPN和NDPN患者的角膜知觉下降，干眼患病率增加。临床上DPN和SDPN患者除了筛查眼底病变以外，还要重视眼表相关的检查，对于存在干眼症状的患者，要尽早给予干预。
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