大承气汤联合精细化护理对重症胰腺炎患者胃肠功能的影响*
时间：2023-06-08 19:40:10 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
袁珊珊，陈 娟，王 洁，罗书泓，杨 琴，冯 健，李福祥
西部战区总医院 重症医学科（成都 610083）
重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种常见的急腹症，主要临床表现为全身过度炎症反应，通常伴有胰腺脓肿、坏死，具有较高的病死率[1]。有研究[2]显示，胰腺炎病死率约10%，而SAP病死率超过36%。SAP病情严重程度与胃肠功能紧密相关，尽早恢复胃肠功能，是控制病情，改善预后的重要环节。常规西医治疗时间长，且对SAP患者的胃肠功能的改善效果不理想，持续的胃肠减压也会降低SAP患者的舒适度，难以获得满意的效果。中医治疗SAP经验丰富，可通过增强胃肠动力、降低内毒素水平、减轻炎症、保护胃肠黏膜等多种途径改善临床症状[3]。其中大承气汤常用于SAP的治疗，可促进肠道功能恢复、防止细菌移位、避免继发感染等，效果明显。另外，由于SAP病情严重，在采取有效治疗的同时，还需结合规范的护理措施，提升治疗效果，而精细化护理属创新型护理模式，能满足患者的护理需求。本研究采取大承气汤结合精细化护理的治疗模式，探究其对SAP患者的治疗效果，现报道如下。
1.1 临床资料
选取2020年4月至2022年4月西部战区总医院收治的112例SAP患者为研究对象。纳入标准：1）符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》[4]中SAP的诊断标准；
2）经血清淀粉酶（serum amylase，SAMY）、尿淀粉酶（urine amylase，UAMY）指标、腹部增强CT检查确诊；
3）发病48 h内；
4）生命体征平稳。排除标准：1）妊娠期或哺乳期妇女；
2）其他消化系统疾病者；
3）精神障碍者；
4）自身免疫性疾病者；
5）恶性肿瘤者；
6）明确需要行手术治疗者；
7）严重心、肝、肾功能障碍者。根据纳入与排除标准，112例SAP患者中有8例不符合纳入标准，最终纳入患者104例。纳入对象按照患者身份证末位数字单双情况分为试验组（n=53）和对照组（n=51）。试验组男32例，女21例，年龄22～66（44.57±8.42）岁；
对照组男31例，女20例，年龄25～67（44.72±8.67）岁。两组年龄、性别基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入患者及其家属均知晓本次研究并签属知情同意书，本研究获得西部战区总医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2020ky-028）。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组在常规治疗上结合常规护理。1）常规治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、抑制胃酸分泌等，疗程14 d。2）常规护理：包括生命体征监测、保持呼吸道畅通、叮嘱用药、观察用药后不良反应等。
1.2.2 试验组 试验组在对照组基础上采取大承气汤结合精细化护理治疗。1）大承气汤治疗：组方中大黄、芒硝均15 g，厚朴、枳实均12 g，用药剂量随症状加减。加水200 mL，水煎至50 mL，温度适中时，由50 mL注射器抽吸连接肛管，石蜡油球润滑，排气后插入肛门20～30 cm，缓慢注入，时间＞20 min后注入温开水5～10 mL，1 次/d，疗程14 d。2）精细化护理：①病情观察：密切监测SAP患者生命体征，行心电监护与吸氧，建立静脉通路，补充血容量，调节输注速度，测量并记录血压，6 h/次，同时监测血常规、电解质，做好血气分析。②用药护理：强化巡视，做好交接工作，重视对输液部位的观察，尤其是长时间输注生长抑素的SAP患者，需密切观察，选择粗而直的血管穿刺，避免药液渗漏。③心理护理：以轻柔的语气与SAP患者沟通，向患者讲解SAP的临床症状、发病诱因、治疗与护理方案等，告知患者科室治疗SAP的经验丰富，以消除患者的顾虑；
耐心听取患者倾诉，了解患者心理活动，合理满足患者的护理需求；
同时根据患者的心理状况进行针对性心理疏导。④营养支持：选择胃肠外营养支持，主要输入能量包括氨基酸、脂肪乳、高渗葡萄糖，严格遵循无菌操作理念，同时观察血糖与尿糖水平，根据出入量调整补液。SAP患者临床症状改善、胃肠功能基本恢复时，可摄取流质食物，再向半流质过度，清淡饮食，摄取高热量、低糖、低脂肪的食物，少食多餐。⑤并发症护理：监测SAP患者生命体征、临床症状，观察患者精神状态，出现胃肠道反应，需调整营养液浓度及滴速，避免误吸；
误吸时需立即停止，患者头偏向一侧，对呼吸道进行清理，并将胃内残留营养液抽出；
发现SAP患者有缺氧症状，需采取吸氧措施，根据情况行呼气末正压治疗；
对于心率加快、血压降低的SAP患者，需立即通知医师处理；
对于大量痰液蓄积呼吸道的SAP患者，需行有效排痰，排痰困难者，需行雾化吸入治疗。
1.3 观察指标
比较两组SAP患者的肠鸣音恢复、首次排气、首次排便、腹痛缓解时间；
比较两组SAP患者的SAMY、UAMY水平；
对比两组患者的白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。两组SAP患者于治疗前后清晨空腹状态下采集5 mL静脉血，常规离心，取上清，-20 ℃低温保存。SAMY、UAMY采用非速率法检测，IL-6、IL-8、TNF-α采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒由上海酶联科技有限公司提供。
1.4 疗效标准
通过定时监测两组SAP患者的腹内压、肠鸣音，对腹胀、腹痛、恶心呕吐、发热、大便不通、少气懒言等临床症状及时评估，评价其治疗效果[5]：1）腹内压＜12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），肠鸣音≥4次/min，体征与临床症状消失为显效；
2）腹内压为12～16 mm Hg，肠鸣音为2～4 次/min，体征与临床症状改善为有效；
3）未满足以上标准为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料采用（）表示，两组间比较采用t检验；
定性资料采用例数（%）表示，两组间比较采用χ2检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。
2.1 两组治疗效果比较
试验组总有效率为96.23%，对照组总有效率为82.35%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组治疗效果比较[n（%）]
2.2 两组胃肠功能恢复时间比较
与对照组比较，试验组SAP患者的肠鸣音恢复时间、首次自然排气时间、首次自然排便时间及腹痛缓解时间均较短，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组胃肠功能恢复时间比较（d，）
表2 两组胃肠功能恢复时间比较（d，）
组别 n 肠鸣音恢复时间 首次自然排气时间 首次自然排便时间 腹痛缓解时间试验组 53 2.84±0.61 3.46±0.84 3.87±0.91 4.26±0.96对照组 51 4.12±0.89 4.94±1.02 5.11±1.24 5.44±1.12 t 8.583 8.091 5.830 5.776 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.3 两组SAMY、UAMY水平比较
治疗前两组SAP患者的SAMY、UAMY水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后两组SAP患者的SAMY、UAMY水平降低，且试验组低于对照组（P＜0.05）（表3）。
表3 两组SAMY、UAMY水平比较（U/L，）
表3 两组SAMY、UAMY水平比较（U/L，）
注：与治疗前比较，*P＜0.05。
UAMY治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 53 386.42±71.23 184.68±28.61* 2 470.63±280.77 890.69±64.52*对照组 51 384.57±68.43 234.52±40.28* 2 468.21±277.35 972.41±69.27*t 0.135 7.297 0.044 6.228 P 0.893 ＜0.001 0.965 ＜0.001组别 n SAMY
2.4 两组炎症因子水平比较
治疗前两组SAP患者的IL-6、IL-8、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后两组SAP患者的IL-6、IL-8、TNF-α水平降低，且试验组低于对照组（P＜0.05）（表 4）。
表4 两组炎症因子水平比较（ng/L，）
表4 两组炎症因子水平比较（ng/L，）
注：与治疗前比较，*P＜0.05。
组别 n IL-6 IL-8 TNF-α治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 53 92.35±8.17 44.26±3.75* 12.38±2.17 5.68±1.12* 83.64±6.47 50.24±4.35*对照组 51 90.44±8.06 53.82±4.64* 11.97±2.04 7.41±1.67* 82.71±6.82 62.25±5.17*t 1.200 11.577 0.992 6.226 0.714 12.837 P 0.233 ＜0.001 0.324 ＜0.001 0.477 ＜0.001
SAP诱因多样，发病机制复杂，患者通常具有急性上腹痛、恶心呕吐、发热等表现，病情十分严重[6]。同时，急性反应期可见多种代谢异常，包括低蛋白血症、高血糖、低钙等。由于负氮平衡发生，机体抵抗力降低，加上全身炎症反应综合征，可能引起多器官障碍综合征，导致病死率较高[7]。因此，SAP需要尽早治疗，维持肠道微生态稳定，改善胃肠功能，以控制病情，保证患者的生命安全。
传统医学将SAP归为“胰脏痛”“腹胀”“结胸”范畴，腑气不通、湿热壅闭为主要病机，痞、满、燥、实为主证。SAP多为素体虚弱、脾胃受损，气滞血瘀，湿热上扰所致，故中医主张通腑泄热、破气消积、缓急理中[8]。作为治疗SAP的经典方剂，大承气汤由大黄、芒硝、厚朴、枳实4种中药材组成，方中大黄为君药，具有泻下攻积、清热泻火、逐瘀通经的作用，主治积滞便秘。崔旻等[9]通过重症急性胰腺炎大鼠模型研究证实，大黄可降低大鼠Toll样受体2、Toll样受体4水平，抑制炎症反应，降低胰腺受损程度。同时，大黄具有优化肠道及胰腺微循环、清除内毒素的作用。芒硝味咸、苦，性寒，归胃、大肠经，可润燥软坚、泻下通便，主治腹满胀痛、大便燥结，为臣药。方怡等[10]采取芒硝外敷重症急性胰腺炎患者腹部，证实芒硝可加快腹痛缓解，促进腹腔积液消失。枳实破气消积、化瘀散结；
厚朴燥湿消痰、下气除满；
二者共为佐使。研究[11]表明，枳实可增强胃肠道蠕动，松弛胃肠道平滑肌张力；
厚朴中厚朴酚、和厚朴酚互为同分异构体，可松弛肌肉，具有抗菌作用。诸药合用，共奏通达腑气、推陈出新之效。
精细化护理是以患者为中心，满足患者的舒适需求，从护理细节上规范护理行为，为患者提供优质的护理服务。有研究[12]显示，精细化护理具有精细化、规范化、科学性、个体化、针对性特点，能纠正患者认知，改善患者不良情绪，有助于患者康复。本研究结果显示，试验组SAP患者的IL-6、IL-8、TNF-α水平低于对照组（P＜0.05），提示大承气汤结合精细化护理治疗可改善SAP患者的炎症反应，进而控制病情进展。IL-6为促炎因子，由巨噬细胞分泌，可诱导血清淀粉样蛋白A生成，在炎症反应、免疫反应中发挥重要作用[13]。IL-8参与炎症反应，具有调节免疫的作用。TNF-α可促进炎症因子产生，介导炎症级联反应，参与诱导胰腺细胞凋亡。有研究[14]表明，炎症机制是SAP并发胃肠功能障碍的最直接因素。因此，降低炎症反应可有效改善胃肠功能障碍，促进胃肠功能恢复，尽早排气与排便。SAMY、UAMY是观察SAP病情变化的主要指标[15]。本研究结果显示，治疗后试验组SAP患者的SAMY、UAMY水平低于对照组（P＜0.05），表明大承气汤结合精细化护理治疗效果较好。本研究还发现，与对照组比较，试验组SAP患者的胃肠功能恢复时间较短且治疗总有效率较高（P＜0.05），表明大承气汤结合精细化护理治疗有效。其原因可能与大承气汤的多机制、多靶点效应有关：1）大承气汤可有效抑制细菌生长，降低内毒素水平；
2）大承气汤可减少肠黏膜上皮细胞死亡，保持肠黏膜机械屏障的完整性，避免肠道细菌内毒素移位；
3）灌肠可促进细菌与内毒素排出，防止内毒素吸收，最终改善微循环，促进胃肠功能恢复。另外，本研究通过温热药液灌肠，可刺激直肠壁的感受器，促进肠道蠕动，增强胃肠动力。在采取大承气汤治疗的同时结合精细化护理，可改善SAP患者负性情绪，减少并发症，提升SAP患者治疗依从性。
综上所述，大承气汤结合精细化护理可减轻SAP患者炎症反应，改善胃肠功能。本研究不足之处在于，未能明确大承气汤结合精细化护理改善SAP患者胃肠功能的机制，将在后续研究中通过动物实验和细胞实验进一步研究。
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