血府逐瘀汤对症状性颅内动脉狭窄患者生化指标及预后的影响
时间：2023-06-06 09:05:23 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS）是指由颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）引起的缺血性事件，包括急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）和短暂性脑缺血（transient ischemic attack，TIA）。研究表明，sICAS是缺血性脑卒中发生的重要原因[1-2]。根据中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS）所公布的数据，在我国发生缺血性卒中合并颅内动脉狭窄程度≥50%的患者在所有缺血性卒中病例中占比高达46.6%，即使采取积极的西药治疗，狭窄程度为50%～69%的患者1年后脑卒中复发风险为3.82%，狭窄程度为70%～99%的患者1年后脑卒中复发风险为5.16%，2年内本次发病责任血管复发率为14%，而其他血管供血区缺血性脑卒中的发生率为19%[3]。目前，临床上在对于发病时间处于时间窗内的sICAS患者多采用静脉溶栓及血管内治疗的方法，但由于各种条件限制，多数患者并不符合上述治疗条件而选择保守药物治疗。阿司匹林及氯吡格雷为临床常用抗血小板聚集药物，具有价格低、服用方便等优点，但有消化道出血、药物基因抵抗等局限性，且远期卒中复发率较高。中医药在脑梗死防治中具有一定的优势，虽然传统的中药作用比较平和，且服用时间较长，但是具有作用靶点多、
作用时间长、不良反应小、安全性好、服用方便、价格低廉、可预防给药等优点，近年来有研究表明血府逐瘀汤对脑梗死的治疗效果显著。本研究旨在探讨血府逐瘀汤对ICAS患者血清脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）、同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平及预后的影响，现将结果报道如下。
1.1 一般资料选取2020年12月至2022年2月安徽中医药大学第一附属医院脑血管介入科收治的45例症状性颅内动脉狭窄患者为研究对象，依据随机数字表法进行分为对照组（22例）和观察组（23例）。对照组患者中男性13例，女性9例；
年龄55～80岁，平均年龄（67.21±2.44）岁。观察组患者中男性12例，女性11例；
年龄55～80岁，平均年龄（65.32±2.41）岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经安徽中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。诊断标准：中医诊断符合《中风病辨证诊断标准》[4]血瘀证诊断标准，由2位主治医师以上职称的医生共同认可，方可作出相关证候的诊断；
西医诊断符合症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识[5]标准，经头颈部CTA、或全脑血管造影示明确血管狭窄，血管狭窄率大于70%，狭窄原因考虑为动脉粥样硬化所致。纳入标准：①西医诊断符合症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识对症状性颅内动脉狭窄的诊断；
②中医诊断符合《中风病辨证诊断标准》中的中风病诊断，且证型为血瘀证；
③年龄55～80岁，无严重心、肝、肾等器质性病变者。排除标准：①合并患有颅内占位性病变、动脉炎、动静脉畸形、烟雾病及放射治疗导致的血管病的患者；
②有凝血功能异常及出血倾向的患者。
1.2 治疗方法在治疗期间给予两组患者一般的基础治疗，根据病情需要予以对症处理：①保持呼吸道通畅，进行吸氧，必要时吸痰；
②防治水、电解质及酸碱平衡紊乱；
③脑保护治疗：颅内压高者酌情给予脱水剂；
④合并糖尿病的患者，积极调控血糖；
⑤对慢性心功能不全的患者予以保护心肌、调控心率、预防心室重构等对症处理；
⑥积极防治相关并发症，对合并感染者在行相关体液培养后予以敏感抗生素治疗；
⑦及早进行康复治疗。
予以观察组患者双联抗血小板聚集、降低血脂、稳定粥样硬化斑块、清除自由基、降同型半胱氨酸等常规治疗：口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021规格：100 mg）100 mg，1次/d；
硫酸氢氯吡格雷片（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20193160规格：75 mg）75 mg，1次/d；
瑞舒伐他汀钙片（南京正大天晴制药有限公司，国药准字 H20080670规格：75 mg）20 mg，1次/晚；
丁苯酞软胶囊（石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299规格：0.1 g）0.2 g，3次/d；
叶酸片（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020215规格：5 mg）5 mg，3次/d；
依达拉奉注射液（南京先声东元制药有限公司，国药准字H20050280规格：20 mL∶30 mg）30 mg加至250 mL生理盐水中，静脉滴注，2次/d。在此基础上加血府逐瘀汤（桃仁15 g，红花12 g、当归12 g、生地黄12 g、牛膝12 g，川芎9 g、桔梗9 g，赤芍6 g、枳壳6 g、甘草6 g、柴胡6 g），煎煮至100 mL（分为2剂），2次/d，于早晚温服；
对照组除不予以血府逐瘀汤口服外其他同观察组，两组疗程均为1个月，在治疗期间不用此方剂外其他中药。
1.3 观察指标①比较两组患者治疗前后相关评分。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[6]评分评估两组治疗前后神经功能缺损程度，NIHSS总分范围为0～42分，分值越高，提示神经功能缺损程度越严重。中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则中风病》[7]。对肢体偏瘫、言语不利、头晕目眩、头痛、心烦易怒、肢体强直、颈项强直、肢体麻木、痰多、气短、自汗、便秘、口干、舌质红、舌质黯、舌苔黄腻等16项症状体征按照无、轻、中、重，分别记0、1、2、3分。总分0～16分为轻型，17～32分为中型，33～48分为重型。Barthel指数（MBI）[8]评价日常生活能力（ALD）：MBI量表评定内容包括大便、小便、梳妆、上厕所、进食、转移、行走、穿衣、上下楼及洗澡等10个项目，总分为0～100分。分值越高，则患者的独立生活能力越好，分值越低，则患者更依赖他人生活。②比较两组患者治疗前后Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP。分别取两组患者治疗前后的空腹静脉血约10 mL，取新鲜血液，在25 ℃条件下静置30 min使血液凝结。4 ℃，2 000×g离心15 min，取上层淡黄色澄清液体。连续检测法（Lp-PLA2）使用上海德赛配套试剂盒、校准品及质控品。Hcy（循环酶法）使用宁波美康配套试剂盒、校准品及质控品。散射比浊法（hs-CRP）使用深圳国赛特种蛋白分析仪及配套试剂盒、校准品及质控品。③比较两组患者并发症发生情况。记录并比较两组患者治疗期间的上消化道出血、下肢深静脉血栓及梗死后出血转化等并发症发生情况。
1.4 统计学方法使用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，满足正态分布数值变量资料，计量资料使用(±s)，计数资料以[ 例(%)]表示，分类变量资料采用χ2检验，计量资料行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗前后相关评分比较治疗后两组患者NIHSS评分、中医证候积分均降低，Barthel指数评分均升高；
观察组NIHSS评分、中医证候积分均低于对照组，Barthel指数评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
表1 两组患者治疗前后相关评分比较( ±s, 分 )
表1 两组患者治疗前后相关评分比较( ±s, 分 )
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；
Barthel指数：巴塞尔指数。
组别 例数NIHSS评分 中医证候评分 Barthel指数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 23 15.16±2.83 7.01±1.15* 11.73±1.52 5.93±1.23* 29.81±8.75 64.67±8.87*对照组 22 15.55±3.61 10.80±1.26* 11.69±1.56 8.07±1.31* 29.27±7.46 48.37±8.31*t值 0.40 10.55 0.09 5.65 0.22 6.35 P值 0.34 0.05 0.47 ＜0.05 0.41 ＜0.05
2.2 两组患者治疗前后Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平比较与同组治疗前比较，治疗后两组患者Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组患者治疗前后Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平比较( ±s)
表2 两组患者治疗前后Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平比较( ±s)
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。Lp-PLA2：磷脂酶A2；
Hcy：同型半胱氨酸；
hs-CRP：超敏C反应蛋白。
组别 例数Lp-PLA2(μg/L) Hcy(μmol/L) hs-CRP(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 23 275.62±30.11 180.75±20.13* 27.22±8.37 12.04±4.01* 7.13±0.91 3.31±0.52*对照组 22 281.24±26.49 191.12±19.35* 29.36±9.75 16.91±5.20* 7.21±1.14 5.54±0.33*t值 0.66 1.76 0.79 3.53 0.33 17.80 P值 0.26 ＜0.05 0.22 ＜0.05 0.37 ＜0.05
2.3 两组患者并发症发生情况比较治疗期间，观察组患者并发症总发生率（13.05%）较对照组（18.19%）低，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]
目前我国缺血性脑卒中现状是颅内动脉狭窄占比例高，而其发病后预后较差，并有可能出现复发的情况。更重要的是，在临床中经标准剂量氯吡格雷治疗后，ADP（二磷酸腺苷）诱导的血小板功能未达到有效抑制，有部分患者经正规抗血小板聚集药物治疗后仍发生了复发缺血性脑血管事件[9]。传统的“双抗”已逐渐不能满足对于颅内大动脉粥样硬化型脑梗死的防治作用。中医学认为本病属内伤病所致的“中风”，气血逆乱及脑脉痹阻是其根本病机。活血通络是中风病病程中的主要治疗原则[10]。桃红四物汤养血活血，四逆散行气通络，此两方合用体现了活血与行气相伍，去瘀与养血同施；
以上两方再加桔梗、牛膝后组为血府逐瘀汤，使得升降兼顾，气血并调[11]。现代药理研究表明：血府逐瘀汤含有红花黄色素、红花醇、川芎嗪等多种有机成分。方中含有的红花黄色素及红花醇具有抗炎、抑制血小板聚集，增强纤维蛋白溶解，降低全血黏度，改善脑循环的作用[12]；
川芎嗪能明显增加脑血流量，降低血管阻力[13]。全方对脑梗死的治疗是通过多环节起作用的，有调节自由基代谢和抑制神经细胞凋亡[14]、改善凝血和纤溶系统功能[15]、保护血管功能和促血管新生[16]、减轻缺血再灌注后局部过度的炎症反应等诸多作用[17]。为了进一步提高中风患者的治疗效果、改善其预后，本研究采用血府逐瘀汤探讨对症状性颅内动脉狭窄患者血清Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平的影响。
动脉粥样硬化作为脑梗死重要的病理基础，而炎症反应贯穿于其始终，CRP是反映机体炎症水平的重要指标，也是急性时相反应蛋白的一种，而hs-CRP对低水平炎性反应十分敏感，其在血清中的水平与脑梗死的严重程度和预后存在紧密联系，炎症水平越高则预后越差[18]。本研究发现，治疗后两组患者hs-CRP水平均低于治疗前，且观察组明显低于对照组，提示在常规治疗基础上，联合血府逐瘀汤治疗可明显降低炎性细胞因子表达并抑制炎症反应。研究发现Lp-PLA2在动脉粥样硬化的形成过程中发挥重要作用，参与不稳定斑块病理变化过程：它能水解并氧化低密度脂蛋白中的氧化磷脂，生成溶血磷脂酰胆碱和氧化型游离脂肪酸，这2种递质能增加血管平滑肌细胞蛋白多糖合成及增加肌细胞有丝分裂活性，促进细胞因子及黏附因子生成和释放，导致内皮功能障碍，细胞内物质代谢紊乱后逐渐死亡，促进不稳定斑块的形成及斑块内破裂出血[19]。本研究发现治疗后，两组Lp-PLA2低于治疗前，且观察组Lp-PLA2显著低于对照组，提示血府逐瘀汤联合常规治疗可抑制不稳定斑块的形成。Hcy是胱氨酸和蛋氨酸代谢的中间产物，在体内分解代谢后维持较低水平。Hcy代谢障碍会导致体内Hcy堆积，血清Hcy浓度异常升高并产生多种细胞毒性作用，明显增强血小板黏附性和聚集性。目前普遍认为高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病发生、进展的独立危险因素，血清Hcy水平与动脉粥样硬化、斑块稳定性和不良心脑血管事件密切相关[20-21]。本研究发现，治疗后两组的同型半胱氨酸水平均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组，提示血府逐瘀汤可降低Hcy的细胞毒性及降低血小板黏度。
综上所述，血府逐瘀汤联合常规治疗ICAS，充分发挥中西医结合疗法在减少疾病严重程度，提高患者生活质量及改善疾病预后的优势，且并未增加并发症的发生率，具有较高安全性。在临床中可为ICAS的防治提供有效的新的思路。但本研究仍有未能进行长期随访及样本量较少等不足之处，后期应扩大研究进一步探究其机制。
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