乳腺癌术后化疗病人健康相关生活质量的研究进展
时间：2023-06-04 20:40:23 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
孙雪琪，吴培香，冯小莹
乳腺癌(breast cancer,BC)是我国女性常见的癌症之一，也是癌症死亡的主要原因，近年来发病率呈持续增长态势。据统计，我国女性每年约有42万例BC确诊病例和11万死亡病例[1]。BC的治疗已经从外科手术治疗为主转变到综合治疗的新模式，即使早期BC病人进行了规范化的手术，仍有30%～40%的病人会出现复发及转移[2]，因而术后化疗是重要的治疗手段。据报道，术后化疗促使我国早期BC病人5年总生存率>80%[3]，但受化疗影响，部分病人长期处于焦虑、担忧状态，无法正常回归社会，其生活质量(quality of life,QOL)受到严重影响。因此，评估和改善BC术后化疗病人健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQOL)迫在眉睫。HRQOL是指健康或治疗因素对生活质量的影响，已成为当前众多临床研究的预后评价指标。为此，本研究就BC术后化疗病人HRQOL的概念、评估工具、影响因素及干预措施进行综述，为我国开展相关研究、制订系统化干预方案、提高护理质量提供依据。
QOL是一个主观的、多维的和动态的概念，包括身体、情感、社会和功能健康。世界卫生组织(WHO)给出QOL的定义为个体在其所处的文化和价值体系的背景下，由生存的目标、期望、标准所决定的对其目前社会地位及生存情况的认识和满意程度。HRQOL是一个以健康为中心的QOL概念，是指个人对他或她在生活中所处地位的看法，涵盖独立性、身体、心理、社会关系、环境和精神方面，已被公认为是测量癌症病人临床结局的一个重要指标[4]。
2.1 通用健康相关生活质量评估量表 健康调查简表(The MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)由美国波士顿研究所与兰德公司合作研制，是一种通用的、易于管理、易于理解的问卷[5]。完整版共36个条目，包括8个维度(身体功能、身体健康问题导致角色受限、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情绪问题导致角色受限、心理健康)和1项健康变化指标。该量表Cronbach′s α系数为0.70～0.91。李鲁等[6]2002年进行SF-36中文版研制及性能检测，除活力、社会功能维度外，该量表其余各维度Cronbach′s α系数为0.72～0.88。2周重测信度Pearson相关系数为0.66～0.94，为SF-36在我国的使用提供依据。目前，该量表已被翻译成多国版本，因其具有良好的信效度，已成为最广泛的HRQOL测量工具。
2.2 特异性健康相关生活质量评估量表
2.2.1 欧洲癌症研究与治疗组织乳腺癌特异性生活质量问卷(European Organization for Research and Treatment of Cancer,the Quality of Life Questionnaire-Breast Cancer Module,EORTC QLQ-BR23) 由欧洲癌症研究与治疗组织于1995年—1997年研制[7]，是目前评估BC术后化疗病人HRQOL最常见、最完善的工具[8]。该量表常与欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer,the Quality of Life Questionnaire-Core 30,EORTC QLQ-C30)联合使用[9]。EORTC QLQ-BR23完整版共23个条目，包括功能量表和症状量表，适用于不同疾病阶段和治疗方式的BC病人HRQOL的评估。唐政等[10]将其译为简体中文版本，并在我国进行信效度检验，Cronbach′s α系数均在0.8以上。然而，Bjelic-Radisic等[11]指出EORTC QLQ-BR 23未充分涵盖BC病人重要生活质量、新疗法潜在副作用问题，欧洲癌症研究与治疗组织生活质量小组[12]对EORTC QLQ-BR23进行更新，引入EORTC QLQ-BR45(增加2个多项目量表，包括目标症状量表20项，满意度量表2项)，以弥补现有空白，并在多国研究中进行预测试，目前正在进行进一步心理测试。EORTC QLQ-C30完整版共30个条目，包括全球健康状况量表、功能量表、症状量表，鉴于其简洁、可靠，已被翻译成100多种语言，并应用于全球3 000多项研究。
EORTC QLQ-BR23和EORTC QLQ-C30的简体中文版通常称为EORTC QLQ-BR53，采用该量表评估我国BC术后化疗病人HRQOL时发现，大多数维度的Cronbach′s α系数高于0.70、重测可靠系数均大于0.80，具有良好的信效度[13-14]。EORTC QLQ-BR53已在我国得到验证与应用，对BC术后化疗病人HRQOL的评估较为全面且有针对性，是一种多维、可靠、有效且临床上比较推荐的评估工具。
2.2.2 癌症治疗功能评估表-乳腺癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Cancer,FACT-B) 该量表由Cella在1993年研制，1997年进行重新修订并验证信效度[15]，目前已被翻译成阿拉伯语[16]、波斯语[17]、中文[18]等24种语言。完整版共44个条目，包括6个维度(身体健康、社会/家庭健康、情感健康、功能健康、与医生的关系、其他问题)。该量表Cronbach′s α系数为0.90。Ng等[18]在新加坡纳入271例BC病人验证中英文版FACT-B的测量特性及可比性，并证实中英版本FACT-B对于BC术后化疗病人HRQOL的评估具有针对性，推荐临床使用。FACT-B适用于不同临床阶段的BC病人，通过对其HRQOL的测评，方便医护人员对病人实施针对性管理方案，消除睡眠障碍、疼痛等影响因素，改善病人的HRQOL。
3.1 社会人口学因素 BC术后化疗病人的HRQOL与病人的年龄、教育程度、经济收入有关[19-21]。Arvidsdotter等[19]指出，年龄与BC术后化疗病人的HRQOL密切相关，年轻妇女(<50岁)的HRQOL较老年妇女(≥50岁)偏好，可能随着年龄的增长，机体会出现生理功能的退行性变化，容易受到慢性疾病的困扰，也更容易患有合并症。一项前瞻性研究结果显示，病人受教育程度越高，其HRQOL越高[20]，可能原因是文化程度高者有更多的途径了解BC相关知识，如疾病诊断、预后、症状等，并能够更好地配合医护人员。此外，有研究指出财务困难是BC术后化疗病人HRQOL受损的强有力预测因素[21]。BC病人家庭经济收入越低，经济状况越差，经济压力越大，经济压力会给BC病人带来一定的心理负担，进而影响其HRQOL。
3.2 疾病治疗相关因素
3.2.1 手术类型 BC术后化疗病人HRQOL与手术类型有关，手术类型包括乳房切除、肿瘤切除、乳房重建[22]。研究发现，不同手术类型对病人HRQOL的影响已成为治疗方式选择的一个重要因素。Rautalin等[22]对1 065例BC病人随访2年发现，与其他手术类型相比，接受肿瘤切除术的病人在恢复过程中身体形象评分最高，HRQOL达最高水平所需时间最短(术后12个月)，接受乳房重建者次之(术后24个月)，而接受乳房切除术的病人在术后整个恢复过程中HRQOL都处于最低水平。
3.2.2 化疗不良反应 化疗不良反应被认为是与BC术后化疗病人HRQOL相关的因素[23]，包括恶心、味觉障碍、周围神经病变、食欲缺乏、肌痛、头痛、腹痛、黏膜炎、周围水肿等毒性反应。Prieto-Callejero等[24]研究表明，恶心、味觉障碍、食欲缺乏可能会通过诱发BC病人出现营养不良、肌肉质量下降影响HRQOL。除此之外，相关研究也揭示了BC术后化疗病人HRQOL与周围神经病变、肌痛、头痛、腹痛、黏膜炎之间的关系。有研究发现上述不良反应可以通过影响病人日常活动、自我护理，进而引发病人出现焦虑、抑郁等不良情绪，影响病人HRQOL[23]。BC病人化疗相关的一系列不良反应不可忽视，因此有必要提高医疗保健专业人员对化疗不良反应重要性的认识，加强对BC术后化疗病人营养不良、焦虑、抑郁的管理。
3.3 负性情绪 影响BC术后化疗病人HRQOL的负性情绪主要包括焦虑和抑郁。美国一项调查研究发现，BC术后化疗病人焦虑发生率为6%～74%，抑郁发生率为24%～54%[25]。Phoosuwan等[26]通过Pearson相关分析和线性回归分析发现，负性情绪是病人HRQOL差的影响因素之一。与Fatiregun等[27]研究结论相一致。负性情绪可能是BC术后化疗病人精神、身体衰竭的先兆，因此给予BC病人治疗及护理干预时应积极关注其心理状况，及时了解病人存在的心理问题，并采取有效的干预措施消除BC术后化疗病人的负性情绪，如通过开展心理健康教育、放松训练、音乐疗法等提高BC术后化疗病人的心理健康水平，进一步提高其恢复健康和幸福的能力。
3.4 家庭和社会支持 社会支持具有缓解压力和直接影响病人身心健康和社会功能的作用，同时可减轻个体对生活事件所产生的焦虑、抑郁情绪。为BC术后化疗病人提供良好的社会支持可最大限度地减少化疗副作用，改善BC病人心理弹性，提高病人自我护理水平，对HRQOL具有积极影响[28]。Tran等[29]研究发现，同对照组比较，有家庭成员关怀支持的病人在身体疼痛评分、社会功能评分、角色情绪评分和心理健康评分方面均表现出明显优势。提示医护工作者和家庭照顾者对BC术后化疗病人的支持至关重要，需为病人提供充足的信息、情感支持，创造一个积极的关怀环境，以提高BC术后化疗病人的HRQOL。
3.5 认知障碍 BC术后病人在接受化疗时会经历高度的身体和心理压力，使病人容易发生认知障碍。化疗后认知障碍主要表现为记忆、注意力、执行功能和信息处理速度方面的问题，这可能会影响病人的社交活动，与病人的负性情绪、日常生活能力下降等不良健康结局密切相关[30]。研究表明，15%～50%接受化疗的BC术后病人报告出现不同程度的认知功能障碍，另外16%～75%的病人会在治疗过程中出现中到重度认知功能损害，35%的病人报告在治疗后数月甚至数年内这种损害持续存在[31]。化疗后认知障碍对病人的治疗依从性、重返工作岗位和HRQOL有负面影响。此外，化疗后认知障碍还可能会影响病人的心理健康。
3.6 睡眠障碍 睡眠对健康至关重要，高质量、高效率的睡眠有助于增进智力，提高免疫能力，维护心理健康。睡眠障碍会引发多种疾病，包括冠心病、高血压、双相障碍、精神分裂症，甚至会导致猝死。BC术后化疗病人睡眠状况不容乐观。有调查发现，BC术后化疗病人睡眠障碍的发生率为58%，睡眠障碍与生活质量的多个方面存在密切联系，包括身体和心理健康、疲劳、活动能力和自我照顾[32]。Maqbali等[33]指出，BC术后化疗病人的睡眠质量直接影响其HRQOL，病人的睡眠质量越高，其HRQOL越高。负责BC术后化疗病人的医护人员在临床治疗中要注重评估病人睡眠质量情况，通过心理辅导、睡眠教育等多种途径提高病人的睡眠质量，进而提高病人的HRQOL。
3.7 癌因性疲乏 癌因性疲乏是一种与癌症或癌症治疗有关的疲倦、疲惫、厌倦劳累感甚至恶心反胃等一系列的机体主观感受，是常见的不良反应之一，在接受术后化疗的BC病人中更为普遍和严重[34]。姚秋爱等[35]研究结果显示，BC术后化疗病人癌因性疲乏发生率为60.49%，以中度疲乏(63.27%)为主。癌因性疲乏严重影响BC术后化疗病人机体正常的免疫功能和日常生活，甚至部分病人因难以适应癌因性疲乏最终导致无法顺利完成既定诊疗计划或病情进一步恶化，从而对康复效果、HRQOL产生严重负面影响。
目前，国内外有关BC术后化疗病人HRQOL的干预研究较少，大部分以现况调查为主。林燕梅等[36]通过为BC术后化疗病人提供揿针治疗(取足三里、合谷及内关穴)降低了恶心、呕吐等化疗不良反应的发生率，缩短了呕吐持续时间，进而提高了HRQOL。Yi等[37]对纳入的7项研究进行系统回顾和荟萃分析发现，瑜伽能够降低BC术后化疗病人焦虑、抑郁和睡眠障碍的发生率，改善病人HRQOL，但长期效果仍需大样本多中心试验进行探讨。任璇等[38]使用以正念为核心的正念减压疗法，即通过身体扫描、正念呼吸、正念冥想等方法来规避BC术后化疗病人消极应对行为，缓解睡眠障碍、癌因性疲乏，改善HRQOL。姚倩等[39]依托医院微信公众号、微信病人群、抖音视频、移动通信短信等流行的多媒体网络平台交流方式，结合特色的社会化支持活动提高了BC术后化疗病人的HRQOL和自我管理效能。以上研究均表明干预会对BC术后化疗病人HRQOL产生积极影响，但针对BC术后化疗病人HRQOL的干预研究多为单一方案，国内外学者应进一步探讨影响BC术后化疗病人HRQOL的多种因素，在对HRQOL进行有效评估的基础上，给予病人更加科学、系统的干预支持。
随着医学技术的进步及医学模式的转变，对于BC术后化疗病人而言，生存已不再是治疗的唯一终点，HRQOL的提高将成为其终极目标之一。目前，国内对BC术后化疗病人HRQOL的研究尚处于起步阶段，国外对BC术后化疗病人HRQOL的研究主要局限在评估工具、影响因素等横断面研究，少见高质量干预研究。
基于上述文献回顾，对我国今后BC术后化疗病人HRQOL的研究提出以下几点建议：①现有干预研究以单一措施为主，需要开展系统化干预方案；
②参考国际上成熟的护理干预措施，开展科学、严谨的研究设计；
③鉴于影响BC术后化疗病人HRQOL的因素繁冗，在临床工作中需根据BC术后化疗病人实际需求采取针对性干预措施，提高病人的依从性和HRQOL；
④倡导多学科协作，由专科医生、护士、心理医生等共同参与BC术后化疗病人HRQOL的管理；
⑤基于“互联网+”的干预可扩大干预对象范围，后续研究可关注电子卫生干预在提高BC术后化疗病人HRQOL中应用的合理性、有效性。
