计划性催引产在剖宫产术后阴道分娩安全性和可能性的logistic回归分析*
时间：2023-06-01 20:30:34 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李 瑶,魏琳娜，李 莉,周 玮
(重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院产科 401147)
研究显示我国剖宫产率居高不下，瘢痕子宫分娩人数逐渐增多，已成为严重的公共卫生问题[1]，其中剖宫产术后阴道分娩(vaginal after cesarean section,VBAC)是降低剖宫产率不可或缺的途径之一，其意义得到美国妇产科学会的肯定[2]。据文献报道西方国家剖宫产术后再次妊娠有阴道分娩意愿的妇女比例占50%[3]，而国内调查显示该比例不足30%[4]。因此，VBAC技术在我国有很大的推广空间。另外，国内VBAC中60%是自然临产[5]，基本没有引入催引产处理，若能在计划性催引产的辅助下成功实施VBAC,将能扩大VBAC应用范围，进一步提高剖宫产后阴道试产(trial of vaginal delivery after cesarean section,TOLAC)率和VBCA成功率。本研究回顾性分析了2020年于本院自愿选择TOLAC的120例孕妇的临床资料，对其产程特点、妊娠结局及计划性催引产VBAC成功的影响因素进行分析，旨在为临床开展计划性催引产VBAC的前瞻性研究奠定基础，最终降低剖宫产率，现将研究结果报道如下。
1.1 一般资料
本研究采用回顾性分析病例对照研究的设计方案，选取2020年1-12月于本院实行TOLAC的120例孕妇。根据阴道分娩成功与否分为成功组99例和失败组21例。成功组孕妇平均年龄(31.55±3.97)岁，平均孕周[39(38,39)]周，分娩前BMI(26.48±3.28)kg/m2。失败组孕妇平均年龄(32.57±3.33)岁，平均孕周[39(38,40)]周，分娩前BMI(26.89±2.81)kg/m2。同时选择本院同期的非瘢痕子宫经阴道分娩的初产妇105例作为对照组，平均年龄[27(25,30)]岁，平均孕周[39(38,40)]周，分娩前BMI(26.31±2.60)kg/m2。TOLAC孕妇纳入标准：(1)既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；
除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；
(2)2次分娩间隔≥18个月；
(3)单胎头位，估计胎儿体重不足4 000 g；
(4)此次妊娠7～10周B超提示子宫下段前壁连续无缺损，子宫下段厚度≥3 mm且“均匀一致”；
(5)首次剖宫产时无头盆不称，再次妊娠入院后内诊评估骨盆及胎儿入盆情况，亦无头盆不称；
(6)不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征；
(7)产前B超检查子宫前壁下段肌层连续；
(8)孕妇年龄22～35岁，孕周37～41周；
(9)宫颈Bishop评分>7分；
(10)患者同意进行阴道试产。对照组纳入标准：无严重合并症及并发症的单胎、头先露，阴道自然分娩成功的初产妇。
1.2 方法
TOLAC依据《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》和《2019年ACOG剖宫产后阴道分娩指南解读》进行产程观察处理，具体内容如下：(1)所有纳入研究的TOLAC孕妇在临产后进入产房，先由产房住院总(主治医师)进行TOLAC安全评估，充分沟通有愿意试产后交由助产士。助产士一对一全程严密监护产妇生命体征变化，评估产程进展、持续监测母亲及胎儿宫内情况等。(2)产程评估内容：临产后进入产房的TOLAC孕妇常规予以留置导尿管至分娩后24 h，备血，开放静脉通路，并常规予以分娩镇痛，做好紧急剖宫产的术前准备。同时全程口服胃肠内营养液支持，产程观察中予以持续电子胎心监护，产程进展监测潜伏期2～3小时/次，活跃期1～2小时/次；
第2产程30分钟/次，适当缩短第2产程时限，以不超过2 h为宜，当产程进展缓慢，需缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量；
TOLAC引产指征参照《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)》。对照组实施常规妊娠期及产程管理。
1.3 观察指标
对比分析VBAC成功组和失败组2组孕妇的年龄、孕周、分娩前BMI、阴道分娩史、前次剖宫产试产情况、引产情况、新生儿体重、新生儿Apgar评分、住院时间。对比分析VBAC成功组和对照组2组孕妇自然临产情况、第2产程和总产程时间、产后出血量、会阴侧切、新生儿体重及新生儿Apgar评分。
1.4 统计学处理
2.1 TOLAC孕妇基本情况
本研究TOLAC孕妇中，试产成功99例，试产失败21例，VBAC成功率为82.5%(99/120)。试产失败的原因包括胎儿宫内窘迫(胎心监护异常8例)，羊水进行性减少3例，胎盘早剥2例，因不耐受疼痛拒绝阴道分娩4例，胎位异常(持续性枕横位2例，持续性枕后位2例)。产后观察发现子宫破裂行保守期待治疗1例，完全性子宫破裂行腹腔镜下子宫修补术1例。
2.2 影响VBAC成功与否的单因素分析
对影响VBAC的因素分别进行单因素和多因素分析。通过查阅文献并结合临床研究，将可能影响VBAC成功的相关因素进行变量赋值，包括阴道分娩史、前次剖宫产是否试产、临产方式3大类变量，具体的影响因素赋值情况见表1，其余孕周、年龄、分娩前BMI、新生儿体重、产后2 h出血量原值代入。结果发现2组孕妇临产方式、前次剖宫产是否经阴道试产、产后2 h出血量及住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)；
2组孕妇的孕周、年龄、分娩前BMI、新生儿体重、新生儿Apgar评分及阴道分娩史比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表1 VBAC孕妇成功与否的影响因素赋值表
表2 影响 VBAC 孕妇成功与否的单因素分析
2.3 影响VBAC成功与否的多因素logistic回归分析
将单因素分析中有统计学差异的变量作为自变量(赋值见表2)，进行多因素logistic 回归分析，结果显示，临产方式和前次剖宫产试产情况是影响VBAC是否成功的重要因素(P<0.05)。见表3。
表3 影响VBAC成功与否的多因素logistic回归分析
2.4 VBAC成功组和对照组一般资料和妊娠结局情况对比分析
2组孕妇年龄、平均孕周、分娩前BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。妊娠结局中，2组孕妇新生儿体重、新生儿Apgar评分、产后出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组孕妇临产情况、会阴结局、第2产程时间、总产程时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 VBAC成功组与对照组产妇一般资料和妊娠结局情况比较
续表4 VBAC成功组与对照组产妇一般资料和妊娠结局情况比较
3.1 VBAC的安全性和可行性
近年来，随着我国生育政策不断调整，再次生育的孕产妇中32.7%～50.0%为疤痕子宫[6-7]。剖宫产后再次妊娠妇女的分娩方式包括剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)和选择性再次剖宫产(elective repeat cesarean section，ERCS)。其中ERCS的人群高达78.5%[8]。若能在这部分人群中推广TOLAC，将能显著降低剖宫产率，但由于医护人员对VBAC存在较多顾虑，不敢应用计划性催引产等措施，而TOLAC人群又不能完全满足自然临产，导致TOLAC未能广泛应用。本回顾性研究中VBAC成功孕妇99例，VBAC成功率为82.5%，与指南报道的60%～80%相近[9]，其中催引产占55.6%。这与产前个体化充分评估、合理掌握阴道试产指征、有效计划性使用催引产、积极母婴监护和做好紧急剖宫产预案密不可分。计划性催引产的成功实施不仅扩大了TOLAC范围，降低了总剖宫产率，更重要的是提高了产妇和新生儿的安全性，降低了再次剖宫产的相关风险。美国国立卫生研究院认为：VBAC安全性较高，TOLAC是剖宫产史孕妇的合理选择[10]，因此VBAC技术是值得临床推广的。
3.2 实施计划性催引产可提高VBAC成功率
本文对VBAC成功组和对照组的分娩结局进行了比较，2组产妇的新生儿体重、新生儿Apgar评分、产后出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，可见在VBAC中安全实施计划性催引产不增加母婴风险。但2组产妇会阴情况、第二产程时间及总产程时间差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中VBAC成功组会阴侧切率41.4%，而对照组26.7%，同时第二产程及总产程时间少于对照组，这与尽量减少二产程用力时子宫肌层的反复牵拉，预防子宫破裂有关，这与相关研究结果[11]一致。但与沈盐红等[12]研究发现不一致，瘢痕子宫产妇的产程时间、产后出血量及会阴侧切情况与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量较小有关，有待大样本病例进一步的研究。从本研究VBAC成功组实施计划性催引产的孕妇发现正确实施催引产方式可促进产程进展顺利，并不增加胎儿窘迫和子宫破裂的风险。提示计划性催引产在剖宫产后阴道分娩中安全可行。
本研究发现前次剖宫产是否有试产经历是影响阴道试产成功的重要因素，这与相关研究结论一致[13-14]。本研究VBAC成功组中前次剖宫产宫口开>3 cm 34例，<3 cm 30例，可见宫口是否扩张及大小是影响VBAC成功的重要因素，上次剖宫产有阴道试产者，其VBAC成功率明显升高，该部分患者的产道条件明显优于无阴道试产者，因此对于这类患者可经排除阴道试产不利因素后，尽量鼓励其阴道分娩。VBAC成功组孕妇中引占55.6%，自然临产者占44.4%，这与相关研究[15-16]表明自然临产中子宫破裂的发生概率最低，自然临产有利于提高VBAC成功率的结论不一致，可见有相当一部分病例需要利用药物或其他干预措施诱发产程启动或加速产程进展。
有指南指出对引产的替代方案不是自然临产(是否能自然临产不确定)而是期待治疗，在1项大型队列研究中发现，妊娠39周时引产与期待治疗相比VBAC率更高。因此根据孕妇宫颈条件及孕周情况有计划性的选择催引产方式，严密监护产程进展，可扩大TOLAC人群并提高其成功率。我国2016年发布的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》[17]认为，有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。不建议使用前列腺素类药物(如米索前列醇)促子宫颈成熟，因为其可增加子宫破裂的风险。本院对胎膜早破者和预产期未发动且有VBAC意愿的孕妇进行规范化引产，对不合并胎膜早破且宫颈Bishop评分<6分者，均采用双球囊导管促宫颈成熟，再结合人工破膜、滴注催产素引产。有研究显示[18]双球囊和催产素用于VBAC引产安全，但需严密监护宫缩情况，特别应避免宫缩过频和过强。孕妇住院后应再次评估剖宫产后阴道分娩的影响因素，诱导分娩应根据子宫颈条件规范选择引产方法，若产程进展缓慢，需重新评估，无头盆不称，胎母情况良好者，可使用小剂量缩宫素加强宫缩。有研究提出在临床实践中将无母婴合并症且有条件进行TOLAC者的引产孕周节点定为40周，由有高级职称的产科医生对其产道条件、母儿状态、引产条件及方式进行评估，并与孕妇及家属沟通后可给予适当的引产，本研究证实了规范化计划性催引产可提高VBAC成功率，可进一步增加VBAC人群需求。
3.3 加强产后观察与护理
本研究中TOLAC组子宫破裂发生率1.6%(2/120)，且均于产后观察持续间断阴道流血中发现。行床旁彩超结果提示1例子宫切口处肌层部分不连续，1例显示前壁下段切口处肌层回声连续性中断。因此应加强并重视观察患者产后的生命体征、阴道流血情况、休克指数，重视产妇主诉，及早发现子宫破裂，应常规行产后床旁B超检查子宫肌层的连续性，但不推荐产后常规探查宫腔。
综上所述，对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇，在严格掌握阴道试产适应证和禁忌证的基础上，做好VBAC综合管理和规范，个性化全面评估，加强孕期、产前、产时及产后的监护与沟通，使用分娩镇痛、合适的引产时机和引产方式能提高VBAC 成功率，期待下一步的前瞻性随机对照研究，为计划性催引产在VBAC技术中的应用推广提供更多的研究基础。
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