125I粒子植入治疗肝癌多发肺转移瘤的疗效分析
时间：2023-05-29 12:45:11 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
杨崇双， 何 闯， 李良山， 袁 晶， 黄学全
肺是肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最常见的肝外转移器官，约有38.4%的HCC发生肺转移，且大部分患者为多发肺转移瘤［1］。首选的治疗方法是索拉非尼联合放疗，但治疗后并未能获得持久缓解［2］。对于少部分单发肺转移瘤患者，即使根治切除或消融后，仍会出现复发。目前，对于多发和反复发生肺转移瘤的治疗措施有限。CT引导下放射性125I粒子植入治疗具有局部控制率高、创伤小、可重复等优点［3-4］，适合多发和反复发生肺转移瘤的局部治疗。本课题组前期对125I粒子植入治疗肺转移的安全性和有效性进行初步研究，结果显示疾病控制率可达92.6%［5］。本研究分析了125I粒子植入治疗HCC多发肺转移瘤的临床疗效及生存预后的影响因素。
1.1 一般资料
以接受放射性125I粒子植入治疗的HCC肺转移瘤患者作为研究对象，收集患者临床资料，包括性别、年龄、肝硬化、Child-Pugh评分、AFP、原发肿瘤大小、原发灶处理方式、病理分化程度、肝内病灶状态、肺转移瘤数、肺转移瘤最大直径、肺转移瘤累及范围等信息。本研究经过陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准［（B）KY2021145］。
纳入标准：①经病理或影像诊断为HCC，且肝内病变控制良好或正在积极治疗；
②经影像诊断为肺转移瘤，且至少接受一次粒子植入治疗；
③肺转移瘤数≥2个，且肺转移瘤最大直径＜5 cm；
④肺转移瘤除接受粒子植入治疗外，未接受其他局部治疗；
⑤患者年龄为18～85岁。排除标准：①随访资料不全者；
②肺转移瘤除接受粒子植入治疗外，接受其他局部治疗的患者。
1.2 125I粒子植入治疗
患者行常规胸部CT检查，确定肺转移瘤的位置、大小、形状及周边情况，把CT图像导入治疗计划系统制订术前治疗计划，处方剂量80～140 Gy，设计进针路径、粒子在瘤内分布及总的粒子数等。确定患者体位及穿刺点后，对穿刺点进行常规消毒、铺巾及局部麻醉，在CT引导下将粒子植入针插入肿瘤内，间距为0.5～0.8 cm，后退式植入粒子，拔出植入针后压迫止血并复查CT了解粒子分布及并发症情况，术后常规止血治疗。最后进行剂量验证，必要时补种粒子。对于同一侧肺有多个肺转移瘤的患者，一次植入粒子数视情况而定；
对双肺均有病灶时，至少间隔3 d再对另一侧病灶行粒子植入术。
1.3 其他治疗
所有患者除了接受125I粒子植入治疗肺转移瘤外，均接受对症支持治疗。全身治疗方案根据美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南执行。
1.4 随访
术后6个月随访，随访主要指标是局部控制，复查CT并评估肿瘤状态，采用实体瘤疗效评估标准（RECIST），包括完全缓解（complete remission，CR）、部分缓解（partial remission，PR）、疾病进展（disease stable，SD）、疾病稳定（disease progression，PD）［6］。疾病控制率（disease control rate，DCR）为CR、PR和SD所占百分比之和。次要指标是生存时间（overall survival，OS）及并发症，OS是首次粒子植入治疗肺转移瘤到患者死亡或最后一次随访的时间间隔；
并发症分为轻度和重度，放射性肺炎根据放射治疗肿瘤组的标准判断。
1.5 统计学分析
数据采用SPSS 24.0进行分析。计数资料以例数（%）表示，正态分布的计量资料以均数±标准差表示。采用Kaplan-Meier法分析患者生存状况，单因素和多因素Cox分析粒子植入后患者OS的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床资料特征
共纳入45例患者，男性40例，女性5例，年龄为（51.3±11.3）岁。27例患者接受了全身治疗，其中12例接受靶向治疗，2例接受免疫治疗，13例接受化疗。另18例患者因为经济原因未使用全身治疗。对于肝脏原发灶，33例患者行手术切除，4例患者行射频消融，2例患者行肝移植，6例患者行肝动脉化疗栓塞术。患者一般临床信息见表1。
表1 一般临床资料
2.2 近期局部疗效
粒子植入术后6个月随访，在177个病灶中，有82个（46.3%）病灶CR，58个（32.8%）病灶PR，20个（11.3%）病灶SD，17个（9.6%）病灶PD。DCR为90.4%。
2.3 生存结果
截至随访结束，10例（22.2%）患者生存，35例（78.8%）患者死亡，其中26例死于全身多发转移，5例死于肝内复发，3例死于肝功能衰竭，1例死于高血压脑出血。中位随访时间为22个月，1、2、3年的OS率分别为71.1%、48.4%、和25.7%。
2.4 Cox回归分析粒子植入后患者OS的影响因素
单因素Cox回归分析示，有血管侵犯、肺转移瘤数和肺转移瘤分布范围差异有统计学意义，将这3个因素纳入多因素Cox回归分析，结果显示，血管侵犯（HR=3.01，95%CI：1.26～7.21，P=0.01）、肺转移瘤数（HR=2.69，95%CI：1.05～6.89，P=0.04）为粒子植入后患者OS的影响因素。见表2。
表2 Cox单因素及多因素分析
2.5 并发症
粒子植入治疗的主要并发症是气胸和针道出血，气胸发生21例（46.7%），其中需要闭式引流11例（24.4%），经皮引流后恢复。针道少量出血25例（55.6%），经保守治疗后均痊愈。咯血5例（11.1%），经止血治疗后均痊愈。粒子移位3例（6.7%），但没有引起相关症状。放射性肺炎8例（17.8%），其中，0级6例，1级2例，随访期间未观察到明确的放射性脊髓炎、心脏毒性及相关死亡并发症。
放射性125I粒子植入治疗是利用粒子连续释放的低剂量射线，诱导肿瘤细胞凋亡、阻滞细胞周期、抑制细胞增殖等以达到杀灭肿瘤的目的［7］。目前该法已被用于治疗多种胸部的原发肿瘤和转移性肿瘤，其局部控制率较高，可提高患者的生存率。李鸿汀等［8］评估了放射性125I粒子植入治疗36例肝癌肺转移瘤的临床效果，总有效率为63.33%，疾病控制率为90%。Ji等［9］报告了92例经粒子植入治疗后胸部恶性肿瘤患者1年和3年的OS率分别为59.7%和22.2%。Xiang等［10］研究发现，放射性125I粒子治疗肝癌肺转移瘤患者的中位OS为19个月，1年、2年和3年的OS分别为74.7%、54.8%和21.8%。本研究结果与文献报道一致。
本研究发现，肺转移瘤数是放射性125I粒子植入治疗HCC多发肺转移瘤的独立预后因素，肺转移瘤数也与其他恶性肿瘤肺转移瘤治疗后的生存结果相关，与文献报道结论一致［11-12］。但转移灶最大直径不是独立的预后因素，与文献报道结论不同［10］，这可能与纳入标准或分类标准不同有关。
此外，本研究还发现血管侵犯也是放射性粒子植入治疗HCC多发肺转移瘤预后不良的危险因素。已有研究发现，血管侵犯是肝癌原发灶手术切除［13］、靶向治疗［14］以及放射性栓塞治疗［15］预后的独立影响因素。也有研究表明，血管侵犯是放射性125I粒子治疗复发口腔鳞癌的预后危险因素［16］。
既往研究显示，粒子植入后气胸的发生率为29.5%～48.1%，其中肺压缩30%的发生率为9%～18.2%［10，17］。本研究中，气胸的发生率与文献报道的结果一致。但需要放置引流气胸的发生率稍高，可能的原因是大部分患者为多发肺转移瘤，对同一侧肺的多个病灶同时实施粒子植入，肺损伤的概率增加。
本研究存在以下不足之处，首先，为回顾性研究，不可避免的存在选择偏差；
第二，样本量小，组内的变化和相互作用可能影响Cox模型的稳定性和准确性；
第三，肺转移瘤未得到组织病理学的证实，可能纳入非肺转移瘤；
第四，纳入研究的患者均处于HCC晚期，在接受放射性粒子植入治疗前，已接受了全身治疗，这会影响放射性粒子植入治疗效果的评价。
