γ-干扰素释放试验和血沉与C反应蛋白比值对判断肺结核活动性的意义*
时间：2023-05-28 10:55:30 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘树人，骆利敏，欧阳石，陈汉先，刘崇文，吴存文，邬利利
(中国人民解放军南部战区空军医院，广东 广州 510600)
结核分枝杆菌病原学阳性是诊断肺结核的金标准，但仍有大量病原学阴性的肺结核患者。判断肺结核活动性是临床上不可或缺的环节，主要解决肺结核“活不活动”和“停不停药”的问题。对病原学阳性肺结核进行活动性判断相对容易，但对病原学阴性肺结核则我国尚未建立肺结核活动性判断的科学评价体系。肺结核过诊过治和漏诊漏治的现象时有发生，影响医疗质量，加重医疗负担。尽管影像学在肺结核活动性判断中发挥着重要作用，但需要指出的是“影像学稳定”不能等同于“非活动性”或“陈旧性”，特别是当患者具有典型的结核中毒症状，或并发艾滋病、糖尿病，以及存在耐药，治疗不规律和血药浓度不达标等因素时，影像学判读为“稳定”或“陈旧”，而病变内结核分枝杆菌仍可能处于复制状态[1]。γ-干扰素释放试验和血清结核抗体检测不能直接用于判断肺结核的活动性[2]。红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)增快和C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)升高常提示炎症反应持续存在。有报道[3]，结核病ESR增快是十分常见，而同步检测CRP却基本正常或明显小于ESR，ESR/CRP比值大于1，能更好地提示活动性肺结核,但无具体临界值。因此，本研究旨在探讨ESR、CRP及其比值对判断肺结核活动性的意义。
1.1 一般资料
收集本院2018年1月至2020年6月诊治的65例肺结核患者，临床资料完整且最终诊断明确，活动性肺结核(active pulmonary tuberculosis,APTB)组30例和非活动性肺结核(inactive pulmonary tuberculosis,IPTB)组35例，所有诊断均符合APTB和IPTB诊断标准[4-5]，同时排除其他并发症。两组患者一般临床人口学特征无明显差别(P>0.05)。见表1。
表1 活动性和非活动性肺结核患者一般人口学资料比较
1.2 标本收集和检测方法
所有患者入院次日清晨空腹采血，当天检测，并行胸部高分辨率CT检查。CRP检测试剂盒购自深圳迈瑞生物公司，采用乳胶免疫比浊法定量检测，灵敏度0.4ng/mL，≥10ng为阳性。ESR检测采用魏氏法常规检测，正常参考男性<15mm/h，女性<20mm/h。结核杆菌干扰素-γ释放试验，T-SPOT TB试剂盒由英国牛津公司生产，按说明书操作，计数任一抗原刺激1×106外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC)分泌干扰素-γ细胞形成的斑点(spot forming cells,SFCs)，任一抗原孔斑点数≥24SFCs/106PBMC即为阳性。以A孔和B孔斑点数之和为结核杆菌特异性干扰素释放统计值(IGRA值)。
1.3 统计学方法
2.1 APTB和IPTB患者IGRA和炎症指标比较
APTB组IGRA、ESR、CRP和ESR/CRP均高于IPTB组(P均<0.05)。提示，APTB组特异性T细胞活性高于IPTB组。APTB慢性炎症反应时，ESR较高，CRP虽升高，但幅度低于ESR，APTB患者ESR/CRP较高，见表2。
表2 APTB和IPTB患者IGRA和炎症指标水平
2.2 ESR/CRP的ROC曲线分析
将最终确诊为APTB者为病例组，IPTB者为对照组，计算患者ESR/CRP值，采用ROC曲线进行分析。ROC曲线下面积0.73，标准误0.07，95%近似参考置信区间为0.60～0.86，按照判断标准，其诊断的正确率较高，灵敏度71.0%，特异度71.4%，即ESR/CRP临界值为1.74。最终诊断标准为，当ESR/CRP≥1.74时，可诊断为APTB，反之，则为IPTB，见图1。
图 ESR/CRP的ROC曲线分析
2.3 ESR/CRP对APTB诊断价值
探讨ESR/CRP对APTB的诊断价值，以ESR/CRP≥1.74为阳性，否则为阴性。诊断效率为，灵敏度70.0%，特异度70.3%，阳性预测值65.6%，阴性预测值74.3%，正确率72.3%，youden指数40.3%。
在临床工作中，面对新发肺结核患者或处于治疗中或停止治疗后随访的患者，经常会遇到一些困惑，主要包括：影像学“陈旧性肺结核”的诊断报告是否可作为不治疗的依据、疗程结束后仍有些病变在影像学上提示有“活动性”是否需要延长疗程、免疫学指标阳性是否提示具有活动性等。此类困惑是临床工作中针对肺结核活动性判断尚需解决，尚需回答的问题。而解决此问题的方法之一是从已经确诊的病例中寻找APTB和IPTB间的差别，包括影像学、炎症指标和免疫学指标等。
人体初次感染MTB后产生致敏性T淋巴细胞，然后转化为记忆性T淋巴细胞，当机体再次感染MTB时，记忆性T淋巴细胞转为效应细胞，释放多种细胞因子，包括有诊断价值的γ-干扰素，因此，用结核菌特异性抗原刺激效应T淋巴细胞释放干扰素-γ并用免疫斑点技术检测效应T淋巴细胞的数量，可作为机体感染MTB的依据，该检测不受细胞因子代谢的影响，可准确反映体内MTB感染的状况，诊断结核病敏感度达95%[6]。本研究发现APTB患者IGRA高于IPTB，与许敏毅等[7]研究一致，对肺结核的活动性有较高诊断价值。肺结核活动性判断指南中指出，有50%活动性肺结核经治疗后可出现IGRAs阴转，提示IGRA对肺结核活动性的判断有一定意义[4]。
ESR是红细胞静止状态下每小时下降的速度，简称血沉。血液中的红细胞因细胞膜表面唾液酸有负电荷而相互排斥使细胞彼此分散悬浮而下降。ESR升高常见于一些器质性疾病和疾病的活动期，如各种炎症、结核病、结缔组织病、风湿热、恶性肿瘤以及组织变性或坏死性病变(如心肌梗死、胶原组织病等)都有血浆蛋白和纤维蛋白原的变化，因此，ATPB患者ESR明显增快，对鉴别肺结核活动性与稳定性有重要意义[8]。本研究发现APTB患者ESR明显高于IPTB，而IPTB患者ESR基本正常，结果与韩荣花[9]等研究一致。提示，ESR对判断肺结核活动性有一定临床应用价值，而且由于检测简单易行、稳定，特别适宜于基层单位。
CRP是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应的急性时相蛋白，在肝脏合成，能激活补体，促进吞噬和免疫调节，正常血清中含量极微，而感染或组织损伤4～6h后迅速升高。由于CRP反应快，敏感、客观，临床上常用于疾病早期、急性期及疾病活动程度的评估。本研究发现，APTB患者CRP高于IPTB，但幅度低于ESR，且大部分IPTB患者CRP正常，结果与冯雄等研究基本一致[10]。提示，APTB患者CRP水平较高。
大多数APTB患者ESR增快十分常见，而同步检测CRP却基本正常，或绝对值和相对值明显小于ESR。这是因为ESR代表慢性炎症，而CRP代表急性炎症，属于急性炎症蛋白。因此，判断结核病活动性可以依靠ESR/CRP的值，若大于1，提示肺结核有活动性[4]。但ESR存在着性别差异，且ESR/CRP无具体临界值，因此，本研究利用ROC曲线进一步探讨ESR/CRP切点值。分析发现，ESR/CRP≥1.74时判断肺结核活动性的敏感度和特异度较高。这一发现避免了ESR性别差异，进一步明确了ESR/CRP临界值，据此，临床诊断APTB效率明显提高。
本研究发现，APTB患者IGRA、ESR、CRP和ESR/CRP均高于IPTB，进一步研究发现ESR/CRP≥1.74时，诊断APTB效率较高，在国内研究较少，结果有利于基层医疗单位结核病的防治，为肺结核活动性的判断提供了一种新的方法。
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