右美托咪定对围术期患者应激和炎症反应的干预作用
时间：2023-01-16 21:35:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张蕾，司海超，尹彩星
(南阳市中心医院 手术一部，河南 南阳 473000)
麻醉主要应用于手术及无痛诊断检查等环节，经过麻醉可以有效消除患者疼痛感，促进手术依从性，创造良好治疗条件，同时保证患者正常的生命体征[1]。麻醉的有效与否对手术具有重要意义，较为理想的麻醉能缩短患者术后抢救时间，对血流动力学的影响较小，麻醉效果明显[2-3]。对全身麻醉手术的患者而言，其在苏醒期需将气管拔出，此时患者容易出现呼吸急促，血压增高，心率增快等应激反应现象，严重者甚至会发生心肌梗死或心律失常。鉴于此，临床需选择合理麻醉处理手段来缓解患者应激反应并保证苏醒期平稳度过。目前，临床常用麻醉为七氟烷，其麻醉效果显著，并能缩短患者术后恢复时间，但是对患者血流动力学有很大影响，所以仍需要继续探讨其他麻醉方法以达到较好麻醉效果[4]。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑及抑制交感神经系统及稳定血流动力学且不会导致呼吸抑制等功能，作为α2肾上腺素能受体激动剂，深受临床麻醉科医生欢迎，目前已被广泛应用于全身麻醉、椎管内麻醉中[5]。为进一步探讨右美托咪定对围术期患者应激和炎症反应的干预作用，本研究对围术期患者采取右美托咪定，报道如下。
1.1 两组一般资料比较
将南阳市中心医院2019年6月至2021年6月收治的108例肺癌围术期患者采用随机抽样法分为参照组(丙泊酚)和试验组(右美托咪定)各54例。研究对象及其家属均知晓研究内容，各组之间的一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。本研究已经本院伦理委员会审核通过。
表1 两组一般资料比较[n(%)，± s ]
表1 两组一般资料比较[n(%)，± s ]
组别 例数 性别年龄/岁 体质指数/(kg/m2) ASA分级男女Ⅱa期 Ⅱb期试验组 54 26(48.15) 28(51.85) 58.67±5.28 23.11±1.38 33(61.11) 21(38.89)参照组 54 29(53.70) 25(46.30) 58.54±5.05 23.14±1.45 31(57.41) 23(42.59)χ2/t 0.333 0.131 0.110 0.153 P 0.564 0.896 0.913 0.695
纳入标准：(1)临床资料完整度满足本次研究者；
(2)具有较高的研究依从性；
(3)符合美国麻醉医师协会(ASA)[6]I～II级；
(4)均经组织病理学确诊为肺癌。
排除标准：(1)伴有不同程度认知障碍者；
(2)近期急性、慢性感染者；
(3)合并凝血功能障碍、恶性肿瘤、肝肾功能不全、严重精神疾病者。
1.2 方法
参照组单用七氟烷吸入诱导麻醉，麻醉诱导前15 min给患者静脉泵注生理盐水50 mL，面罩吸氧3～5 min后，用上海恒瑞医药股份有限公司七氟烷面罩吸入诱导麻醉(批号：国药准字：H20070172；
规格：120 mL/瓶)。
试验组在上述基础上加用右美托咪定静脉泵注麻醉，麻醉诱导前15 min给予患者静脉泵注50 mL生理盐水+右美托咪定0.5 μg/kg江苏恒瑞医药股份有限公司(国药准字：H20090248，规格：2 mL∶200 μg)，给面罩吸氧3～5 min后用七氟烷抽吸诱导麻醉。
1.3 观察指标
(1)比较术前、术后血清中γ-干扰素水平、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)。检测方法：采集患者静脉血5 mL，离心后将取得血清储存于-80°超低温冰箱备用，选择ELISA法进行检测。(2)观察研究对象血流动力学指标，主要为心率(HR)、平均动脉压(MAP)，记录时间为手术室时(T0)、泵入右美托咪定后10 min(T1)、拔管时(T2)、苏醒时(T3)、唤醒试验后加深麻醉(T4)。(3)统计研究对象术后苏醒、应答、麻醉恢复、气管拔管时间。(4)测定两组肾上腺素、血糖、皮质醇。(5)对比两组术前、后的T淋巴细胞亚群[T淋巴细胞(CD3+)、辅助性T细胞(CD4+)、细胞毒性T细胞(CD8+)、CD4+/CD8+]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件对研究数据进行分析，以±s表示计量资料，组间比较行t检验，以%表示计数资料，组间比较行χ2检验，检验标准为α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组炎性因子水平比较
两组研究对象术前炎性因子水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；
术后2 h试验组γ-干扰素、TNF-α、IL-10指标低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组炎性因子水平比较(± s )
表2 两组炎性因子水平比较(± s )
组别 例数 γ-干扰素/(pg·mL-1) TNF-α/(ng·L-1) IL-10/(ng·L-1)术前 术后2 h 术前 术后2 h 术前 术后2 h试验组 54 20.25±2.26 14.26±1.85 594.26±159.24 268.26±98.14 160.26±16.25 118.26±39.26参照组 54 20.26±2.74 16.26±1.25 597.26±136.74 339.24±114.26 160.26±16.25 142.26±41.25 t 0.245 2.584 0.083 2.749 0.180 2.457 P 0.807 0.012 0.934 0.008 0.858 0.017
2.2 两组血流动力学指标比较
两组研究对象T1、T4时间段HR、MAP比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，试验组T2、T3时间段HR、MAP低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
表3 血流动力学指标比较(± s )
表3 血流动力学指标比较(± s )
组别 例数 HR/(次/min) MAP/mmHg T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4试验组 54 66.25±6.44 70.26±6.14 71.65±6.25 74.26±6.14 77.26±6.87 88.26±3.69 89.64±5.25 80.25±10.34参照组 54 65.26±5.54 93.26±8.14 94.26±6.24 72.26±7.26 76.26±7.25 98.36±4.25 99.25±7.55 78.26±10.25 t 0.670 13.153 14.928 1.227 0.584 10.464 6.094 0.797 P 0.499 0.001 0.001 0.224 0.561 0.001 0.001 0.428
2.3 两组麻醉情况比较
试验组术后苏醒、应答、麻醉恢复、气管拔管时间均短于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。
表4 两组麻醉情况比较(± s )
表4 两组麻醉情况比较(± s )
单位：min组别 例数 术后苏醒 应答 麻醉恢复 气管拔管试验组 54 12.03±3.00 15.47±5.15 19.68±6.55 14.25±4.74参照组 54 16.78±5.59 21.32±7.10 27.55±9.17 20.23±6.73 t 4.101 3.653 3.825 3.979 P 0.001 0.001 0.001 0.001
2.4 两组应激指标比较
试验组肾上腺素、血糖、皮质醇均低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。
表5 两组应激指标比较(± s )
表5 两组应激指标比较(± s )
组别 例数 肾上腺素/(mmol·L-1)血糖/(mmol·L-1)皮质醇/(μg·L-1)试验组 54 0.51±0.16 6.26±1.78 204.51±13.68参照组 54 0.97±0.32 7.42±2.43 336.78±17.19 t 7.042 2.109 32.977 P 0.001 0.039 0.001
2.5 两组T淋巴细胞亚群比较
术前两组T淋巴细胞亚群比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后试验组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高出参照组，但CD8+低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。
表6 两组T淋巴细胞亚群比较(± s )
表6 两组T淋巴细胞亚群比较(± s )
组别 例数 CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后试验组 54 52.55±4.10 63.18±5.07 31.55±3.08 48.35±6.02 33.08±4.10 27.29±1.34 0.95±0.31 1.55±0.41参照组 54 52.69±4.27 55.14±4.63 31.24±3.19 40.44±4.36 33.16±4.25 30.76±3.08 0.97±0.30 1.12±0.36 t 0.144 7.123 0.425 6.473 0.082 6.284 0.282 4.794 P 0.886 0.001 0.672 0.001 0.935 0.001 0.779 0.001
外科手术创伤可诱发多种应激反应，应激反应程度与手术创伤的大小有密切关系，过大的应激反应可使患者术后出现感染，创面愈合推迟，多器官功能障碍等症状，甚至使患者术后发病率及死亡率升高[7-8]。又上述可知，围术期医护人员一定要采取相应对策来减轻患者应激及炎症反应，使临床疗效提高、住院天数缩短、医疗费用下降[9]。
肺癌的发病率及死亡率不断上升，我国临床数据显示肺癌的发患者数死亡率在所有恶性肿瘤中占比接近20%，该疾病的诊断与治疗一直是临床研究的重要方向[10]。现阶段临床肺癌发病机制尚不清楚，一般将空气污染、吸烟和暴露于放射性物质等作为常见危险因素进行研究，而慢性肺部疾病，遗传因素等亦与该病的发病有一定关联[11]。早期治疗肺癌多采用根治术或中晚期患者进行放化疗加口服靶向药物等方法。对于晚期及复发者可采用综合疗法，包括放疗、化学药物等手段进行治疗。而手术时，应激反应则是普遍存在的生理反应之一，指机体接受不良刺激而引起应激现象。患者术前常因紧张或痛苦刺激而产生非特异性神经内分泌反应。这种应激反应会导致患者的垂体—肾上腺皮质分泌量增加以及交感神经的活动增强，从而引起血压和血糖水平升高及心率水平加快等症状[12-13]。因此，此种应激反应对于患者来说，会直接影响到手术的顺利进行。而手术作为侵袭手术终究会对患者造成比较大的冲击，加之手术期间，患者可能会有抗拒的心理与行为，这就使医护人员操作起来更加困难，特别是手术刺激会对患者造成更大的危险，会使他们出现心功能不全等问题[14]。因此，麻醉中对药物选择和麻醉技术等方面均提出较高要求显得尤为重要。故如何确保患者在浅麻醉有气管导管情况下迅速恢复自主呼吸，并防止发生呛咳、躁动，从而保持血流动力学稳定，是此类手术麻醉的关键注意点。
右美托咪定能降低手术后苏醒期躁动，特别是对维持血流动力学和呼吸循环有显著作用，对镇静、镇痛和抗焦虑等均有显著作用[15]。右美托咪定作用于人和动物脑内不同位置，可通过兴奋或抑制的方式对其进行调节，从而达到治疗疾病的目的，其中以对人和动物脑内长时程的高剂量刺激，尤其是对人和动物大脑中的蓝斑核及相应的受体具有明显的抗焦虑和镇静效应为突出特点[16]。蓝斑是中枢神经系统α2肾上腺素能受体分布最为密集的区域，是去甲肾上腺素能神经主要支配区域，也能对中枢神经抑制性药物如阿片类药物相关的觉醒、睡眠、焦虑状态以及戒断综合征等重要神经功能产生调节作用[17]。不但如此，右美托咪定能活化G蛋白进而诱导腺苷环化酶产生反馈性抑制作用，使腺苷环化酶及环磷酸腺苷依赖性蛋白激酶、环磷酸腺苷的活性均下降，离子通道去磷酸化水平升高，神经元活性也随之下降，阻滞下游蛋白质磷酸化及离子通道改变，从而干扰去甲肾上腺素释放，在减轻应激反应、稳定血流动力学特征中起关键作用[18]。
本文研究显示，研究对象术前血清水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后2 h试验组γ-干扰素、TNF-α、IL-10指标明显低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究对象T1、T4时间段HR、MAP比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，试验组T2、T3时间段HR、MAP明显低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组术后苏醒、应答、麻醉恢复、气管拔管时间均短于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组肾上腺素、血糖、皮质醇均低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术前两组T淋巴细胞亚群比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后试验组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高出参照组，但CD8+低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因：(1)镇静作用：右美托咪定的主要药理作用在于它能产生镇静、催眠作用，其原理是利用α型肾上腺素受体引起内源性促眠作用。最后，若本药血浆浓度高于正常镇静浓度10倍或更高，则可过现深度静脉麻醉作用，可作为麻醉剂用于某些临床实践。(2)镇痛作用：盐酸右美托咪定除了镇静作用以外，还有镇痛等药理作用，而起这一作用的先决条件是要求药物对脊髓、蓝斑核等部位起作用。为了获得更好的镇痛效果，可以通过鞘内注射或硬膜外注药来达到治疗目的，但由于羊鞘的存在，其使用过程较为繁琐，一般要持续至少1 min才能够达到预期的效果，并且容易出现血压过高现象[19]。但是由于硬膜外腔中含有大量的脑和脑在脑毕竟液，因此在进行硬膜外用药时，一般要选择剂量为5～20万单位，且具有良好的镇痛效果，同时能够有效地控制患者的血压，所以将鞘内注射应用于临床非常有必要，而且其镇痛效果也会随着时间的延长而逐渐增强，从而使患者的疼痛得到缓解，甚至完全消失[20]。总之，右美托咪定用于麻醉手术时，能迅速被人体吸收，对患者中枢神经系统有关信息传输起阻滞作用，并有效地降低患者神经元兴奋程度，发挥镇静、抗焦虑和镇痛作用。此时当患者脑供血减少后，亦不会导致患者颅内压水平升高，从而有效地减轻患者麻醉的副作用，安全性高。
综上所述，对围术期患者采取右美托咪定麻醉后，可显著降低炎性因子水平，稳定血流动力学，缩短患者术后苏醒及应答时间，降低应激反应，改善免疫功能，值得应用。
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