《2021,ACC/AHA/SCAI,冠状动脉血运重建指南》解读

任李 张定国

冠状动脉疾病(coronary artery disease, CAD)是全球范围内引起较高发病率和死亡率的主要原因之一。

以经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)为主的冠状动脉(简称冠脉)血运重建术是CAD 患者重要的治疗选择。2021 年12 月9 日,由美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、心血管造影和介入学会(society for cardiovascular angiography and interventions,SCAI)联合发布了新版冠脉血运重建指南[1]。

2021版冠脉血运重建指南(简称新指南)取代了2011 年CABG 指南以及2011 年PCI 指南和2015 年更新的ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者处理指南。

同时,新指南还对2012 年稳定性缺血性心脏病(stable ischemic heart disease, SIHD)指南、2013 年STEMI 指南和2014 年非ST 段抬高型急性冠脉综合征(non-STsegment elevation acute coronary syndrome, NSTEACS)指南的部分章节进行了修订。

由于新指南中仍存在很多既往指南中的争议,尽管美国胸外科学会(American association for thoracic surgery,AATS)和美国心外科医师协会(society of thoracic surgeons,STS)都对该指南进行了审查,但最终并没有正式批准该指南。

STS 副会长John Calhoon 教授的一份简短声明称:“虽然STS 参与了该指南的制定,但并不同意其对临床试验证据的解释,不认可其最终推荐建议。”最终STS 选择退出编写委员会。

此外,多名心脏外科医生和外科协会也相继针对指南主要基于ISCHEMIA 研究结果而降低了CABG 的推荐级别提出了抗议[2-5]。

尽管如此,新指南涵盖了CAD 的药物、介入以及外科治疗等综合管理策略,不仅为STEMI、NSTE-ACS 及SIHD 患者的血运重建提供了指导,而且还对妊娠、老年及慢性肾脏病等特殊患者的管理提出了进一步的建议,为临床医师规范冠脉血运重建的临床决策提供了重要指导。

公平是新指南强调的首要原则。

关注以患者为中心的护理,制定最佳血运重建策略,帮助医师更好地管理CAD 患者,是新指南的核心内容。

此外,新指南的一大亮点是对推荐级别和证据等级进行了细分。

推荐级别分1、2、3 级(相当于既往指南的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级),并指明了推荐意见的获益风险比(以不同颜色区分),其中3 类推荐细分为无益(no benefit)和有害(harm)。

将证据等级的来源细分为随机对照试验(randomized, R)、非随机对照试验(nonrandomized, NR)、有限数据(limited data, LD)和专家共识(expert opinion, EO),并在指南全文进行标注。

(1) CAD 患者的冠脉血运重建策略应根据临床适应证来确定,而不分性别、种族或民族。

没有证据表明,具有相同临床适应证的某些患者比其他患者获益更少。

同时,要努力减少人群间临床管理的差异性。

(2) 对尚未找到最佳治疗策略的患者而言,考虑冠脉血运重建时,新指南推荐加强多学科心脏团队协作。

治疗方案的制定必须以患者为中心,充分考虑患者的偏好和目标、文化信仰、健康素养和健康的社会决定因素(主要包括收入水平、受教育程度、就业状况和环境因素),由多学科心脏团队进行共同决策。

(3) 对于有明显左主干病变的患者,相较于药物治疗,外科冠脉血运重建更能提高其生存率。

对于具有中低解剖复杂性的CAD 和左主干病变患者(同时符合血运重建指征),相较于药物治疗,经皮冠脉血运重建是可以提高其生存率的合理选择。

(4) 最新试验补充了关于冠脉血运重建降低SIHD、左心室射血分数正常和三支冠脉病变患者死亡率的证据。

外科冠脉血运重建可能有助于提高这部分患者的生存率,而经皮冠脉血运重建的生存获益尚不确定。

冠脉血运重建决策应基于疾病的复杂性、治疗技术的可行性和多学科心脏团队的讨论结果而定。

(5) 如果冠脉左前降支以外的第二个重要的靶血管明显狭窄且需行CABG,则首选桡动脉而非大隐静脉为桥血管,其优点在于通畅性好、主要不良心脏事件少、患者生存率高。

(6) 对于接受PCI 的ACS 或SIHD 患者,建议首选桡动脉入路,因为与股动脉入路相比,前者可减少出血和血管并发症。

在ACS 患者中,桡动脉入路的死亡率也有所降低。

(7) SIHD 患者经皮冠脉血运重建后,通过缩短双联抗血小板治疗(dual-antiplatelet therapy,DAPT)时间来降低出血事件风险是可行的。

在考虑复发性缺血和出血风险后,部分患者经过1 ~3 个月的DAPT 后停用阿司匹林,可以安全地过渡到P2Y12受体阻滞剂单药治疗。

(8) 在特定的STEMI 患者中,建议对显著狭窄的非罪犯冠脉进行分期PCI 治疗(在住院期间或出院后)以改善预后。

对罪犯血管血运重建无并发症、低复杂性非罪犯冠脉病变和肾功能正常的血流动力学稳定患者,可以考虑直接PCI 的同时干预非罪犯冠脉。

对于合并心源性休克的STEMI 患者,干预非罪犯血管可能有害。

(9) 对于糖尿病合并多支冠脉病变的患者,建议多学科心脏团队讨论和优化冠脉血运重建策略。合并三支冠脉病变的糖尿病患者应选择外科冠脉血运重建,不适合外科手术者可考虑PCI。

(10) CAD 患者在选择外科冠脉血运重建方案前,应使用STS 风险评分评估手术风险。

与STS 风险评分相比,SYNTAX 评分的临床价值更不明确,因为计算中带有观察者偏倚,且缺乏临床变量。

在介绍完十大要点后,新指南分别就STEMI、NSTE-ACS 和SIHD 患者的冠脉血运重建,从病变评估到方案选择、从药物治疗到术后康复等方面进行了详细阐述和推荐。

本文对新指南的主要内容进行概述和解读。

冠脉造影仍然是确定冠脉解剖和了解冠脉狭窄严重程度的首选方法。

新指南提出,目测左主干直径狭窄≥50%或非左主干直径狭窄≥70%为冠脉重度狭窄,对于这种情况往往需要进行血运重建;40% ~69%为中度狭窄,通常需要进一步的功能学评估。

血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)和瞬时无波形比值(instantaneous wave-free ratio,iFR)是最常用的冠脉狭窄功能学评估指标。

与《2018 ESC/EACTS 心肌血运重建指南》(简称欧洲指南)一致,新指南也认为FFR >0.8 或iFR >0.89是推迟PCI 的临界值[6]。

新指南建议以SYNTAX 评分等方式评估多支病变患者的冠脉病变复杂性(推荐级别2b,证据等级B-NR,简称“2b,B-NR”,下同)。采用冠脉血管内超声评估左主干病变的严重程度,以最小管腔面积6.0 ~7.5 mm2或4.5 ~4.8 mm2(亚洲人群)作为延迟干预的临界值。

光学相干断层成像虽有更高的分辨率,但不适用于对主干开口病变的评估。

而近年来出现的基于腔内影像学的FFR 技术(如超声流比值、光流比值)的应用价值[7],新指南中并未涉及。

早期血运重建可以显著提高STEMI 患者的生存率,其中直接PCI 优于溶栓治疗,而CABG 的作用有限。

在无法即刻行直接PCI 或因各种原因使初次医学接触至PCI 时间>120 min 的情况下,可以考虑行溶栓治疗。

由于溶栓治疗中近35%的患者没有实现血管再通,还有10%为不完全性再通(TIMI 血流<3 级),因此,溶栓患者应早期转运至可行PCI 的医学中心,以实施早期介入治疗。

对于未溶栓的STEMI 患者,新指南根据缺血症状的出现时间,给出了不同的血运重建处理策略。

见图1。

图1 未溶栓的ST 段抬高型心肌梗死患者的血运重建处理策略

就STEMI 合并多支血管病变的患者而言,关于非罪犯病变是否应完全再血管化以及何时开展再血管化手术,一直是临床决策中的争议性话题。新指南对不同情况下非罪犯动脉的治疗策略给出了相应的推荐(图2),建议分期PCI 安排在住院期间或出院后45 d 内。

图2 ST 段抬高型心肌梗死患者的非罪犯血管处理策略

常规侵入性治疗策略可改善NSTE-ACS 患者的临床结局。

新指南建议使用经过验证的风险分层系统(GRACE 或TIMI)来指导确定冠脉造影时机(图3)。

对中低危患者,新指南仅要求出院前血运重建即可(2a 类推荐),而欧洲指南建议症状出现后72 h 内实施手术(ⅠA 类推荐)。

SIHD 患者血运重建的主要目的是缓解症状和提高生存率。

新指南针对不同病变类型的SIHD 患者的治疗策略进行了推荐。

见图4。

同欧洲指南一致,对于左主干严重病变、三支血管病变合并严重左心功能不全即左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF) <35%的SIHD 患者,CABG 因能提高患者生存率而在新指南中继续作为1 类推荐。

对于左心功能正常、单纯左前降支近段高度狭窄的SIHD 患者,新指南认为关于血运重建能否改善预后尚不明确,因此,对血运重建治疗仅给出2b 类推荐。

而欧洲指南对于左前降支狭窄>50% 并有缺血证据或FFR < 0. 8 的患者,将血运重建策略列为Ⅰ类推荐。

在CABG 和PCI 之间进行选择时,建议通过多学科心脏团队讨论来确定最佳血运重建策略,并具体考虑解剖复杂性、药物依从性和患者偏好。

新指南针对冠脉复杂病变患者、糖尿病患者、既往CABG术后患者和DAPT 依从性较差患者的血运重建策略分别进行了阐述。

6.1 冠脉复杂病变患者

欧洲指南对于左主干病变(无论SYNTAX 评分高低)和三支病变(无论是否合并糖尿病)患者,均将CABG 作为ⅠA 类推荐。

新指南对于伴有高复杂性的显著左主干病变,以及复杂或弥漫性多支病变(如SYNTAX 评分>33 分)的患者,优选CABG,分别给予1b、2a 类推荐。

6.2 糖尿病患者

对于糖尿病合并包括前降支受累在内的多支病变患者,新指南将CABG 作为1a 类推荐。

对于冠脉多支病变、适合PCI 而不适合CABG 的糖尿病患者,PCI 可降低长期缺血性事件的发生率(2a,B-NR)。

对于左主干病变及其余冠脉狭窄为低中度复杂病变的糖尿病患者,PCI 作为CABG 的替代方案,能减少主要不良心血管事件的发生风险(2b,B-R)。

6.3 既往冠脉旁路移植术术后患者

对于CABG 术后内乳动脉桥血管通畅且需再次血运重建的患者,新指南将PCI 作为2a 类推荐。CABG 术后,如内乳动脉可用作前降支的桥血管,则对于前降支病变所致难治性心绞痛患者或合并冠脉复杂病变患者,新指南将CABG 分别列为2a、2b类推荐。

6.4 双联抗血小板治疗依从性较差的患者

对于冠脉多支病变,且在疗程内无法耐受DAPT 的患者,新指南将CABG 列为2a 类推荐。

7.1 妊娠妇女、老年人群和重度肾功能不全患者

因为大多数研究排除了妊娠妇女、老年人群和重度肾功能不全患者,所以目前对于有血运重建指征的这些特殊人群,并不确定哪种治疗方法最优。对于非自发性夹层所致的STEMI 妊娠患者,直接PCI 是首选的血运重建策略(2a,C-LD)。

而对于NSTE-ACS 的妊娠患者,如果出现药物治疗无效且危及生命的并发症,则建议PCI 或CABG(2a,C-LD)。

对于老年冠心病患者,其治疗策略的制定应与其他患者一样,需基于个体偏好、认知功能和预期寿命(1,B-NR)。

对于慢性肾脏病患者,要注意控制对比剂诱发急性肾损伤的风险。

对于合并无症状SIHD 的慢性肾脏病患者,除非有强烈指征,否则不建议常规行冠脉造影和血运重建(3:无益,B-R)。

7.2 室性心律失常患者

室性心律失常十分常见。

心室颤动、多形性室速或心脏骤停患者如果存在严重的冠脉病变,新指南推荐行血运重建,以提高生存率(1,B-NR)。

单形性室速可见于急性心肌梗死面积较大的患者,但它通常归因于瘢痕所致的折返机制而非急性缺血,所以关于单纯的血运重建能否改善此类患者的预后尚不明确。

对于冠心病和疑似瘢痕介导的持续性单形性室速患者,新指南不建议单纯为预防室性心律失常复发而进行血运重建(3:无益,C-LD)。

7.3 自发性冠脉夹层患者

自发性冠脉夹层的特征是动脉内膜层撕裂和壁内血肿形成,导致血管受压,通常表现为ACS。

观察性研究表明,大多数接受保守治疗的患者,自发性冠脉夹层无需进一步干预即可自行愈合,但少部分可进展为完全性闭塞,表现为持续性症状性缺血。

新指南强调,对于自发性冠脉夹层患者不应进行常规血运重建(3:有害,C-LD)。

对于已接受保守治疗,但仍存在血流动力学不稳定或持续性缺血症状的自发性冠脉夹层患者,可考虑血运重建(2b,C-LD)。

7.4 心脏移植患者

再次移植是心脏同种异体血管严重病变的唯一的最终治疗方法,但存在供体匮缺和后果不佳的缺陷。

而选择PCI 进行血运重建是冠脉局灶性病变患者的姑息治疗手段。

对于心脏同种异体移植患者,若合并冠脉近段、局灶性、严重病变,新指南推荐选择PCI 进行血运重建(2a,C-LD)。

7.5 非心脏手术前

对于有症状或有其他血运重建临床指征的患者,可参考其他人群行血运重建。

非心脏手术患者如果无左主干或复杂冠脉病变,不建议单纯为了减少围手术期的心血管事件而行常规冠脉血运重建(3:无益,B-R)。

8.1 支架类型、手术途径和血栓抽吸

对于接受PCI 的患者,应优先使用药物涂层支架和桡动脉途径(1,A)。

对于STEMI 患者,在直接PCI 前不应常规行血栓抽吸术(3:无益,A)。

8.2 钙化病变的处理

冠脉纤维化或严重钙化病变可阻碍支架膨胀。

在血管内成像中,钙沉积物厚度>500 μm 或涉及血管弧>270°的钙沉积物,意味着在支架植入前需进行冠脉病变的预处理。

对于纤维性或重度钙化病变的患者,新指南认为通过旋磨术修饰斑块有助于提高手术成功率(2a,B-R)。

对于有纤维性或严重钙化病变的患者,可考虑通过改良动脉斑块旋切、动脉斑块球囊切割术、激光血管成形术或冠脉内碎石术对斑块进行修饰,以提高手术成功率(2b,B-NR)。

8.3 慢性完全闭塞病变的治疗

在约1/4 接受冠脉造影的患者中,可发现慢性完全闭塞(chronic total occlusion, CTO) 病变。SAPONTIS 等[8]研究发现,CTO 介入治疗后30 d 的死亡率为1.3%,冠脉穿孔发生率为4.8%。

此外,由于多项回顾性研究表明针对CTO 的成功血运重建无法改善临床结局,随机对照研究也未证实CTO的血运重建较药物治疗更能改善临床症状,因此,关于CTO 血运重建的必要性仍存在争议。

新指南认为,对于药物治疗无效的难治性心绞痛患者,血运重建治疗非CTO 病变血管后,即使冠脉解剖结构合适,针对CTO 的介入治疗对改善症状的益处仍不确定(2b,B-R)。

而欧洲指南对于药物治疗后仍有心绞痛发生或有闭塞血管远端心肌存在大面积缺血证据的,建议行CTO 介入治疗(Ⅱa,B)。

需要指出的是,CTO 介入治疗对术者有很高的要求。

目前,经验丰富的术者CTO 介入治疗成功率可达90%,而普通中心成功率较低。

因此,CTO 的介入治疗能否获益,可能与术者有直接关系。

8.4 支架内再狭窄的治疗

对于支架内再狭窄拟再行介入治疗的患者,在患者的解剖学因素合适且能耐受DAPT 的情况下,新指南推荐使用药物涂层支架以改善临床结局(1,A)。

对于有症状的反复弥漫性支架内再狭窄且有血运重建指征的患者,CABG 较再次介入治疗可减少不良心血管事件的复发(2a,C-EO)。

对于反复支架内再狭窄的患者,可考虑实施血管短距离放射治疗以改善症状(2b,B-NR)。

近年来,药物球囊在临床中广泛应用。

欧洲指南对于药物球囊治疗支架内再狭窄予以ⅠA 类推荐,但新指南对此并未给出相应的推荐级别。

9.1 阿司匹林和口服P2Y12 受体阻滞剂

在稳定型心绞痛患者中,当冠脉解剖结构未知时,新指南认为没有充分证据支持在冠脉造影前常规使用P2Y12 受体阻滞剂进行预处理。

因为部分可能行CABG 的患者使用P2Y12 受体阻滞剂进行预处理后,或许会导致手术推迟。

新指南推荐对于拟行冠脉介入治疗的患者,给予负荷剂量(300 mg)的阿司匹林并长期维持,以减少缺血性事件的发生(1,B-R)。

对于拟行冠脉介入治疗的ACS 患者,建议使用负荷剂量的P2Y12 受体阻滞剂并长期维持,以减少缺血性事件的发生(1,B-R)。

对于拟行冠脉介入治疗的稳定性冠心病患者,应给予负荷剂量(300 mg)的氯吡格雷并长期维持,以减少缺血性事件的发生(1,C-LD)。

对于溶栓后24 h 内拟行介入治疗的患者,应给予负荷剂量的氯吡格雷并长期维持,以减少缺血性事件的发生(1,C-LD)。

在拟行冠脉介入治疗的ACS 患者中,建议使用替格瑞洛或普拉格雷(优于氯吡格雷),以减少支架血栓形成等缺血性事件(2a,B-R)。

对于在溶栓后24 h 内拟行冠脉介入治疗的< 75 岁的患者,建议使用替格瑞洛(优于氯吡格雷)以减少缺血性事件(2b,B-R)。

如果接受冠脉介入治疗的患者有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史,则不建议使用普拉格雷(3:有害,B-R)。

9.2 静脉内P2Y12 受体阻滞剂

坎格瑞洛是一种强效、直接、可逆、短效的静脉内P2Y12 受体阻滞剂,可快速抑制血小板,停药后1 h 内血小板功能可恢复。

CHAMPION 研究探索了坎格瑞洛的有效性及安全性,目前已有三项大规模临床试验比较了坎格瑞洛与氯吡格雷的疗效,但是尚缺乏坎格瑞洛与替格瑞洛或普拉格雷疗效比较的数据[9]。

新指南推荐,对拟行冠脉介入治疗且未使用P2Y12 受体阻滞剂的患者,静脉注射坎格瑞洛可能是减少围手术期缺血性事件的合理方案(2b,B-R)。

9.3 静脉GPⅡb/Ⅲa 受体阻滞剂

在目前血运重建时间较短和使用强效DAPT 的新时代,GPⅡb/Ⅲa 受体阻滞剂的获益逐渐减少。新指南推荐对于接受冠脉介入治疗且血栓负荷大、无复流或血流缓慢的ACS 患者,静脉注射GPⅡb/Ⅲa 受体阻滞剂可提高手术成功率(2a,C-LD)。

而对于接受冠脉介入治疗的SIHD 患者,不建议常规使用静脉GPⅡb/Ⅲa 受体阻滞剂(3:无益,B-R)。

9.4 肝素、低分子肝素及比伐卢定

抗凝治疗是冠脉介入治疗的基石。

由于磺达肝癸钠导致导管血栓形成的发生率较高,因此不再被推荐单用于冠脉介入治疗。

新指南认为对于冠脉介入治疗患者,静脉注射普通肝素有助于减少缺血性事件的发生(1,C-EO)。

对于肝素诱导血小板减少的拟行冠脉介入治疗患者,应使用比伐卢定或阿加曲班替代普通肝素,以免出现血栓并发症(1,C-LD)。

对于冠脉介入治疗患者,使用比伐卢定替代普通肝素,可能有助于减少出血(2b,A)。

对于不稳定型心绞痛或NSTE-ACS 患者,如果已采用皮下注射依诺肝素治疗,那么在冠脉介入治疗中可考虑静脉注射依诺肝素,以减少缺血性事件的发生(2b,B-R)。

对于接受皮下注射依诺肝素的患者,如果最后一剂是在冠脉介入治疗前12 h 内给予的,那么在介入治疗中使用普通肝素可能会增加出血风险,故不推荐使用(3:有害,B-R)。

10.1 在冠脉旁路移植术患者中使用旁路血管

新指南建议选择桡动脉而不是隐静脉移植作为第二重要的、显著狭窄的非左前降支血管的桥血管,以改善患者的长期心脏预后(1,B-R)。

新指南推荐使用内乳动脉(最好是左侧内乳动脉)为左前降支的桥血管,从而提高CABG 患者的生存率和减少复发性缺血性事件(1,B-NR)。

在CABG 手术中,由经验丰富的术者进行双侧内乳动脉移植,可能更有利于改善患者的长期心脏预后(2a,B-NR)。

10.2 在接受其他心脏手术患者中使用冠脉旁路移植术

对于接受瓣膜手术、主动脉手术或其他心脏手术的严重冠心病患者,推荐使用CABG,以减少缺血性事件(1,C-LD)。

对于接受瓣膜手术、主动脉手术或其他心脏手术的患者,CABG 可能是合理的,其目标是减少缺血性事件的发生(2b,C-LD)。

10.3 主动脉周围超声在冠脉旁路移植术中的应用

在接受CABG 的患者中,常规使用主动脉周围超声扫描可以帮助确认升主动脉斑块的存在、评估其位置和严重程度,以降低动脉粥样硬化栓塞并发症的发生率(2a,B-NR)。

10.4 对冠脉旁路移植术患者使用体外循环

对于主动脉明显钙化的患者,如果由经验丰富的外科医生进行手术,且使用可避免主动脉操纵的技术(非体外循环技术或心脏不停搏),则能在一定程度上降低围手术期脑卒中的发生率(2a,B-R)。对于严重肺部疾病患者,如果由经验丰富的外科医生进行非体外循环手术,则能够在一定程度上减少围手术期风险(2b,B-R)。

11.1 胰岛素输注以减少胸骨伤口感染

尽管CABG 术后胸骨伤口感染率<1%,但可使患者相关死亡风险增加数倍。

对于接受CABG 的患者,建议综合采用多种手段来减少胸骨伤口感染(1,B-NR)。

CABG 患者术中应开始持续输注胰岛素,维持术中和术后早期血糖水平<180 mg/dL,同时避免低血糖,以减少胸骨深部伤口感染等不良事件的发生(1,B-R)。

由于更严格地控制血糖并不能改善患者预后,因此新指南指出,对于持续静脉输注胰岛素使术中血糖水平<140 mg/dL 能否有效减少胸骨伤口感染并不确定(2b,B-R)。

11.2 抗血小板治疗

对于术前已经每天服用阿司匹林的CABG 患者,新指南建议其继续服用阿司匹林直至手术当日,以减少缺血性事件的发生(1,B-R)。

对于需要紧急CABG 的患者,建议术前至少停用氯吡格雷和替格瑞洛24 h,以减少主要出血并发症的发生(1,B-NR)。

对接受CABG 的患者,建议术前停用短效糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体阻滞剂(依替非替和替罗非班)4 h、阿昔单抗12 h,以减少出血和输血的风险(1,B-NR)。

对术前接受P2Y12 受体阻滞剂治疗的择期CABG 患者,在CABG 前停用氯吡格雷5 d、替格瑞洛3 d 和普拉格雷7 d 是合理的,以减少大出血和输血的风险(2a,B-NR)。

对于尚未服用阿司匹林的择期CABG 患者,不建议在术前即刻(术前<24 h)开始服用阿司匹林(100 ~ 300 mg/d)(3:无益,B-R)。

11.3 β 受体阻滞剂和胺碘酮

对于无β 受体阻滞剂禁忌证的CABG 患者,术前服用β 受体阻滞剂有助于降低术后房颤的发生率(2a,B-R),同时,还可能有效降低住院率和30 d死亡率(2b,B-NR)。

在接受CABG 的患者中,术前服用胺碘酮可减少术后房颤的发生(2a,B-R);但术前服用β 受体阻滞剂在预防术后急性心肌缺血、脑卒中、急性肾损伤或室性心律失常方面的作用尚未明确(2b,B-NR)。

接受冠脉血运重建的患者需要采取积极的二级预防措施,包括改变生活方式,控制胆固醇、血糖、血压的药物治疗,以及抗血小板治疗等。

对于PCI 患者,指南认为将DAPT 时间缩短到1 ~3 个月是合理的,随后采用P2Y12 受体阻滞剂单药治疗可减少出血事件的风险(2a,A)。

对于接受CABG 治疗的患者,应在术后6 h 内开始服用阿司匹林(100 ~325 mg/d),然后无限期地持续服用,以减少大隐静脉闭合和不良心血管事件的发生(1,A)。

联合阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷的DAPT 1 年,可能比单用阿司匹林能更好地保证CABG 患者静脉桥的通畅性(2b,B-R)。

对于CABG 术后患者,建议尽快开始使用β 受体阻滞剂,以降低术后房颤的发生率和减少临床后遗症(1,B-R)。

β 受体阻滞剂是CAD 患者治疗的基石,然而,新指南认为,左心室功能正常的SIHD 患者经完全再血管化治疗后,常规长期口服β 受体阻滞剂并不能减少心血管事件的发生(3:无益,C-LD)。

为减少出血风险,对于口服抗凝剂的房颤患者,新指南建议其在PCI 手术1 ~4 周后停用阿司匹林,但继续联用P2Y12 受体阻滞剂和口服抗凝剂(1,B-R),而且最好选择非维生素K 类口服抗凝药物(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依多沙班)而非华法林(2a,B-R)。

除了上述内容以外,新指南还就血运重建术后社会心理因素和生活方式改变,以及血运重建的结果管理等给出了相关建议或推荐,并针对大型临床研究中代表性不足的种族和民族等特殊人群、特殊临床情况(左心室功能障碍、自发性动脉夹层、冠脉瘤、心肌桥、移植物移植失败的治疗、CABG 后有抗凝适应证的抗血小板治疗)的血运重建策略,以及血管重建术中需考虑的具体事项(桡动脉导管插入术后使用桡动脉作为桥血管、多血管疾病的完全血管重建、杂交冠脉手术、经皮瓣膜手术前的血运重建术、器官移植前的血运重建术)等未解决的问题和发展方向进行阐述。

笔者期待未来有更多的临床研究数据对指南进行印证或更新,为这些悬而未决的问题提供答案。

需要指出的是,目前的血运重建策略主要是基于他汀时代甚至前他汀时代的证据。

随着后他汀时代的到来,新型降脂药物尤其是PCSK9 抑制剂广泛使用,动脉粥样硬化斑块的进展可能会越来越缓慢,甚至发生逆转[10-12],冠脉血运重建的治疗理念或许将迎来新的变化。

指南毕竟只是指南。

如果指望藉由一份成文的指南便确定、永久、完全性地解决所有问题,那么极有可能被指南误导。

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