足踝外科手术发展新方向——微创、精准、个性化
时间：2023-01-15 13:30:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张解元 施忠民
足踝外科作为骨科领域新兴的亚专业，近年来发展势头迅猛。伴随当前医学技术的不断进步，相关辅助技术的快速发展，以及对足踝相关疾病认识的不断加深，推动着足踝外科治疗新技术的不断前进。而随着关节镜、导航和机器人、3D 打印及数字骨科等技术在骨科的广泛应用，微创、精准和个性化亦成为当下足踝外科医生的关注焦点和研究热点。本期中的足踝专题，汇集了多位研究者的临床研究成果，内容涉及足踝创伤，足踝部慢性运动损伤以及足踝畸形，展示了当前足踝外科手术技术的发展理念与水平。期待这些呈现出的手术技术能为足踝外科医生在临床工作中带来更多的选择和借鉴。
跟腱断裂在临床中较为常见，其修复方法也较多样，如经皮修复，Bunnell、Krachow缝合固定长屈肌腱转位等，均可取得较好修复效果［2］。而在“有限切开”理念的引导下，用于微创修补跟腱的器械——“跟腱龙”应运而生，这一技术较传统开放缝合法显著降低了术后软组织并发症的发生［3］。近年来，临床对跟腱修补技术不断改良，体现了微创化的微创修补法较传统跟腱龙已经有了很大的变化，断端无结缝合技术就是我们团队对传统跟腱龙术式的极大改良，并取得了良好效果［4］。此外，跟腱术后再断裂修复方式亦较多，其中包括自体长屈肌腱转位，腓骨肌腱加强，异体肌腱移植等。但是对于开放性跟腱断裂伴感染、跟腱断裂术后感染以及陈旧性跟腱断裂合并感染者，要彻底控制感染往往耗时耗力且过程繁琐，即便感染控制后亦会造成不同程度的跟腱断端缺损，不可避免地加大了跟腱缺损的后期修复难度。因此在控制感染的同时又兼顾断裂跟腱的修复仍对骨科医生具有极大挑战，合理的治疗方案就显得尤为重要。中国人民解放军中部战区总医院骨科魏世隽以及四川省绵阳市中心医院骨科杨衡等医生采用自体腓肠肌腱瓣翻转，结合连续锁边端对端吻合方式治疗跟腱术后再断裂感染。同时将负压封闭引流技术与抗生素骨水泥链珠双重优势进行结合。在控制感染的同时又能一期修复跟腱缺损，取得了良好的初期临床疗效。
外侧踝关节扭伤是足踝外科最常见的运动损伤，绝大部分可通过保守治疗康复，约20%经规范保守治疗3～6个月后仍发展成为慢性踝关节外侧不稳定，此类病人往往就需要借助外科手段进行治疗。当前治疗慢性踝关节外侧不稳定的主流手术方式包括解剖修复和解剖重建。Brostrom手术是解剖修复治疗踝关节不稳定手术的基础术式，也是应用最早最广泛的紧缩缝合外侧副韧带的手术，其他术式大多由此发展而来。解剖重建手术则是通过将移植物尽可能地固定于原韧带附着点位置，来获得术后正常或是接近正常的踝关节和距下关节生物力学机制［5］。但对于具体手术方式的选择尚存在较多不同的意见。此外，近年来采用踝关节镜微创手术进行全镜下的踝关节外侧副韧带修复受到广泛重视，其与开放修复手术相比，在失败率、失效强度和张力等方面均无明显的统计学差异［6］，且生物力学实验也证明了其疗效。因此全镜下手术已成为足踝外科医生关注的热点问题。然而目前全镜下解剖修复相比于开放手术的并发症发生率仍然较高，且解剖重建也尚缺乏远期治疗效果的报道。来自北部战区总医院骨科的刘欣伟和赵根等医生，采用具有高强度、高韧度、抗疲劳性、良好的亲水性及生物相容性等特点的LARS 人工韧带，对慢性踝关节外侧不稳进行了全镜下重建或增强，具有踝关节稳定性好、功能恢复快等突出优点。同时关节镜下韧带解剖重建与传统开放性解剖重建相比，也体现了手术的微创化特性。
第五跖骨骨折是足部最常见的骨折，约占跖骨骨折的68%，其中跖骨近端是最易发生骨折的部位。Lawrence⁃Botte 将第五跖骨近端骨折分为3 区，其中Ⅰ区和Ⅱ区被称为第五跖骨基底部骨折。由于此处为血供的交界处，骨折时干骺端和滋养血管容易受损，延迟愈合与不愈合风险较高，因此通常建议采取手术治疗［7］。传统手术方法通常采用闭合复位、克氏针或者螺钉固定，对于简单骨折且骨块较大者较为适用，但对于骨块较小或粉碎的骨折，则较难有效固定。另有学者采用尺骨远端锁定加压钩钢板固定第五跖骨Lawrence⁃Botte Ⅰ区和Ⅱ区骨折，获得了较高的骨性愈合率和解剖学稳定性［8］。来自上海健康医学院附属周浦医院骨科的吴佳俊和张琳袁等医生，在治疗中采用了特殊设计的第五跖骨基底部解剖型锁定加压钩钢板，其具有良好的加压及抗旋转能力，两枚钩齿可以有效维持骨块的复位。并同时与埋头设计的BOLD螺钉固定手术方式进行比较。最终给出建议：对于简单骨折，骨块较大者可行闭合复位螺钉固定；
对于粉碎骨折病人或早期功能恢复要求高者，可行解剖型钩钢板固定。值得注意的是，解剖型锁定加压钩钢板的设计也正体现了手术技术中的个性化原则。
后Pilon骨折是踝关节骨折的一种特殊分型，无法用传统的Lauge⁃Hansen分型划分。产生的损伤机制类似于胫骨远端Pilon 骨折，且常规X 线检查易与三踝骨折混淆，该类型骨折几乎均需行手术治疗［9］。Bartonicek分型将后踝骨折分为四型，这一分型体现了后踝骨折的受伤机制，即从扭转暴力向轴向暴力转变，暴力强度逐渐加强，损伤程度逐渐加重的趋势和特点。基于Bartonicek 分型的内固定是治疗踝关节后Pilon骨折的有效方法，对病人的踝关节功能改善效果明显。对于Bartonicek Ⅱ和Ⅳ型，选择单一后外侧入路可同时对后踝骨折及外踝骨折进行复位及固定。而对于Bartonicek Ⅲ型，采用后外侧入路不能充分显露后内侧骨折，影响复位及固定，过多的剥离还会损伤软组织。当前已有研究建议后踝内外侧双骨折块或伴内踝骨折的后Pilon 骨折可采用后外侧和后内侧联合入路［10］。我们看到联勤保障部队第九〇九医院的陈志达和叶文斌等医生也采用一期后内、后外侧双切口切开复位内固定治疗伴Bartonicek Ⅲ型后踝骨块的三踝骨折病人，并取得了良好疗效，其能在直视下同时显露、复位与固定后踝骨折块。针对不同骨折类型选取不同手术入路，同样体现了手术技术当中的个性化原则。
随着新技术的不断发展应用，以及传统手术技术的不断改进，足踝外科正经历着良好的发展机遇，并将在足踝创伤、畸形、运动医学等领域持续发展，使足踝外科学保持蓬勃发展的势头。而作为骨科医生的我们，需要保持着与时俱进、不断创新的理念，为病人提供更加专业有效的治疗。
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