商业健康险与基本医疗险的耦合协调时空特征分析
时间：2022-12-10 17:20:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
黄 今，倪 飞
(安徽中医药大学医药经济管理学院，安徽 合肥 230012)
近年来，由于社会经济的高速发展，人民的生活水平不断得到改善，基本医疗保险体系已不能完全满足人民群众日益增长的健康保障需求。作为多层次医疗保障体系中必不可少的成员，商业健康保险是对基本医疗制度保障能力和覆盖范围的进一步补充。商业健康保险(简称“商业健康险”)和基本医疗保险(简称“基本医疗险”)协调发展，可以给居民带来更多的保障选择权和更深层次的健康风险保障。因此，研究二者的耦合协调发展程度，形成二者优势互补、协同发展的衔接路径对于满足人民群众日益增长的健康保障需求具有重要意义。
从现有的研究情况来看，部分学者认为二者之间相互竞争，基本医保的发展挤占了商业健康险的发展[1]；
也有学者认为商业健康险是对基本医疗险的补充，二者之间存在互补关系[2-6]；
并且实证分析经济发展水平不同的地区，二者之间的关系也有不同[7-9]。但现有研究主要集中在理论研究商业健康险的补充作用，对于二者协调发展的定量研究相对较少，缺少相应的数据和实证分析。而采用定量方法研究基本医疗险和商业健康险的文献，大多关注基本医保的发展对商业健康险的影响进而分析二者之间的关系，鲜有研究二者之间的耦合协调程度。吕志勇[10]运用系统耦合理论研究二者的协调发展程度，但只研究了2005-2012年全国的协调发展程度，并未详细分析各地区的协调发展情况。本文在已有文献研究成果的基础上，基于我国2012-2020年商业健康险与基本医疗险的综合发展情况，运用耦合协调模型测量二者在全国范围内的耦合协调效果，并分析2019年各省份二者的耦合协调发展情况。通过对商业健康险和基本医疗险耦合协调发展的时间和空间特征进行分析，为二者的耦合协调发展路径提供依据，旨在为我国构建多层次医疗保障体系提供参考。
1.1 资料来源
本文利用2012-2020年中国大陆30个省、市、自治区(香港、澳门、台湾及西藏除外)的样本数据，通过耦合协调度模型和其判别标准对商业健康险与基本医疗险在时间和空间上的耦合协调程度进行测度和判别。数据主要基于《中国统计年鉴》《中国保险年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》《中国劳动统计年鉴》以及全国各省市的统计年鉴汇总得出。
1.2 商业健康险与基本医疗险的耦合机理
商业健康险和基本医疗险在保障功能、需求层次和保障范围方面互为补充，其耦合性主要表现为二者的互补部分。首先是保障功能上的互补，基本医疗险重保障，商业健康险重赔付，基本医疗险是基础，侧重于维护公平，保障水平较低，商业健康险是对基本医疗险内容的补充，提供群众更高层次的保障需求[10]。其次是需求层次上的互补，基本医疗险给付居民的医疗费用基本处于相同水平，而商业健康险多数是给付型产品，其保障水平可高可低，给付力度相对于基本医疗险来说更大。投保人可以根据自己的经济实力自由选择，还可以购买多份保险来获得更高的保障。最后是保障范围上的互补，基本医疗险主要是“保基本、广覆盖”，在用药、诊疗和医疗服务标准方面都有明确的规定，还有起付线和封顶线的要求，限制了其保障范围，而商业健康险由于其盈利性质，可以开发多样化的保险产品，来满足投保人的不同层次需求[11]。见图1。
图1 商业健康险和基本医疗险耦合机理
1.3 指标体系构建
本文借鉴陈红光、韩烨等众多学者的研究[11-13]，将医疗保障系统视为全系统，围绕商业健康险和基本医疗险2个子系统，将商业健康险子系统从商业健康险规模、商业健康险产品结构、商业健康险成熟度3个准则层进行评价；
将基本医疗险子系统从基本医疗险的筹资水平、待遇水平、覆盖水平和基金支出水平4个准则层进行评价。并参考锁凌燕等[14]、杨波等[15]、万广圣等[16]构建的健康保险发展指数，在健康保险指标层增加了赔付贡献(赔付支出占个人卫生费用的比重)、保险密度(保费收入占某地常住总人口的比重)和保险深度(保费收入占GDP的比例)3个指标。在遵循科学性、代表性原则的基础上，结合指标数据的可获得性，构建了由15个指标组成的商业健康险-基本医疗险耦合协调评价指标体系。见表1。
表1 商业健康险与基本医疗险耦合协调评价指标体系
1.4 研究方法
1.4.1 耦合度模型
运用熵值法计算指标权重，为使数据有意义，将标准化的数据做平移处理，全部数据平移0.001[17]，之后计算二者的综合发展水平：
(1)
(2)
其中V1和V2分别是商业健康险与基本医疗险的综合发展水平，aj和bj分别表示商业健康险的指标权重和基本医疗险的指标权重，xij和yij表示去量纲后各指标的标准化值。
本文引入耦合概念研究商业健康险和基本医疗险之间的协同作用关系，其耦合模型如公式如下：
(3)
其中，C表示耦合度，且C=(0，1)，C值越大，表示系统之间的耦合性越好。
1.4.2 耦合协调度模型
耦合度只能反映各系统之间互动作用的强弱，无法反映耦合水平的好坏。为了能更好的判断系统间是否为良性耦合，即：是低水平的相互制约还是高水平的相互促进，从而引入耦合协调度模型：
(4)
T=μV1+λV2
(5)
其中，T为商业健康险与基本医疗险的综合协调指数，μ、λ分别为发展权重，参考已有文献和现实发展情况，二者对我国全民健康保障体系的发展均有重要意义，故本文认为μ和λ都为0.5。
1.4.3 耦合协调度等级划分
为了更加直观的判断商业健康险与基本医疗险的耦合协调等级，本文借鉴已有关于耦合协调度等级分类的研究[18]，将协调等级划分成10级。见表2。
表2 商业健康险与基本医疗险耦合协调度等级表
2.1 商业健康险与基本医疗险时序耦合特征分析
在时间维度上，利用熵值法计算我国商业健康险和基本医疗险2012-2020年各指标的权重，并运用耦合协调模型对二者的综合发展水平、耦合度和耦合协调度进行测算。见表3。
首先，基本医疗险的综合发展水平相对较高。从图2可以看出商业健康险的综合发展水平逐年提升，2020年增加到了0.899。自2016年《“健康中国2030”规划纲要》和《中国保险业发展“十三五”规划》发布以来，商业健康险增长趋势更加明显，除2017年略有下降，其发展水平总体不断提升。基本医疗险起步早，综合发展水平一直保持较高水平，自1998年在全国范围内正式建立城镇职工医疗保险开始，国家陆续确立了新农合和城镇居民基本医疗保险，扩大了基本医疗保障制度的覆盖面。2017年党的十九大提出“健康中国”战略思想，中国医疗保障制度改革进入新阶段，基本医疗险的综合发展水平明显增长，增速上升至前一年的三分之一，并且在国家政策的要求下，基本医疗险覆盖率已经达到95%以上，其综合发展水平快速提升。
在二者的发展过程中，商业健康险2015年和2016年的发展水平略高于基本医疗险，属于基本医疗险发展滞后型，推测是该2年陆续出台了多项支持商业健康险发展的政策，使得商业健康险在2015年和2016年的发展略高于基本医疗险。总体上讲，2012年以来，我国商业健康险的综合发展水平低于基本医疗险，对比商业健康险与基本医疗险的综合发展水平发现，商业健康险发展水平均值为0.444，基本医疗险发展水平均值为0.494，二者发展水平相当，基本医疗险发展水平略高。
其次，商业健康险与基本医疗险的耦合度保持平稳发展态势，C值为(0.493，0.5)，二者耦合度总体上趋向良性磨合阶段，说明我国商业健康险和基本医疗险的协同发展作用逐渐显露。见图2。商业健康险的保障范围、赔付水平和性质等都与基本医疗险有着较多差异，并且可以作为基本医疗险的补充为居民提供更全面高水平的保障。并且，基本医疗险不能切实减轻城乡居民患重大疾病所带来的经济损失，因病致贫、因病返贫的隐患仍然存在，因此，研究促进二者的有效衔接路径迫在眉睫[12]。
表3 2012-2020年商业健康险和基本医疗险耦合协调度分析表
图2 全国商业健康险与基本医疗险综合发展水平
最后，商业健康险与基本医疗险的耦合协调度逐年上升。如图3所示，2012-2020年商业健康险与基本医疗险的耦合协调度从严重失调发展到初级协调。2006年，原保监会发布了我国第一部健康保险专业化监管规章制度——《健康保险管理办法》。至此，商业健康险迎来了新发展契机，2009年国务院提出“四梁八柱”，着重强调“积极发展商业健康保险”，促进了商业健康险参与医疗保障体系的建设[19]。但由于提出发展商业健康险的补充地位较晚，所以2012年二者的耦合协调度处于严重失调的状态。经过2012年国家加强对商业健康险补充作用的支持，2013年二者的失调程度降低，处于中度失调。十三五规划期间，商业健康险与基本医疗险的协调发展迎来新的阶段，2016年陆续出台相关政策重点强调商业健康险与基本医疗险的有效衔接，次年，二者的耦合协调发展进入勉强协调状态。随着近几年政府不断出台相关政策重视商业健康险与基本医疗险的互补协同发展，二者的耦合协调度不断提高。截至2020年，二者已经稳定在初级协调阶段，即将进入中级协调状态，说明二者已经从无序走向有序。而且，在新冠疫情的影响下，居民的健康意识增强，商业健康险的规模增长加快，覆盖率不断提高，更加利于促进二者的耦合协调发展水平。
图3 全国商业健康险与基本医疗险耦合度及耦合协调度
2.2 商业健康险与基本医疗险空间耦合特征分析
我国国土广袤，由于地理位置和区域政策不同，我国区域经济发展呈现两极分化的情况，表现为由东到西经济发展水平逐级递减，经济发展水平和各地区保险业发展水平的不同直接导致商业健康险和基本医疗险的发展水平出现区域差异。参照前面的思路，本文测算出2019年我国大陆30个省、市自治区(香港、澳门、台湾及西藏除外)的商业健康险和基本医疗险的综合发展水平、二者的耦合协调度。见表4。并划分为东部、中部、西部3个区域，计算出区域商业健康险与基本医疗险的耦合度及耦合协调度。见表5。
在区域维度方面，对比2019年三大地区商业健康险与基本医疗险的综合发展水平可以发现，我国三大地区的商业健康险和基本医疗险的发展呈现区域特征，二者的综合发展水平都是东部地区大于西部地区，2019年东部地区二者的综合发展水平分别为0.335和0.289，西部地区仅有约0.227和0.185。总体来看，2019年西部地区二者的综合发展水平都处于较低状态，而且是基本医疗险发展滞后期。从耦合度来看，3个地区的耦合度没有明显差别，都处在颉颃阶段，系统间无明显的协同作用。从耦合协调度来看，3个地区都处于轻度失调，但东部地区耦合协调度最高，即将进入濒临失调阶段。
在省际维度方面，如表5所示，2019年全国30个省份的商业健康险与基本医疗险的耦合协调发展空间格局呈现以北京、上海为代表的“双核”特征。多数省份的商业健康险与基本医疗险处于轻度失调，分布较为均衡，不少省份在中度失调阶段，包括内蒙古(0.270)、湖南(0.297)、海南(0.264)、贵州(0.266)、陕西(0.233)、青海(0.254)、宁夏(0.272)。提示2019年多数省份的商业健康险与基本医疗险的协调效应已经显现，并逐步向好发展。另外，2019年勉强协调省份商业健康险和基本医疗险的综合发展水平为0.541和0.657，濒临失调省份的综合发展水平为0.292和0.513，轻度失调省份的综合发展水平为0.334和0.181，中度失调省份的综合发展水平为0.171和0.126，提示二者综合发展水平的大小和差异都对二者的协调程度有一定的影响。
综上所述，首先，由于地区间经济发展水平具有差异性，直接导致商业健康险与基本医疗险的耦合协调关系存在区域差异。我国东部地区的省份由于改革开放以来的利好政策，再加上地理位置和资源的优势，例如江苏、浙江、广东等地因为地处沿海地区和政策支持，其经济飞速发展，逐渐成为全国的经济发展前沿地区。相比之下，我国西部省份发展经济时间较晚，例如甘肃、青海、宁夏等自身地理位置较差，从西部大开发时期得以发展，其整体经济水平低于东中部地区。经济的快速增长成为了多项保险政策的试点城市，更加助推了商业健康险的快速发展[11]，例如上海的商业健康险与基本医疗险的综合发展水平分别是0.487和0.556，二者发展水平差距较小，而且耦合协调程度也处于较高水平。但西部地区二者的综合发展水平就远低于上海等地，例如青海省二者的综合发展水平分别是0.117和0.143，比上海低了近5倍，虽然耦合度较高，但其耦合协调度较低。而且，在经济发展水平较高地区，人们的参保意识较强，对商业健康险的接受程度也较高。
表4 2019年30个省、市、自治区商业健康险与基本医疗险耦合协调度分析表
表5 2019年区域商业健康险与基本医疗险耦合协调度分析表
其次，各地政策的差异也会导致区域或省份之间的商业健康险与基本医疗险的耦合协调度存在差异。前文已说明经济发展水平较高的地区有各项保险政策，且各地区对保险政策的重视程度也不同。基本医疗保险制度建立之初，国家政策扶持东部地区的发展，直接导致东部(例如上海、江苏、浙江、广东等地)的基本医疗险发展迅速，政府财政支持力度和基本医疗险的待遇水平、筹资水平都明显领先全国平均水平。而且，商业健康险的多项支持政策也优先选择东中部地区，使得东中部地区商业健康险能够快速发展，二者协调发展作用更加明显。
最后，商业健康险与基本医疗险的发展差异较大也会影响二者的协调发展水平[13]。2019年北京和上海的商业健康险与基本医疗险的综合发展水平相当，且处于较高水平，二者的耦合协调度也是达到了勉强协调的阶段。但广东省的商业健康险综合发展水平0.535远高于基本医疗险0.164，属于基本医疗险发展滞后期。究其原因，可能是其商业健康险的发展挤占了基本医疗险，导致基本医疗险的发展较慢，其二者之间是轻度失调关系。同样的，西部地区的商业健康险的综合发展水平低于基本医疗险，属于商业健康险滞后发展模式，说明商业健康险发展滞后也是西部地区二者处于轻度失调阶段的原因。
本研究发现，全国范围内基本医疗险的发展水平相对较高，二者耦合度处于颉颃阶段，并且耦合协调度呈逐年上升趋势。东、西部的商业健康险与基本医疗险的发展水平有较大差异，多数省份已经或即将进入良性的磨合阶段，二者的耦合协调度仍然存在失调问题。
3.1 探索二者协调发展的合理机制
商业健康险和基本医疗险的其中一方发展较快，都会挤占另一方的发展空间，从而导致二者的耦合协调水平处于较低状态。政府应该平衡二者的发展规模，厘清政府和市场的关系，合理界定基本医疗险的保障责任，使其发挥“保基本、广覆盖”的作用[9]。同时，鼓励保险公司推出相关产品，政府做到有效监管，不加干涉，为商业健康险的发展提供一个更加公平开放的市场环境。最后，政府应出台相应政策鼓励商业健康险的发展，并鼓励各机构探索商业健康险参与基本医疗险运营的有效模式，能真正使商业健康险的补充作用得到充分发挥，做到与基本医疗险有效衔接[20]。
3.2 丰富商业健康险产品的开发
商业健康险有其补足特征，保险公司应该充分利用该产品的特征，丰富商业健康险产品的开发，推出与基本医疗险互补的产品。针对基本医疗险的缺口，加入基本医疗险未覆盖的项目，提高商业健康险的保障力度，形成有效补充[9]。保险公司还要抓住高端市场，开发优质的医疗保障服务，力争推出与基本医疗险互补的差异化产品，满足居民多样化、高层次的健康保障需求[8]。
3.3 重视推进西部商业健康险的发展
商业健康险与基本医疗险发展的区域差异也是导致二者耦合协调度区域差异的重要原因。东部地区二者发展水平较高，多数省份的失调程度较低，有些已经处于勉强协调，但西部省份的综合发展水平普遍较低，二者还处于失调状态。政府应该继续鼓励保险公司尤其是实力较强的保险公司发展商业健康险，并重点在西部省份投资发展商业健康险产业，因地制宜的对商业健康险做出调整，使其适应当地经济发展水平[12]。并且，政府还要对处于中度失调的省份提供政策支持，加大对商业健康险的宣传，扶持一些地区的商业健康险发展，改善其商业健康险发展滞后的现象，同时还需兼顾提高基本医疗险的待遇水平，推动二者的协调发展。
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